Гангрена легкого этиология патогенез клиника диагностика лечение. Некроз легких - причины, симптомы и прогноз

Единственной причиной гангрены легких, т. е. омертвения и гнилостного разложения легочной ткани служит проникновение в них гнилостных бактерий . Весьма часто приходится вдыхать воздух, содержащий такие бактерии, но нормальный организм обладает способностью уничтожать и делать их безвредными. Однако при известных условиях они фиксируются, разрушают легочную ткань, которая именно вследствие присутствия специфических гнилостных бактерий подвергается своеобразному гнилостному разложению.

Чаще всего поводом к развитию легочной гангрены служит проникновение органических инородных тел, именно частиц пищи в легкие . При этом гнилостные бактерии либо попадают в легкие вместе с инородным телом, либо лишь впоследствии проникают в это последнее и сначала вызывают гнилостное разложение этого тела, а затем и соседней легочной ткани.

Проникновение инородных тел в легкие происходит различным образом. Часто инородные тела проникают при неловком глотании, вследствие случайной аспирации и т. п. Таким путем легочная гангрена может развиться у людей до того совершенно здоровых, но чаще всего она развивается таким образом у очень истощенных людей, у больных, находящихся в бессознательном и сопорозном состоянии, которые плохо глотают и не способны к отхаркиванию, у больных, страдающих параличом дыхания и пр. Также частицы пищи могут проникнуть в легкие при отрыжке и рвоте. Этим объясняется развитие легочной гангрены у больных, страдающих раком желудка, и еще чаще раком пищевода.

Кроме того, гнилостные органические вещества могут попадать в легкие при существовании язвенных и гнилостных процессов в полости рта, зева и гортани. Поэтому легочная гангрена сравнительно легко развивается при раке языка, глотки и гортани, при других язвенных процессах, при повреждениях или операционных ранах в полости рта и зева, получающих септический характер.

Симптомы и течение болезни

Мокрота во многих отношениях имеет большое сходство с мокротой при гнилостном бронхите, да и в самом деле значительная часть ее происходит не прямо из гангренозного гнезда, а представляет секрет из пораженных бронхов. Подобная мокрота прямо может быть распознана по издаваемому ей крайне противному, гнилому запаху. Уже дыхание и кашель больных отличаются зловонием,
заражающим все окружающее.

Количество мокроты обыкновенно велико и может достигнуть в сутки 200-300 куб. см. Собранная в стакан, мокрота образует, также как и при гнилостном бронхите, три слоя: верхний - слизисто-гнойный, отчасти состоящий из скомканной мокроты и покрытый сильной пеной; средний - серозный слой, в котором плавают отдельные более густые массы из верхнего слоя, и нижний - почти чисто гнойный слой, но грязно и желто-зеленоватого цвета, в котором содержатся многочисленные, большей или меньшей величины пробки и клочья.
В некоторых случаях при легочной гангрене дело может дойти до изъязвления сосудов и сильного кровохарканья.

Незначительная примесь к мокроте крови вовсе не редкость.
Все остальные симптомы со стороны легких не характерны для гангрены. Большинство больных жалуется на кашель, колики в боку и на более или менее сильную одышку. Физическим исследованием обыкновенно удается определить местоположение гангренозного гнезда, так как физические симптомы всецело зависят от локализации и обширности гангрены.

Иногда физические симптомы зависят от одновременно существующего плеврита: притупление выражено сильнее, дыхательный шум и голосовое дрожание ослаблено, соседние органы при более обильном экссудате смещены, однако верный диагноз сопутствующего плеврита зачастую может быть поставлен лишь после пробного прокола.

Весьма часто наблюдается лихорадка. Однако последняя имеет совершенно неправильный характер и весьма непостоянную интенсивность.
Что касается общего течения болезни, то в этом отношении наблюдаются чрезвычайно большие различия. В тех случаях, в которых легочная гангрена развивается вторично вслед за другими заболеваниями и клиническая картина болезни зависят от основной болезни.

Хуже всего протекает легочная гангрена у лиц, уже раньше ослабленных и истощенных. В подобных случаях неблагоприятный исход может наступить в относительно короткое время. Смерть наступает либо вследствие общего упадка сил, либо вследствие осложнений: легочного кровотечения, гнилостного плеврита, абсцесса мозга и т. д.

Прогноз при некрозе легких

Гангреной легкого называется гнойно-гнилостный процесс в органе дыхания, результатом которого становится разрушение и омертвении тканей легкого. У указанного гниения и омертвения тканей имеется тенденция к постоянному прогрессированию, и четко очерченных границ у такого патологического процесса нет.

Гангрену принято считать наиболее сложным деструктивно-инфекционным процессом в легких, при котором наблюдается крайне тяжелое состояние пациента. При гангрене молниеносного типа летальный исход может последовать уже в 1 сутки развития заболевания.

Согласно медицинской статистике, каждый 10 пациент с деструктивными процессами в органах страдает от такого поражения.

Прямой причиной возникновения гангрены выступает инфекционное поражение. По большей части инфекционное поражение представлено не 1 возбудителем, а совокупностью нескольких различных типов микроорганизмов, в том числе и анаэробных, которые способны существовать без кислорода.

Наиболее часто, легочную гангрену провоцируют следующие типы возбудителей:

• бактероиды;
• стафилококк золотистый;
• фузобактерии;
• синегнойная палочка;
• пневмококк;
• энтеробактерии;
• палочка гемофильная;
• клебсиелла.

За счет совместного воздействия микроорганизмов происходят следующие негативные процессы и явления:

1. Вирулентность патогенной микрофлоры взаимно усиливается, то есть у них появляется большая способность к заражению организма.
2. Патогенная микрофлора приобретает большую устойчивость к разнообразным фармакологическим препаратам антибактериального класса.

В легочную паренхиму, патогенная микрофлора может пробраться различными способами:

• травматический путь;
• аспирационный способ;
• гематогенный путь;
• лимфогенный способ;
• контактный метод;
• бронхогенный путь.

Бронхогенным путем патогены проникают в организм из зараженной ротовой полости и носоглотки через бронхиальное дерево и в легочные ткани.

Данному способствуют следующие патологические состояния:

• синусит;
• пародонтоз;
• кариес;
• фарингит;
• гингивит.

Аспирационный путь – это проникновение жидкости, которая в себе содержит инфекционные агенты. Это может быть секрет верхних путей дыхания либо – содержимое желудка.

Второе наиболее часто происходит под влиянием:

• нарушений верхнего пищеводного сфинктера;
• алкогольного отравления;
• черепно-мозговых травм;
• рвоте;
• выраженных отрыжках;
• наркозе;
• дисфагии – нарушении процесса проглатывания.

Тем не менее, воспаление начинается не только при попадании, для этого должно иметься нарушение дренажной функции бронхов. Нередко подобное инфицирование происходит по причине закупорки бронха опухолевым процессом либо инородным телом и при тромбоэмболии.

