Круговое вдавление склеры. Пломбирование склеры

Поступила в отделение девушка 22 лет с высокой миопией (9.0D) и отслойкой сетчатки на правом глазу. В нижне-височном квадранте достаточно высокий пузырь отслоенной сетчатки, есть 3 атрофических разрыва до 1.0ДД на 2, 3 и 4 часах, недалеко от лимба, без тракций за края, макула частично отслоена. В поле зрения дефект в соответствующей зоне, центральное зрение — 0.2 (с коррекцией). Признаков отслойки стекловидного тела нет.

Полежала с бинокулярной повязкой, пополучала диуретики — сетчатка подрасправилась. Прикинул локализацию разрывов — около 9 мм от лимба.

В операционной дополнительно локализовал — 9 мм от лимба, запланировал наложить пломбу с 1-30 до 4 часов. Пломба круглая, 3 мм в диаметре. Так получилось, что нитка для подшивания оказалась полиамидной, да ещё и с иглой 0.6 мм толщиной. Первый шов-держалку для пломбы наложил этой иглой — это было очень непросто, учитывая, что толщина иглы примерно равна толщине склеры. Для второго шва взял инсулиновый шприц и иглу на нём согнул, чтобы при удержании его левой рукой срез иглы находился сверху. Прошёл этой иглой в слоях склеры и уткнулся иглой на нити в срез иглы на шприце. Синхронным движением прошёл иглой на нити вслед за иглой на шприце. Получилось. Но канал всё равно получился широким. Третий шов накладывал под наружной прямой мышцей, решил сделать по-другому. Взял ещё один инсулиновый шприц и согнул иглу так, чтобы держать его правой рукой, а срез иглы при этом был бы сверху. Вместе с ассистентом отвели мышцу, иглой на шприце прошёл с слоях (она тонкая, острая, прямая — проходит очень просто и точно), вышел и ввёл свободный конец нити в просвет инсулиновой иглы (много, около 15 мм). Потом вытащил иглу и нить последовала за ней в канале.

На следующее утро всё прилежало, центральное зрение 0.5 (с коррекцией).

Обратился ко мне на приём молодой парень по поводу отслойки сетчатки на правом глазу. Миопия слабой степени (~ 2.0D), поле эксцентричное, зрение — около 0.06. Отслойку у него заподозрили в поликлинике, направили на В-скан. Наши функционалисты запечатлили отслойку и направили на консультацию ко мне.

Пообщались мы с ним о будущем и настоящем, посмотрелись. Самое печальное было впереди — на левом глазу (где зрение 1.0) на периферии вверху разрыв с локальной отслойкой.

Пошли мы в операционную с правым глазом. Задний гиалоид пришлось отдирать зубами. Видимо, процесс был несвежий, потому, что пролиферативные изменения были выражены достаточно сильно — субретинальная плакоидная (но не очень плотная) пролиферация. А началось всё это, я думаю, со страшной нелеченной ПХРД — от очагов стекловидное тело отдиралось с трудом.

В общем, макула и верх легли, а внизу сетчатка висит. Невысоко (поля даёт), но висит.

Поскольку левый глаз остался лучшим, то пациента отправил разбираться в учреждение 4го уровня оказания мед. помощи. Там сделали локальное вдавление с криопексией. Всё прилегло и приросло.

На момент осмотра в начале сентября правым авитричным глазом видит 0.5 (с силиконовой коррекцией), низ поднят, как и раньше. Левый глаз видит до 0.5, но зрение постепенно улучшается.

Планирую в начале октября взять на ревизию правый глаз с ретампонадой тяжёлым силиконом.

Поступил к нам пациент с нижней отслойкой (видимо, не очень свежей). После долгих раздумий решили сделать локальное вдавление, так как пролиферативные изменения были выражены незначительно (1-2ст), а центральное зрение — 1.0. Был виден разрыв на 5-30 в доступной зоне. В операционной был не я. Получилось хорошо, разрыв оказался на валу и сетчатка почти сразу почти прилегла. Отпустили пациента домой ещё поразгружаться с наставлением потом выполнить лазеркоагуляцию.

Самое неприятное случилось через 3 недели — тотальная отслойка с высокими пузырями, фиксированными складками сетчатки.

Пошли в операционную — и там мало радости. После внутреннего дренирования СРЖ выяснилось, что есть ещё и макулярный разрыв.