Контактный путь обусловлен проникновением микроорганизмов в ткани из соседствующих органов, которые уже подверглись заражению.

Наиболее часто подобное происходит при таких патологических состояниях:

• бронхоэктазии;

Лимфогенным путем инфекционные возбудители проникают в ткани с током лимфы из уже имеющихся очагов воспаления. Гематогенный путь подразумевает проникновение возбудителя в легочные ткани посредством кровотока.

Наиболее часто, лимфогенный и гематогенный пути становятся причинами возникновения поражения при таких патологических состояниях:

• ангина;
• остеомиелит;
• сепсис;
• острый аппендицит;
• острый паротит.

Травматический путь подразумевает проникновение в организм и легочные ткани инфекции при ранениях.

Факторы, которые способствуют развитию

Имеется ряд заболеваний и патологических состояний, которые не являются прямыми провокаторами гангрены, но при этом могут способствовать ее возникновению.

К подобным негативным состояниям относятся следующие:

1. Истощение и дистрофия, которые могут возникать по причине сложного течения множества заболеваний.
2. Применение кортикостероидов, к примеру – при астме бронхиального характера;
3. Продолжительный постельный режим при тяжелых заболеваниях.
4. Наркомания и алкоголизм.
5. Преклонный возраст пациента на фоне множества заболеваний дыхательной системы в анамнезе.
6. ВИЧ-инфекция.
7. Постоперационный период после тяжелых хирургических манипуляций любого характера.

При указанных состояниях, гангренозные поражения возникают наиболее часто.

Как прогрессирует патологическое состояние

Когда бактерии проникают в легочные ткани и становятся причиной их разрушения (на фото), выделяются определенные токсины, которые поступают в кровоток, а далее в ткани здоровых органов. Кроме указанного, в кровь постоянно поступают продукты значительного гнилостного распада тканей.

Факт! Перечисленные соединения являются биологическим ядом, который становится причиной возникновения свободных радикалов и противовоспалительных цитокинов.

По причине работы цитокинов и свободных радикалов происходит расплавление дыхательных органов, что вызывает прогрессирование гангренозного процесса и его распространение на ткани, которые здоровы. Также, усугубляется отравление организма.

Процесс приобретает вид замкнутого круга, с которым справиться организм собственными силами, без применения фармакологических препаратов, неспособен.

Симптоматические проявления гангрены

Выраженность симптоматических проявлений имеет зависимость от обширности гангренозного процесса – гангрена легких может распространиться лишь на 1 долю легкого, либо же на несколько или даже на 2 легких. Проявления имеют зависимость и от формы.

Форм бывает несколько, они рассмотрены в таблице:

Достаточно часто, гангрена одного легкого диагностируется вместе с абсцессом второго органа.

В зависимости от степени деструкции тканей, могут наблюдаться:

• гнойное расплавление омертвевших областей;
• омертвение части тканей;
• омертвение малых зон;
• выключение участка по причине ателектаза.

Все симптоматические проявления подразделяются на несколько групп:

• свойственные воспалению и интоксикации;
• присущие дыхательной недостаточности;
• характерные для бактериально-токсического шока;
• симптоматика, свойственная поражению легочных тканей.

Симптомы гангрены легкого:

• температура тела достигает 39-40 градусов;
• часто возникает озноб;
• боли головы;
• расстройство сна;
• слабость общего характера;
• отсутствие аппетита;
• стремительная потеря массы тела;
• интенсивное потоотделение;
• галлюцинации зрительные и слуховые;
• расстройства сознания.

Признаками поражения легких выступает такая симптоматика:

• интенсивные приступы мучительного кашля;
• мокрота с резким запахом темно-серого цвета;
• болезненность при вдохе.

Признаками, которые свойственны дыхательной недостаточности, выступают такие:

• синюшность кончиков пальцев;
• синюшность носогубного треугольника;
• одышка, которая нарастает;
• бледность покровов кожи.

Бактериально-токсический шок характеризуется следующими симптоматическими проявлениями:

• снижение объема мочи;
• учащение пульса;
• прогрессирующее понижение показателей артериального давления.

Важно! Легкое течение у гангренозного поражения легких исключено, оно всегда либо сложное, либо крайне тяжелое.

Видео в этой статье ознакомит читателей с основными причинами проявления гангрены легкого.

Осложнения, которые свойственны для гангрены легкого

Гангрена несет опасность не только сама по себе, но также она способна провоцировать ряд осложнений, которые имеют высокие показатели летальности.

К подобным осложнениям относятся следующие:

• интенсивное легочное кровотечение;
• флегмона грудной стенки;
• эмпиема легочной плевры;
• сепсис;
• респираторный дистресс синдром;
• ДВС-синдром;
• перикардит;
• полиорганная недостаточность.

Внимание! Смертность пациентов при возникновении указанных осложнений на фоне гангрены, согласно статистике, колеблется в рамках 45-80%. Огромную роль имеет скорость оказания помощи, только врач сможет определить необходимую последовательность действий после рассмотрения ситуации. Действовать нужно крайне быстро, цена промедлений очень высока.

Диагностирование гангрены легочных тканей

Инструкция, регламентирующая диагностирование гангрены легкого заключается в выполнении осмотра специалистом пациента, его опроса.

При отсутствии выраженных симптоматических проявлений, человек получает направление на прохождение таких диагностических процедур, как:

• рентгенография;
• компьютерная томография;
• общий тест крови;

На основании совокупности методов обследования определяется истинный диагноз и подбирается лучшая тактика лечения исходя из индивидуальной клинической картины и личных физиологических особенностей пациента.

Лечение гангренозного поражения легких

Терапия гангрены легкого представляет из себя крайне сложную задачу, которая решается сообща торакальными хирургами, пульмонологами.

Общие лечебные мероприятия обязательно включают в себя следующие:

• консервативное лечение, то есть – медикаментозную терапию;
• хирургическое лечение;
• санирующие процедуры.

Консервативное лечение заключается в следующих применяемых мерах:

1. Использование фармакологических средств противомикробного спектра воздействия, которое занимает ключевую позицию в медикаментозном лечении.
2. Дезинтоксикацияонные мероприятия, которые предоставляют возможность провести очищение организма пациента от продуктов распада и веществ, выделяемых в ходе жизнедеятельности патогенной микрофлорой.
3. Коррекцией сбоев гомеостаза, то есть – устойчивой среды внутри организма.
4. Терапия, направленная на общее укрепление сил организма пациента.

Для противомикробного воздействия используется совмещение пары антибактериальных препаратов, которые характеризуются расширенным спектром влияния в наибольших возможных дозировках. Антибактериальные препараты применяются различными методами – как парентально, то есть посредством внутримышечных и внутривенных инъекций, так и местно – в бронхиальное древо и полость легочной плевры.

Детоксикация производится за счет применения таких фармакологических и прочих лекарственных средств:

• солевых растворов;
• низкомолекулярных растворов;
• белковых препаратов;
• цельной крови и ее компонентов.

Для того чтобы скорректировать сбои гомеостаза применяются такие медикаменты:

• антикоагулянты;
• витамины;
• иммуномодуляторы;
• сердечнососудистые препараты;
• аналептики дыхательные;
• десенсибилизирующие медикаменты.

Кроме указанного, также используются и внемедикаментозные методики, такие как:

• оксигенотерапия;
• ингаляции с бронхолитиками и ферментами, разжижающими мокроту;
• плазмафарез.

Общеукрепляющая терапия несет не меньшее значение, чем прочие лечебные мероприятия. Пациент обязан выполнять следующее:

• соблюдать постельный режим;
• сбалансировано питаться;
• выполнять все врачебные рекомендации.

Если диагноз был поставлен в самом начале развития патологического процесса, когда выраженного омертвения тканей еще не наблюдается и интенсивная терапия была проведена своевременно, таким образом, становится возможным приостановить деструктуризацию легких и оставить ее на этапе гангренозного абсцесса. Даже при своевременном хирургическом вмешательстве, которое подкреплено консервативной терапией, гангрена легкого характеризуется высокой летальностью – порядка 20-40% пациентов гибнут от возникших осложнений.

Абсцесс и гангрена легкого – два взаимосвязанных процесса (второе следует за первым ). Абсцесс легкого – сильное нагноение, происходящее в области органа воздушного дыхания, где образуется целая сумка, наполненная гнойными отложениями.

Гангрена легкого – мощное и стремительное отмирание тканей легкого, их разложение вследствие легочного абсцесса. Для гангрены характерно отсутствие ясно видимой грани между здоровыми и умирающими тканями органа.

Причины

Главной причиной гангрены лёгких служит попадание вредоносных микробов в респираторные органы и бронхи.

Попасть туда они могут различными способами:

• у пациента больные зубы, десна, носоглотка. Микробы, возникающие при этом, опускаются по респираторным ходам в легкие.
• При наличии алкогольного/наркотического опьянения, черепной, мозговой травмы, желудочном отравлении происходит рвота, в этот момент вдыхаются агрессивные микробы, попадают в легкие. Эти патологии характеризуются гнойным процессом и омертвением легочных тканей.
• Инфекционный процесс может начаться, если у пострадавшего есть проникающее ранение в области груди.
• На фоне курения, приема наркотических средств, наличия ВИЧ наблюдается общая ослабленность иммунной системы человека.

• преклонный возраст;
• заболевание сахарным диабетом;
• другие истощающие болезни;
• использование общей анестезии на хирургической операции;
• патологии в области неврологии;
• использование глюкокортикостероидных гормонов.

• пневмококк;
• золотистый стафилококк;
• синегнойную палочку;
• гемофильную палочку;
• энтеробактерии;
• бактероиды.

Признаки

• Общее удручающее положение больного: ощущение холода, дрожь, резкие смены температуры, токсикоз, слабая потребность в пище, анемия, внезапная потеря веса, появляется одышка, неровное сердцебиение, возможно кровохаркание.

• Появляются болезненные ощущения в области гангрены, усиливающиеся при кашле, что объясняется повреждением плевры, содержащей большое количество нервных окончаний.
• При пальпации того места ощущается боль, пациент начинает кашлять. Если постучать по проблемной области, слышен глухой звук.
• При прослушивании слышится слабое дыхание, возможно с хрипами.
• Возникает длительный, сильный кашель с отходящей мокротой, как только происходит прорыв в бронх. Чувствуется смердящий запах, выходят небольшие кусочки легких и бронхов.
• За один раз мокрота выходит внушительного объема, за целый день может выйти от шестисот миллилитров до одного литра.
• Температура повышается до 39/40 градусов Цельсия, ощущается озноб, усиливается выделение пота.
• Появляются сильные болевые ощущения при глубоком вдохе.
• Учащенное дыхание (больше двадцати вдохов-выдохов за минуту).
• Перебои пульса: сердце бьется то очень быстро, то очень медленно.
• Наблюдается посинение конца носа, мочек на ушах, стоп и ладоней.
• Воспалительный процесс длится около десяти-двенадцати дней.

Гангрена легких – тяжелое заболевание, нередко возникают осложнения, возможен летальный исход.

Стадии заболевания

1. Во время первичной стадии возникает слабый абсцесс респираторного органа. В этот период вследствие воспалительного процесса ткань легкого становится плотнее, начинает образовываться мокрота.
2. Чуть позже возникает гной посередине пораженной области, образуется сумка, наполненная гнойными отложениями, не затрагивающая ткань по соседству. Стенка воспаленной зоны содержит компоненты абсцесса на клеточном уровне, волокнистый, зернистый эпителий, обладающий высокой способностью к образованию новых кровяных сосудов.
3. При остром абсцессе воспаление происходит уже в самом эпителии респираторного органа. В очаге воспаления накапливается кашицеобразный гной. Возможен переход острой стадии в хроническую.
4. На хронической стадии стенка воспаления – шовный эпителий, хотя изнутри ткань ровная. Через два месяца не исключена вероятность фрагментарного появления ткани с внутренней стороны стенки очага поражения.

Диагностика

Чтобы создать верную структуру лечения, необходимо сперва провести определенный лабораторный и инструментальный анализ организма.

Прежде всего врач назначает пациенту обследование в лаборатории, где ему сделают:

1. Общий анализ крови: рассмотрят сдвиг палочек и ядер, уровень гемоглобина, повышена ли скорость оседания эритроцитов, есть ли лейкоцитоз, токсичны ли зерна нейтрофилов, повышено ли их количество.

2. Биохимический анализ крови: отметят, присутствует ли заметное увеличение числа фибрина, альфаглобулинов, гаммаглобулинов, сиаловых кислот, гаптоглобина, не ниже ли нормы число альбуминов.

3. Общий анализ мочи: смотрят, есть ли лейкоциты.

4. Проанализируют выходящую мокроту: выделения по цвету грязные и серые, трехслойные (сверху водянистые, слегка белые, немного пенятся; посередине мышиного цвета; снизу уже идут гной и кусочки тканей легкого). Возможно появление эластических волокон.

Рентгенография

• До – наблюдается большое проникновение без ясно видимых граней. Тем не менее эта область выглядит выпуклой (на первой стадии ). Преимущественно содержится в 1 или 2 долях, реже задействован орган дыхания полностью.
• После – на снимке отмечаются изрядное затемнение, многократные маленькие точки посветлее, обладающие искаженной фигурой, определяется по ним степень наличия жидкости.

Когда абсцесс прорывается, температура тела снижается, начинается обильное выделение смардной мокроты. Такой неприятный запах, поскольку идет гнойный процесс.