Складки порасправлял, сетчатку разложил, тампонировал тяжёлым силиконом. Этап ЛК отложил на потом, чтобы не провоцировать на данном этапе ПВР.

Через 2 недели пациент побывал у лазерного хирурга, выполнил лазерный циркляж, пока прилежит.

Пациентка 52 лет поступила в начале января с отслойкой сетчатки правого глаза, с захватом макулы и нижних квадрантов. Функционально — островок поля зрения внизу. Кроме всего прочего, имеется миопия около 15D. Процесс свежий — неделя.

Сделали мы сначала циркляжец с локальным вдавлением (последнее в нижне-наружном квадранте, где был выявлен небольшой разрыв сетчатки). Сетчатка поднятянулась, местами прилегла, но макула и низ по-прежнему не лежали. Поэтому пошли на витрэктомию. После отдирания заднего гиалоида (а он, что удивительно, прилежал, особенно сильно тянуло за края этого небольшого разрыва в нижне-наружном квадранте), сетчатка разлеглась практически сама.

Потом лазеркоагуляция за циркляжной лентой, потом замена на лёгкий силикон. Достаточно сложно было добраться за ленту лазерным зондом и осветителем и своей оптической осью одновременно — что-то одно постоянно цеплялось за вал вдавления:). На этом недостатки ленты заканчиваются — шикарный помощник.

Теперь, на фоне тампонады силиконом, мадам видит 0.2 (до отслойки глаз видел, от силы, 0.3). Поля зрения — шире «циркляжных». ВГД 23мм.

Приходила на контроль на 10й день после выписки — всё прилежит, ЛК формируются.

Класссно получилось!

Пациентка поступила с локальной отслойкой в верхнем квадранте и большим (до 1.5 ДД) разрывом сетчатки там же, где-то на 60 градусах от лимба. Макула не заинтересована. Локальное выпадение поля зрения в проекции отслойки сетчатки. Пролиферативных изменений не видно (отслойка до 1 недели).

При этом на парном правом глазу уже имеется авитрия, тампонада силиконом в связи с оперированной ранее (2 года назад) отслойкой сетчатки. Правда правый видит сотые — эпимакулярная мембрана.

Решили сделать локальное вдавление. При локализации разрыва на столе с бинокуляром выявлено — разрыв лежит ровно под местом прикрепления верхней прямой мышцы. Поэтому решили сделать вдавление поглубже в расчёте на то, что разрыв будет за счёт этого перекрыт.

Действительно, разрыв получился на валу, но на его заднем (ближнем к ДЗН) склоне, в результате задний край разрыва фильтровал жидкость под сетчатку.

На витр руки не чесались. Решил сделать пневморетинопексию. Всё прошло, как по маслу. Пункция передней камеры, чтобы освободить место в глазу. Пациентка перевёрнута на бок, в самом верхнем месте склеры в 3мм от лимба (артифакия) прокол иглой на инсулиновом шприце. Игла введена на 3 мм, введено 0.5мл чистого перфторэтана. В положении с выпрямленой шеей и на боку пациентку подняли (чтобы пузырь подошёл к разрыву не сбоку, а сзади). И после этого пациентка находится в преимущественно вертикальном положении (спит на спине с высокой подушкой). На вторые сутки всё прилегло-прижато — выполнена транспупиллярная отграничивающая лазеркоагуляция.

На пятые сутки ушла домой, ЛК формируются, пузырь плавает, центральное зрение 1.0, поле зрения сохранно (если не считать кольцевидной тени от пузыря).

Обновлено 05.03.2012г.

Приходила на контроль — конфетка. Газ рассосался, ЛК сформировались, сетчатка прилежит. Зрение 1.0, поля 500 град.

Пациент 49 лет поступил с локальной отслойкой сетчатки в верхнем квадранте. Пузырь был большой, разрыв — клапанный, длинный, до 3ДД, узкий. Расположен на периферии на 65-70 градусах. Имела место тракция за край клапана.

Поскольку случай был свежим — до недели, а отслойка ограниченной, то решили сделать локальное вдавление. Захватил склеры пошире, положил пломбу, затянул потуже — получилось вдавление до оптической оси:) Чтобы не повышалось ВГД — наружное дренирование СРЖ. Ретинопексии не было.

На следующий день — всё прилежит, разрыв на валу вдавления. Красавец. При выписке — центральное зрение — 0.6-0.7, суммарное поле зрения — под 500 град.

По пути домой пациент заехал к лазерному хирургу — тот ему ампутировал клапан Nd:YAG-лазером, коагулировал сетчатку вокруг разрыва.