Если осуществлять качественный дренаж, жидкость будет видна только на дне сумки или полностью исчезнет.

Компьютерная томография

С помощью данной процедуры можно легко найти конкретное место образования сумки. Помимо прочего, возможно заметить определенный уровень водянистости, мертвые участки эпителия, понять, насколько задействована пленка, окутывающая органы дыхания и стенку груди.

Именно на компьютерной томографии получится обнаружить наиболее точное количество секвестров.

Видео

Видео — Что такое абсцесс легкого?

Изучение функций внешнего дыхания

Многие специалисты полагают, что данное исследование стоит проводить облигаторно лишь в случаях приготовления пациента к хирургическому вмешательству и для осуществления медицинской и социальной экспертизы по выздоровлении.

Бронхоскопия

Такая процедура проводится не только когда осматривают больного, но и когда лечат его. Удаление гнойных отложений здорово помогает пациенту, они же служат источником распознавания микрофлоры. На основе полученных данных определяется степень устойчивости и реагирования на необходимые антибиотики.

Осложнения

• Самое часто встречаемое осложнение – проникновение процесса образования гноя за плевральную оболочку. При этом там образуется значительное скопление гноя. Такое течение болезни утяжеляет ее в случаях от девяти до тридцати восьми процентов.
• Кровохаркание, кровотечение в легких. Эти две патологии могут спровоцировать третью и четвертую – острую анемию и гиповолемический шок (резкое снижение объема крови, циркулирующей по организму).
• Несмотря на то, что бактерии присутствуют при любых инфекционных заболеваниях, при гангрене легких наличие определенных бактерий может спровоцировать воспаление головного мозга, появление менингита.

Особенно в случае мощного, резкого попадания в кровь микробов и токсинов за один раз это способно породить бактериемический шок (практически всегда заканчивается смертью больного ).

Лечение

При гангрене легкого лечением занимаются пульмонологи и торакальные хирурги (хотя и не весь период терапии).

План лечения всегда идет по такому сценарию:

1. Мощная терапия медикаментами.
2. Выполнение оздоровительных мероприятий.
3. Хирургическое вмешательство, если случай тяжелый.

Главная цель врачей – сражение с отравляющими организм токсинами, а также возобновление водно-электролитного баланса . С этой целью в вены впрыскивается кровяная плазма, растворы, замещающие плазму и белковые, смеси водно-электролитные. Не менее популярны витамины, средства, помогающие наладить процесс саморегулирования иммунной системы, препараты, поддерживающие работу сердечной мышцы и сосудов.

Если описанное консервативное лечение осуществлять быстро и строго направленно, оно поможет придержать и локализировать разрушение респираторного органа.

Если такая терапия не помогает, необходимо вмешательство другого уровня – хирургическое, включающее пневмонэктомию/лобэктомию/ пневмотомию/ билобэктомию.

Медикаменты

Ниже будут перечислены базисные лекарства, применяемые при гангрене легких. Как при любом заболевании, перед применением каких-либо из них необходимо проконсультироваться у квалифицированного специалиста, поскольку некоторые лекарства могут не подходить индивидуально, у некоторых нежелательные побочные эффекты и т.д.

1. Тиенам.

Правила дозировки: степень заболевания определяет порцию на сутки и способ применения. Порция делится на несколько одинаковых частей, которые полагается принять за одни сутки. Доза зависит от ряда факторов: от работоспособности почек, от массы тела, от того, насколько чувствительны микроорганизмы.

Введение препарата внутривенно лучше на первичных стадиях заражения крови бактериями, воспаления внутренней оболочки сердца и иных непростых, смертельно опасных инфекциях, включая инфицирование низовых участков респираторных ходов.

Взрослым людям необходимо вкалывать один-два грамма за три-четыре раза за сутки. Предельная порция на сутки не должна превышать четырех граммов (пятьдесят миллиграммов на килограмм ).

Лекарственное средство вводится на протяжении двадцати-тридцати минут (размер дозы составляет менее пятисот миллиграммов ) или сорока-шестидесяти минут (размер дозы превышает пятьсот миллиграммов ). Если пациент чувствует во время процедуры тошноту, вливать лекарство надо медленнее.

2. Цефепим.

Правила дозировки: препарат вводится внутривенно на протяжении, как минимум, тридцати минут.

Если у больного пневмония из-за вредоносных бактерий гангрены, впрыскивается один-два грамма раз в двенадцать часов на протяжении десяти дней. Если у больного так называемая нейтропеническая лихорадка, он должен получать два грамма раз в восемь часов на протяжении недели или пока не устранится патология.

3. Флуконазол (противогрибковое средство).

Правила дозировки: лекарство вводят внутривенно с помощью капельницы (скорость не должна превышать двести миллиграммов в час). Размер порции лекарства на сутки определяется характером и тяжестью полученной грибковой инфекции.

Если будет принято решение принимать препарат не внутривенно, а внутрь, дозу менять не надо.

Стоит отметить, данное средство можно совмещать с другими растворами .

При воспалении и нагноении, как правило, капают примерно четыреста миллиграммов в сутки.

4. Иммуноглобулин человека нормальный.

Правила дозировки: препарат вводится внутривенно. Для взрослого человека используют неразбавленное средство в размере от двадцати пяти до пятидесяти миллилитров через капельницу, скорость введения не должна превышать сорок капель в минуту.

Курс лечения содержит от трех до десяти процедур каждые одни-трое суток.

5. Амброксол.

Правила дозировки: данный препарат применяется в форме ингаляций (один миллилитр равен двадцати каплям). Взрослые и дети старше двенадцати лет получают по четыре миллилитра (тридцать миллиграммов) трижды за день на протяжении первых двух или трех дней. После размер порции лекарства уменьшают до четырех миллилитров дважды за день.

Важно помнить: при ингаляционной форме приема лекарства необходимо использовать специальный прибор, предварительно ознакомившись с инструкцией.

В период приема лекарственного средства требуется пить много воды .

6. Ацетилцистеин натрия.

Правила дозировки: средство применяется внутривенно или внутримышечно.

Внутривенно вводят исключительно в больнице под присмотром врачей, если нет возможности принять лекарство внутрь. Первая порция составляет пропорцию 1:1 препарата и раствора натрия (0,9%)/раствора глюкозы (5%) . Вводить препарат надо, не торопясь (около пяти минут).

При внутримышечном применении лекарство должно попасть глубоко в мышцу.

Для взрослых доза составляет триста миллиграммов (три миллилитра) один-два раза за сутки. В целом должно получиться триста-шестьсот миллиграммов препарата в сутки.

Необходимо пить много воды .

Профилактика

Меры профилактики включают в себя повышение медицинской образованности среди народа, искоренение пагубных привычек, повышение качества жизни людей, предоставление своевременной медпомощи при обнаружении воспалительных и гнойных, инфекционных болезней.

Абсцесс лёгкого - полость в лёгком, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон.

Гангрена лёгкого - значительно более тяжёлое патологическое состояние с массивным омертвением и гнилостным распадом, быстрым гнойным расплавлением и отторжением ткани лёгкого без тенденции к чёткому отграничению от её жизнеспособной части.

Выделяют также гангренозный абсцесс - менее обширный и более склонный к отграничению, чем при распространённой гангрене, процесс омертвения лёгочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами лёгочной ткани и тенденцией к постепенному очищению. Все эти три состояния объединяют термином "деструктивные пневмониты".

Абсцессы лёгкого у мужчин в возрасте 20-50 лет наблюдают в 3-5 раз чаще, чем в общей популяции. За последние 40 лет частота абсцессов лёгких снизилась в 10 раз, тогда как смертность среди заболевших уменьшилась только на 5-10% и составляет 4-7%. Если аспирационная жидкость содержит грамотрицательную микрофлору, смертность больных может достигать 20% и выше, особенно если реакция жидкости кислая. Наиболее часто летальные исходы при абсцессе лёгкого вызывают следующие микроорганизмы: Pseudomonas а eruginosa , Staphyl o coccus aureus и Klebsiella pneumoniae .

КЛАССИФИКАЦИЯ

Деструктивные пневмониты разделяют по клинико-морфологической форме и по патогенезу.

По клинико-морфологической сущности выделяют:

◊ гнойные абсцессы;

◊ гангренозные абсцессы;

◊ гангрену лёгкого.

Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой.

По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на четыре группы:

◊ бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные);

◊ гематогенные;

◊ травматические;

◊ прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей.

Отдельно необходимо рассмотреть вопросы классификации абсцессов лёгкого. Их разделяют на:

Хронический (продолжительность более 2-3 мес).

Большинство абсцессов - первичные, т.е. образуются при некрозе лёгочной ткани во время поражения паренхимы лёгких (обычно пневмонии). Если абсцесс возникает вследствие септической эмболии или прорыва внелёгочного абсцесса в лёгкое (при эмпиеме), то его называют вторичным. Кроме того, принято выделять единичные и множественные, односторонние и двусторонние абсцессы лёгких. В зависимости от расположения в пределах доли или всего лёгкого принято разделять периферические (кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы). Следует заметить, что к гигантским абсцессам такое деление неприменимо.

ЭТИОЛОГИЯ

Причиной развития инфекционной деструкции лёгких могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации.

Среди анаэробной микрофлоры характерны разновидности Peptostreptococcus (анаэробные грамотрицательные кокки), Fusobacterium nucleatum , Fusobacterium necrophorum , виды Porphyromonas и Prevotella melaninogenica (формально относящиеся к роду Bacteriodes ).

Среди аэробов наиболее часто абсцесс лёгкого вызывают Staphyloco c cus aureus , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Pseudomonas а eruginosa , Staphylococcus pyogenes , Pseudomonas pseudomallei , Haemophilus influenzae (особенно тип b), Legionella pneumophila , Nocardia asteroides , виды Actinomyces и редко пневмококки.

Деструкцию и образование абсцесса могут вызывать простейшие Paragonimus westermani и Entamoeba histolytica , а также микобактерии.

ФАКТОРЫ РИСКА

Для развития деструктивных пневмонитов необходимы факторы, снижающие защитные силы организма человека и создающие условия для попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути или аспирации. К таким факторам относят алкоголизм, передозировку наркотиков, хирургические вмешательства с применением общей анестезии, длительную рвоту, неврологические расстройства (расстройства мозгового кровообращения, миастению, амиотрофический боковой склероз и др.), эпилепсию, новообразования в лёгких, инородные тела в дыхательных путях, желудочно-пищеводный рефлюкс, операции на пищеводе и желудке, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущий механизм развития абсцесса лёгкого - аспирационный. Кроме того, возможно бронхогенное происхождение, не связанное с аспирацией, а также развитие абсцесса как осложнения пневмонии любой этиологии, обычно стафилококковой и стрептококковой. При возникновении сообщения полости абсцесса с бронхом расплавленная гнойно-некротическая масса выходит через дыхательные пути (дренажные бронхи) - происходит опорожнение абсцесса. Бронхогенный абсцесс лёгкого развивается при разрушении стенки бронхоэктаза. Воспаление при этом переходит с бронхоэтаза на прилегающую лёгочную ткань с формированием абсцесса. Инфекция также может распространяться контактным путём при эмпиеме плевры и поддиафрагмальном абсцессе.

Для гангрены лёгкого характерны слабая выраженность процессов отграничения некротизированной лёгочной ткани от здоровой и большое поступление в сосудистое русло токсических продуктов. Также патогенетическую роль в образовании инфекционной деструкции могут играть инфаркт лёгкого, септикопиемия (септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита), лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта, распаде раковой опухоли в лёгком. У лиц старше 45 лет развитие абсцесса почти в каждом третьем случае связано с наличием опухоли.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

На начальном этапе развития абсцесса лёгкого морфологические изменения характеризуются уплотнением лёгочной ткани за счёт воспалительной инфильтрации. Позднее в центре инфильтрата появляется гнойное расплавление с формированием полости, отграниченной от окружающей ткани. Стенка абсцесса содержит клеточные элементы воспаления, фиброзную и грануляционную ткань с хорошей васкуляризацией. Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование капсулы абсцесса). В полости абсцесса находится жидкий или пастообразный гной. Стенка хронического абсцесса состоит из рубцовой ткани, её внутренняя поверхность гладкая. Спустя 2 мес и более возможна частичная эпителизация внутренней стенки с образованием так называемой кистоподобной полости, которая редко спадается.

Для гангрены характерно массивное омертвение, без чётких границ переходящее в окружающую отёчную и уплотнённую лёгочную ткань. На фоне массивного некроза образуются множественные полости неправильной формы, которые постепенно увеличиваются, сливаются; в это же время образуются секвестры лёгочной ткани. Если на этом этапе пациент не погибает, то некроз может отграничиваться от остальной ткани лёгкого и процесс приобретает черты гнойного абсцесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ

Процесс формирования абсцесса длится 10-12 дней, в течение которых клиническая картина заболевания чаще обусловлена пневмонией. В начальном периоде заболевания больные отмечают общее недомогание, слабость, озноб, кашель со скудной мокротой, иногда - кровохарканье и боль в грудной клетке. Температура тела обычно высокая. Даже при небольших абсцессах наблюдают одышку, обусловленную интоксикацией. При гангрене лёгких эти признаки более выражены. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - признак прорыва абсцесса в бронх, после которого улучшается состояние больного, снижается температура тела. При гангрене лёгкого мокрота носит гнилостный характер. Суточное количество мокроты в среднем при абсцессе составляет 200-500 мл, но может увеличиваться до 1 л и более при гангрене. При сборе анамнеза важно выявление факторов риска.