20 октября выступал на областном обществе офтальмологов с докладом «Хирургия регматогенных отслоек сетчатки» . Целью выступления было активизировать докторов из учреждений 1го и 2го уровня оказания мед. помощи в направлении пациентов с витреоретинальной патологией. Примерный текст привожу:)

Регматогенная отслойка сетчатки.

Ещё 82 года назад отслойка сетчатки неизменно приводила к слепоте. Эффективность лечения составляла от 0 до 3%.

Впервые в 1929г. Gonin предложил выполнять игнипунктуру в зоне имеющегося незаблокированного разрыва сетчатки, чем поднял эффективность оперативного лечения на небывалую высоту – 57%.

После этого велись активные дискуссии по поводу: проводить коагуляцию только в зоне проекции разрыва или на всём квадранте или по всей окружности, накладывать локальную пломбу или круговую, дренировать субретинальную жидкость или нет и т.д.

Очевидным было одно: сетчатка должна прилежать.

Экстрасклеральные методы лечения регматогенных отслоек сетчатки.

Суть экстрасклеральных вмешательств проста, как всё гениальное – если Магомет не идёт к горе, то гора идёт к Магомету – независимо от причин, вызвавших отслойку сетчатки, мы добиваемся её прилегания путём создания на склере вала вдавления, что придаёт ей форму, конгруэнтную укороченной и стянутой сетчатке. Кроме того, изменение формы склеры (отклонение от сферической) приводит к появлению момента силы, действующей на поверхность сетчатки в зоне вдавления и прижимающей зону разрыва к подлежащей хориоидее.

Пневморетинопексия.

Самый простой и малотравматичный метод лечения отслоек сетчатки, т.к. хирургическим доступом является прокол иглой от инсулинового шприца в проекции плоской части цилиарного тела. После этого в стекловидное тело вводится газовая смесь, которая тампонирует разрыв сетчатки. Далее её фиксируют нанесением транссклеральных криокоагулятов в проекции разрыва или транспупиллярных лазеркоагулятов вокруг разрыва.

ПВР.

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – процесс фиброваскулярной пролиферации на фибриллах стекловидного тела с дальнейшим подключением клеточной пролиферации и формирования патологических мембран в стекловидном теле и на поверхности сетчатки.

В конечном итоге, по прошествии жизненного цикла пролиферирующих клеток (6 недель), мембраны сокращаются, тем самым стягивая и укорачивая сетчатку.

Надо заметить, что основной причиной развития ПВР является миграция клеток пигментного эпителия сетчатки в витреальную полость. Причинами такой миграции могут быть травмы, кровотечения, воспаления, гипотония и нарушения гематоретинального барьера (чрезмерные криопексия, лазеркоагуляция).

Закрытая задняя витрэктомия.

У вышеописанных методов есть ограничения. Связаны они с тем, что регматогенная отслойка сетчатки возникает из-за разрыва. Разрыв возникает из-за тракций прилежащего к сетчатке стекловидного тела. Тракции возникают в изменённом стекловидном теле. А факт неприлежания сетчатки подстёгивает ПВР, которая приводит к дальнейшим изменениям стекловидного тела и образованию эпиретинальных мембран, стягивающих и деформирующих сетчатку, что снижает вероятность успеха при применении эктстрасклеральных методов хирургии.

Шагом вперёд является закрытая задняя витрэктомия, которая позволяет удалить изменённое стекловидное тело, отслоить и иссечь с поверхности сетчатки мембраны, разложить сетчатку, закрепить её в требуемом положении.

Как это можно сделать:

• Хирургические доступы – склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела (3-4 мм от лимба), от 0.5 до 1 мм шириной в зависимости от калибра используемого инструмента. В большинстве случаев назначение доступов: для линии подачи водно-солевого раствора (BSS), для световода, для рабочего инструмента.
• Витреотомом удаляется стекловидное тело, особого внимания требует удаление базиса (у ora serrata) и удаление задней гиалоидной мембраны (если нет предшествующей задней отслойки стекловидного тела), а также работа вблизи отслоенной сетчатки.
• С помощью тяжелых жидкостей – перфторорганических соединений (ПФОС) – сетчатка расправляется и прижимается к подлежащей хориоидее (по мере введения ПФОС выполняется пилинг эпиретинальных мембран)
• Производится эндолазеркоагуляция (в зависимости от степени выраженности ПВР, может выполняться отграничивающая разрыв ЛК и/или лазеркоагуляция вкруговую в несколько рядов).
• Т.к. лазеркоагуляты формируются до 2-3 недель, на этот срок необходима дополнительная тампонада разрыва, для чего применяются разные тампонирующие вещества. Стерильный воздух рассасывается до 7 дней, смесь саморасширяющихся газов – до 1.5-3 месяцев, силиконовое масло – нужно выводить. Обычно срок эффективной тампонады силиконовым маслом составляет 1.5 месяца.

Выбор методики.

При верном выборе метода оперативного лечения, вероятность прилегания сетчатки может составлять до 92-95%.

Если отслоечный процесс свежий, сетчатка подвижна и нет фиксированных её складок, то вполне возможно оперировать экстрасклеральными методами. Кроме того, желательно видеть разрыв сетчатки и, чтобы он при этом был небольшим.

Если же давность процесса составляет более 30 дней или имеются признаки ПВР IIIВ стадии и более или разрыв сетчатки составляет более 2 ДД, или же в разрыв вставлено стекловидное тело, а края разрыва завёрнуты, то вероятность прилегания сетчатки без витреоретинального вмешательства стремится к нулю.

Следует упомянуть также и о пневморетинопексии, показаниями к которой могут быть свежий разрыв и отсутствие пролиферативных изменений.

И в наше время остается одним из наиболее трудным в плане хирургии и тяжелым по исходу патологическим состоянием. За последние десятилетия отмечается рост данной нозологической формы, в среднем отслойка сетчатки ежегодно встречается у одного из каждых 10000 человек. В настоящее время отслойка сетчатки занимает одно из главных мест среди причин инвалидности и слепоты, причем 70% страдающих этой патологией пациентов составляют лица работоспособного возраста. Отслоение сетчатки глаза чаще всего возникает при близорукости и периферической дистрофии сетчатки, травмах глаза, а также при диабетической ретинопатии и внутриглазных опухолях.

Группы риска:

• лица со средней и высокой степенью близорукости,
• пожилые люди с сопутствующим сахарным диабетом,
• лица с наследственными дистрофическими заболеваниями сетчатки (витреоретинальные дегенерации),
• лица с воспалительными заболеваниями заднего отрезка глазного яблока (ретиниты, хориоретиниты),
• беременные женщины.

Отслоение сетчатки глаза невозможно вылечить никакими каплями, таблетками или уколами!Единственный способ восстановить зрение и сохранить глаз - это срочное проведение операции. Чем раньше проведена операция при отслойке сетчатки - тем больше шансов вернуть зрение!

Хирургическое лечение отслойки сетчатки

В настоящее время существует только хирургическое лечение отслойки сетчатки глаза, цель которого состоит в эвакуации субретинальной жидкости из-под отслоенной сетчатки, расправлении сетчатки и ее прикреплении к подлежащей сосудистой оболочке. В зависимости от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, вида отслойки сетчатки, ее площади и давности, наличия единичного разрыва сетчатки или ее множественных разрывов хирургическое лечение может быть проведено экстрасклеральными методами или с использованием приемов и техники витреоретинальной хирургии.

В клинической практике выделяют тракционную, регматогенную и экссудативную отслойку сетчатки. Регматогенная отслойка сетчатки (“rhegma” греч. — дыра, отверстие) является наиболее распространенной формой отслойки сетчатки. Суть хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки состоит в обнаружении разрыва сетчатки и его закрытии. Для этого производится сближение подлежащих оболочек к отслоенной сетчатке, а вокруг разрыва вызывается воспаление методом теплового воздействия (криопексия или лазерокоагуляция сетчатки) и последующее рубцевание в области разрыва сетчатки. Все это восстанавливает герметичность (целостность) сетчатой оболочки глаза.

Лазерная коагуляция сетчатки глаза

Пломбирование склеры при отслойке сетчатки Эписклеральное пломбирование получило широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. При этом методе в качестве пломбирующего материала используют мелкоячеистую силиконовую губку, которую подшивают снаружи к глазному яблоку, вдавливая стенку глаза и приближая сосудистую оболочку к отслоенной сетчатки, блокируя тем самым разрыв сетчатки на валу вдавления. В дальнейшем разрыв сетчатки может быть дополнительно отграничен с помощью криопексии или лазерокоагуляции сетчатки. В зависимости от объема вдавления и расположения пломб эписклеральное пломбирование может быть локальное (радиальное или секторальное пломбирование склеры) и круговое. Эписклеральная операция при отслойке сетчатки глаза может выполняться как самостоятельный метод хирургического лечения отслоения сетчатки, так и в комбинации с эндовитреальным вмешательством.