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Объективными методами определяют следующие изменения.

При внешнем осмотре до прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяют отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму барабанных палочек, формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду - началу опорожнения полостей деструкции - сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного.

Пальпация позволяет обнаружить болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным.

Перкуторно в начальную фазу на стороне поражения звук может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физическая картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.

При аускультации в первый период течения абсцесса выявляют жёсткое дыхание, иногда - бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко - амфорическое дыхание.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для диагностики применяют следующие инструментальные методы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях - обязательный компонент диагностики абсцесса лёгкого, который чаще локализуется в заднем сегменте верхней доли (II) и верхнем сегменте нижней доли (VI), а так же в сегментах VIII, IX и X. В первую фазу заболевания при рентгенологическом обследовании находят интенсивное инфильтративное затенение различной протяжённости (от нескольких сегментов до доли и более). Междолевые границы затенения часто имеют выпуклую форму. Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Иногда этих полостей несколько (см. рис. 24-1, 24-2). При хорошем дренировании уровень наблюдают только на дне полости, а затем он вовсе исчезает. Наличие выпота в плевральной полости свидетельствует о вовлечении в процесс плевры. При хроническом абсцессе полость имеет плотные стенки, окружена зоной инфильтрации; в полости можно увидеть секвестры.

При гангрене лёгкого после прорыва некротических масс в бронх определяют множественные просветления неправильной формы (иногда с уровнями жидкости) на фоне массивного затемненения.

КТ позволяет точно определить локализацию полости, наличие в ней даже небольшого количества жидкости, секвестры, оценить вовлечение плевры. На рис. 24-3 можно видеть пристеночно расположенную полость больших размеров в левом лёгком. При гангрене лёгкого КТ даёт более достоверную информацию о секвестрах.

Исследование ФВД считают обязательным компонентом обследования только при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам, а также при необходимости проведения медико-социальной экспертизы после выздоровления. У больных с абсцессом лёгкого выявляют смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции. Существенно меняют состояние дыхательного аппарата сопутствующие заболевания, особенно хронический обструктивный бронхит и эмфизема. Исследование ФВД при гангрене может быть затруднено тяжестью состояния больного. Кровохарканье - противопоказание к исследованию ФВД.

Бронхоскопия носит диагностический и лечебный характер. Аспирация гноя облегчает состояние больного, позволяет получить материал для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

При общем анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В тяжёлых случаях при биохимическом анализе крови обнаруживают железодефицитную анемию, гипоальбуминемию, умеренную альбуминурию.

В моче могут появляться лейкоциты.

При микроскопии мокроты обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий. Мокрота при стоянии расслаивается: верхний слой - пенистая серозная жидкость, средний слой - жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объёму самый значительный), нижний слой - гнойный.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее характерное осложнение деструктивных пневмонитов - распространение гнойно-деструктивного процесса в плевральную полость с формированием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса. Пиопневмотракс осложняет течение болезни в 9,1-38,5% случаев. Следующим по частоте осложнением считают кровохарканье, и даже лёгочное кровотечение, которое, в свою очередь, может привести к острой анемии и гиповолемическому шоку.

Бактериемия довольно часто сопровождает инфекционные деструктивные процессы в лёгких и сама по себе не может считаться осложнением. Тем не менее патологический процесс при деструктивных пневмонитах может диссеминировать, приводя к абсцессу головного мозга, менингиту. Массивное одномоментное поступление в кровь микроорганизмов и их токсинов может вызвать бактериемический шок, который, несмотря на лечение, часто заканчивается летально.

К осложнениям тяжёлых форм деструктивных пневмонитов относят тяжёлый респираторный дистресс-синдром взрослых (см. главу 28 "Острая дыхательная недостаточность").

При дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого с туберкулёзными кавернами (см. рис. 24-4) учитывают наличие контакта с бацилловыделителями. Туберкулёзные полости чаще располагаются в сегментах I, II и VI, в них редко наблюдают горизонтальный уровень жидкости. Типичным для туберкулёза считают появление в лёгких очагов-отсевов. Деструктивные формы туберкулёза обычно сопровождаются выделением бактерий, обнаруживаемым при микроскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, бактериологическом исследовании, а в высокоспециализированных учреждениях - при ПЦР. В сомнительных случаях следует провести бронхоскопию и бактериологическое исследование содержимого бронхов.

Пристеночно расположенный абсцесс дифференцируют с эмпиемой плевры. Проведение КТ позволяет точно определить топографию полостного образования, его принадлежность к паренхиме лёгких или плевральной полости.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика абсцесса с полостной формой периферического рака лёгких. В пользу опухоли свидетельствуют возраст больного (старше 50 лет), отсутствие острого периода заболевания, скудность мокроты, а при её наличии - отсутствие запаха. При лучевом обследовании для опухоли характерно наличие чёткого наружного контура при его бугристых очертаниях. Внутренний контур полости в отличие от абсцесса нечёткий; внутри полости жидкости мало, а чаще она отсутствует. При цитологическом исследовании мокроты или бронхиального содержимого, либо в биопсийном материале обнаруживают опухолевые клетки.

Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого наблюдают довольно редко. Нагноение в кисте протекает обычно без высокой температуры тела и интоксикации, мокроты бывает немного, она носит слизисто-гнойный характер. На рентгенограмме нагноившаяся киста выглядит как округлое тонкостенное или овальное образование с горизонтальным уровнем жидкости без перифокальной инфильтрации.

ЛЕЧЕНИЕ

Больные с абсцессом лёгкого требуют интенсивного лечения в условиях стационара. Пациентам обеспечивают диету с энергетической ценностью до 3000 ккал/сут, повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы B (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка. Ограничивают потребление поваренной соли до 6-8 г/сут, жидкость.

МЕДИКАМЕТНОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Консервативная терапия абсцесса лёгкого основана на применении антибактериальных средств вплоть до клинико-рентгенологического выздоровления (нередко 6-8 нед). Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальные препараты вводят в/в, при улучшении состояния дают внутрь. До настоящего времени высокие дозы в/в вводимого пенициллина эффективны в 95% случаев. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сут в течение 3-4 нед. Из-за роста пенициллинорезистентных штаммов возбудителей рекомендуют назначать клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе лёгких эффективны также хлорамфеникол, карбапенемы, новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), β -лактамные антибиотики с ингибиторами β -лактамаз, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Эпирический выбор антибиотика при абсцессе лёгкого основан на знании наиболее частых возбудителей болезни (анаэробы Bacteroides , Peptostreptococcus и др., нередко в сочетании с энтеробактериями или Staphylococcus aureus ).

Препаратами выбора считают: амоксициллин+клавулановую кислоту, ампициллин+сульбактам, тикарциллин+клавулановую кислоту, цефоперазон+сульбактам.

К альтернативным ЛС относят линкозамиды в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами III-IV поколений, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и монотерапию карбапенемами.

При микробиологической идентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным возбудителем и его чувствительностью (табл. 24-1).

Таблица 24-1. Назначение антибиотика после микробиологической идентификации возбудителя

Наряду с этиотропной проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию (см. главу 22 "Пневмония"), трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии, при необходимости - чрескожную пункцию и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии.

Физические методы лечения деструктивных пневмонитов включают мероприятия, направленные на усиление дренажной функции бронхов (вибрационный массаж, постуральный дренаж).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение показано примерно в 10% случаев при неэффективности антибиотикотерапии, лёгочных кровотечениях, невозможности исключить рак лёгкого, при размере абсцесса более 6 см, при прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, а также при хронических абсцессах. Объём операции выбирают индивидуально. Это могут быть различные варианты резекций лёгкого, лобэктомия, пульмонэктомия и плевропульмонэктомия. В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, основанная на данных бактериологического исследования содержимого гнойной полости. При развитии такого осложнения, как пиопневмоторакс, необходимо дренирование плевральной полости, её регулярные промывания в течение длительного времени с последующим введением антибактериальных препаратов. В тяжёлых хронических случаях, возможно, показана плеврэктомия.

НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Наблюдение после выписки из стационара проводит пульмонолог по месту жительства. Через 3 мес после клинического выздоровления необходимо проведение контрольного рентгенологического исследования.

Прогноз

Прогноз при остром абсцессе лёгкого обычно благоприятный: в большинстве случаев происходят облитерация полости абсцесса и выздоровление. Тем не менее большие размеры полости, её локализация в нижней доле правого лёгкого сопровождаются более высокой летальностью. При деструктивных пневмонитах полное выздоровление констатируют у 25-40% больных (почти исключительно при гнойных абсцессах), клиническое выздоровление - у 35-50% (преимущественно при гангренозных абсцессах), переход в хроническую форму - 15-20% и летальный исход - в 5-10% случаев. При распространённой гангрене лёгких летальность составляет 40% и более.

Гангрена легкого – это процесс, при котором отмирает часть тканей органа под воздействием гнойно-гнилостных процессов. Для этого процесса характерно крайне тяжелое состояние пациента. Дыхание затруднено, высокая температура, потливость, боль в груди, одышка, бледность, резкая потеря веса, дурной запах отхаркивающейся жидкости. Чаще всего болеют мужчины старшего возраста. Нередко болезнь сопровождают тяжелые осложнения, которые могут привести к летальному исходу.

В качестве возбудителей данного заболевания вступает целая группа бактерий. Среди них можно назвать пневмококки, стафилококки, гемофильную и синегнойную палочки, фузобактерии, энтеробактерии, бактероиды.

Занести эти бактерии в организм можно путем физического контакта, а также через кровь, лимфу, при получении механических травм и не только. В легкие и бронхи бактерии попадают через рот и носоглотку. Особенно высок риск, если имеются заболевания полости рта, например, пародонтоз или кариес.

Один из самых опасных механизмов возникновения заболевания – аспирационный. О нем говорят, если гангрена вызвана попаданием в легкие жидкостей из других частей организма. То есть, если в легкие попадает влага из верхних дыхательных путей, носоглотки или желудка. Такая ситуация может возникать при следующих состояниях: алкогольное опьянение, наркоз, желудочно-пищеводный рефлюкс, травмы головы. В результате попадания жидкости нарушается дренажная функция бронхов и возникает некроз тканей легких.

При контактном способе заражения данное заболевание возникает как сопутствующее следующим патологиям: абсцесс легкого, пневмония и не только. В этом случае возможно возникновение, по крайней мере, трех вариантов серьезных патологий легких: гангрена, гангренозный или обычный абсцесс. При этом, современная медицина не всегда способна достаточно точно дифференцировать эти заболевания друг от друга.

Возможно возникновение гангрены и в результате механической травмы легкого при проникающих ранениях грудной клетки, а также в качестве осложнения из-за заражения крови. Нередко заболевание возникает у тех, чьи легкие ослаблены пристрастием к вредным привычкам: наркотикам, сигаретам, алкоголю. Кроме того, в группе риска люди с ослабленными естественными защитными силами организма, например с аутоиммунными заболеваниями, вроде ВИЧ, СПИД, пожилые люди, у которых работа иммунитета ухудшается в силу возраста, а также те, кто имеет друге виды расстройств защитной системы организма.

Классификация

Гангрена легкого в зависимости от ее развития подразделяется на несколько видов:

• Бронхогенная

1. Постпневмоническая;
2. Аспирацонная;
3. Обтурационная;

• Тромбоэмболическая;
• Лимфогенная;
• Гематогенная;
• Посттравматическая.

По количеству разрушенной легочной ткани болезнь разделяют на долевую, двустороннюю, тотальную и субтотальную. Если ткань легкого поражена сегментарно, то тогда в большинстве случаев говорят уже не о гангрене легкого. А о гангренозном абсцессе.

Симптомы и проявления

Гангрена легкого приводит к воспалению и интоксикации легочной ткани. Кроме того, возможно даже возникновение токсического шока или дыхательной недостаточности. Заподозрить это заболевание можно по следующим признакам:

• Высокая температура тела (39 – 40 градусов), с ознобом и повышенной потливостью;
• Головные боли;
• Исчезновение аппетита и резкое снижение веса;
• Нарушения сна;
• Слабость;
• Боли в пораженной области грудной клетки;
• В редких случаях могут возникать нарушения сознания.

Перечисленные симптомы гангрены легкого характерны для самого начала болезни. Затем, уже чрез несколько дней появляется кашель, во время которого откашливается грязно-серая жидкость с неприятным запахом. При гангрене мокрота выделяется просто в огромных количествах, в сутки ее объем может достигать 1 литра. При помещении такой жидкости в прозрачную емкость, она разделяется на три слоя.

Кроме того, ко всем перечисленным симптомам нередко присоединяются и признаки дыхательной недостаточности:

• Одышка;
• Бледность кожи;

Если при этом развился еще и токсический шок, то могут наблюдаться тахикардия и снижение давления.

Методы диагностики

Во время диагностики врач в первую очередь опрашивает и осматривает пациента, а затем направляет его на различные лабораторные и инструментальные исследования.

При осмотре гангрену легких можно заподозрить, если у пациента высокая температура, бледная кожа землистого цвета, потливость, резкая потеря веса. В легких слышатся хрипы, наблюдается аморфическое дыхание и крепитация.

Наиболее важным для подтверждения или опровержения диагноза является рентгенологическое исследование. На снимках зона поражения различается как большая темная область. Помимо рентгена нередко выполняют компьютерную томографию легких, ЭКГ и делают УЗИ плевральной полости. Также в определении заболевания помогают общий и биохимический анализ крови, анализ мочи и бронхоскопия.

Еще один важный этап диагностики – исследование мокроты. В ней обнаруживается повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, отсутствуют эластические элементы, а иногда можно увидеть частицы отмершей легочной ткани. Кроме того, выполняется бак-посев мокроты, вовремя которого выявляются возбудители болезни и их чувствительность к различным медицинским препаратам.

Лечение

Лечение гангрены легкого проводят такие специалисты как пульмонолог и торакальный хирург. Больному предстоит длительная комплексная терапия, а в некоторых ситуациях возможно даже хирургическое вмешательство.

Медикаментозное

Основное направление терапии при гангрене легкого – избавление от токсинов и восстановление постоянства внутренней среды организма. Больные получают капельницы с препаратами, замещающими плазму крови, водно-электролитными растворами, альбумин и саму плазму крови. Параллельно применяются различные витамины и иммуномодуляторы, а также препараты, способствующие восстановлению дыхательной функции, антикоагулянты и средства, поддерживающие сердечно-сосудистую систему.

Помимо этого проводится антимикробная терапия, направленная непосредственно на уничтожение возбудителей заболевания. Также нередко вводятся антибиотики широкго спектра действия как местно, так и внутривенно и даже внутримышечно. Эти способы введения часто комбинируют между собой для лучшей эффективности.

Из медицинских препаратов при гангрене легкого наиболее часто применяются следующие:

• Тиенам (в виде капельниц, длительность которых может составлять 30 – 60 минут);
• Цефелин (тоже вводится в виде капельниц, либо в качестве иинъекций);
• Флуконазол (противогрибковый препарат, можно вводить как при помощи капельниц, так и принимать перорально);
• Амброксол (используется как вещество для проведения ингаляций, либо принимается внутрь);
• Иммуноглобулин (естественный белок человеческого организма. Курс лечения им составляет не более 10 процедур. Частота проведения процедуры составляет от раза в сутки, до одного раза в три дня);
• Ацетилцистеин натрия (может как приниматься внутрь, так и вводиться внутривенно или внутримышечно. Инъекции необходимо делать в условиях стационара, под наблюдением специалистов).

Консервативные немедикаментозные методы

Данный вид лечения будет эффективен только, если размер пораженной области не превышает 6 сантиметров. Однако, в любом случае консервативные методы применяются в комплексе с медикаментозной терапией, а иногда для поддержания удовлетворительного состояния больного после хирургического вмешательства. Если проводимая терапия заболевания не дает ощутимого эффекта, то показано хирургическое вмешательство.

Кроме приема лекарств может быть назначена оксигенотерапия, плазмафарез, ингаляции. Данные виды терапии существенно замедляют процесс развития гангрены и часто способствуют ограничению области ее распространения, превращая заболевание в гангренозный абсцесс, который лечится, так же, как и обычный.

Оксигенотерапия помогает насытить ткани кислородом, так как легкие из-за болезни на это не способны. Плазмафарез представляет собой забор крови, ее очистку, а затем введение очищенной крови обратно пациенту, что часто помогает остановить распространение заболевания. Ингаляции способствуют разжижению мокроты, а также облегчают процесс откашливания.

Помимо перечисленных способов лечения пациентам рекомендуется соблюдать постельный режим (чтобы не истощать ослабленный организм еще больше).

Также важно правильно и сбалансировано питаться. В рационе должна преобладать пища с повышенным содержанием белка и те виды еды, которые способны обеспечить человека всеми необходимыми витаминами и минеральными веществами.

Желательно также давать умеренные физические нагрузки на организм, если самочувствие пациента позволяет это сделать. В некоторых случаях хорошо помогает массаж.

Отдельно стоит сказать о питании. В связи с тем, что болезнь провоцирует большие потери белка, то больно должен потреблять не менее 3500 калори в день. При этом преобладающими в рационе становятся белковые продукты. Еда должна легко усваиваться, поэтому ее можно варить или готовить на пару, копчении, жарка и друг виды обработки недопустимы. Помимо обычного способа пищу в организм могут вводить внутривенно или при помощи зонда.

Хирургическое

Для облегчения состояния пациента может быть выполнена лечебная бронхоскопия с удалением жидкости из бронхов. В процессе параллельно могут вводиться антибиотики. При плевритах проводится пункция с удалением жидкости.

В особо тяжелых случаях при быстром прогрессировании заболевания хирург может удалить пораженную часть легкого.

Если нет угрозы для жизни пациента, то операция зачастую выполняется после коррекции обменных процессов в организме и восстановлении других функций, расстройство которых и вызвало гангрену.

В зависимости от степени поражения, могут выполняться различные виды операций, а в некоторых ситуациях осуществляется дренаж.

Если заболевание было обнаружено на поздних стадиях развития и в легких уже наблюдается омертвение части тканей, то сначала проводят перечисленные виды терапии, а затем выполняют хирургическое вмешательство, во время которого легкие удаляются частично или полностью. Если удалить омертвевшие ткани невозможно, то выполняется дренаж, способствующий выведению отмерших тканей наружу. Параллельно продолжают проводить медикаментозную и консервативную терапию, что помогает остановить распространение гангрены.

Прогноз

Количество летальных исходов при гангрене легких довольно ввысоке. Смертность составляет до 40%. Привести к трагическим последствиям могут такие явления как:

• Легочное кровотечение или попадание крови в бронхи;
• Сепсис;
• Попадание гноя в непораженные части бронхов (может спровоцировать удушение);
• Разрыв абсцесса легкого с попаданием жидкости в плевральную полость;
• Образование гнойных отложений в различных частях организма, включая головной мозг;
• Полиорганная недостаточность.

Полное излечение заболевания возможно при обнаружении его на ранней стадии и при своевременном оказании медицинской помощи. В этом случае гангрена легкого перестает прогрессировать и зона поражения ограничивается. Таким образом, заболевание превращается в гангренозный абсцесс, который можно излечить полностью.

Иногда наступает так называемое клиническое излечение, когда заболевание больше не имеет симптомов, однако на рентгеновском снимке можно обнаружить полость в легких.

В некоторых случаях пациентов выписывают в состоянии клинического улучшения. Когда у больного остается субфебрильная температура и выделяется небольшое количество мокроты с гноем.

Профилактика

Важно регулярно проходить плановые медицинские осмотры и вовремя лечить все возникающие инфекционные заболевания. Желательно вести здоровый образ жизни, правильно питаясь, соблюдая режим сна и отдыха и давая организму умеренные физические нагрузки. Стоит регулярно выполнять различные мероприятия, направленные на поддержание иммунитета, например, закаливание, прием недостающих витаминов и минеральных веществ.