Радиальное пломбирование склеры проводится в случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с перифокальной свежей локальной отслойкой сетчатки. Секторальное пломбирование склеры показано при нескольких рядом расположенных разрывах сетчатки, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. Круговое пломбирование склеры (циркляж) применяют в более тяжелых случаях, когда имеется единичный разрыв сетчатки с обширными зонами периферической дегенерации сетчатки, множественные разрывы сетчатки в нескольких квадрантах. Циркляж силиконовой лентой или круговое пломбирование склеры силиконовым пористым жгутом проводится и в случаях отслойки сетчатки глаза с выраженными тракциями стекловидного тела на сетчатку при обширных участках периферической дистрофии сетчатки и не диагностированных ретинальных разрывах.

Витреоретинальная хирургия. Витрэктомия

Многие годы хирургическое лечение больных с отслоением сетчатки глаза ограничивалось в основном операциями эписклерального пломбирования. Методы пломбирования склеры в зоне разрыва сетчатки в сочетании с диатермопексией, криопексией или лазеркоагуляцией сетчатки дают вполне удовлетворительные результаты в неосложненных случаях и широко используются и в настоящее время.

Появление такого метода, как витрэктомия, предложенного R. Machemer в 1971 году, позволило успешно лечить ранее инкурабельные случаи отслоения сетчатки с тяжелой витреоретинальной пролиферацией, к которым относится тракционное отслоение сетчатки после травмы органа зрения, тракционная отслойка сетчатки на фоне диабетической ретинопатии и рецидивы оперированной ранее регматогенной отслойки сетчатки. При пролиферативной витреоретинопатии в стекловидном теле и на поверхности сетчатки формируюся пролиферативные тяжи и мембраны, оказывающие тракционное воздействие на сетчатую оболочку и вызывающие отслоение сетчатки глаза.

Витрэктомия - метод хирургического лечения отслойки сетчатки, при котором из полости глаза удаляют измененное стекловидное тело, фиброваскулярные тяжи и преретинальные мембраны на поверхности сетчатки. Отслоенная сетчатка расправляется с помощью перфторуглеродистых соединений, прижимается и фиксируется к подлежащей сосудистой оболочке с помощью лазера. По завершению операции полость глаза заполняется специальным сбалансированным физиологическим раствором или стерильным воздухом, которые в течение ближайших суток просле операции замещаются собственной внутриглазной жидкостью.

В ряде случаев для формирования надежного хориоретинального сращения в местах проведения лазерной коагуляции сетчатки производят тампонаду полости глаза перфторорганическим соединением в виде жидкости или газа, или силиконовым маслом, которые изнутри придавливают сетчатку к сосудистой оболочке.

Подробнее о витрэктомии Вы можете узнать в нашем видеоролике

Об удалении преретинальных мембран с поверхности сетчатки Вы можете узнать в нашем видеоролике

Комбинированные методы хирургического лечения

В зависимости от конкретного вида отслоения сетчатки глаза наши специалисты выберут один из определенных методов операции или их сочетания. Комбинация этих вмешательств подбирается индивидуально для каждого пациента, что зависит от состояния стекловидного тела и сетчатой оболочки, количества и месторасположения разрывов сетчатки, распространенности и длительности существования отслойки сетчатки. В зависимости от каждого конкретного случая лечение может быть проведено в один или несколько этапов, с использованием краткосрочной тампонады полости стекловидного тела газообразными или жидкими перфторорганическими соединениями или длительной тампонады с помощью силикона.

Наши успехи в области хирургии сетчатки и стекловидного тела, благодаря которым нам удается возвратить и сохранить зрение, вернуть социальную адаптацию больным, ранее считавшихся неоперабельными, были бы невозможны без внедрения в практику последних достижений витреоретинальной хирургии, основой которых является витрэктомия.

Современные хирургические системы, высокоскоростные витреотомы, ксеноновые эндоосветители, перфторорганические соединения, эндолазеры, усовершенствованный микроинструментарий в сочетании с нашим огромным клиническим опытом позволяют оказывать лечение отслойки сетчатки глаза на совершенно новом качественном уровне.

Всесторонний и индивидуальный подход к выбору метода лечения отслоек сетчатки, предлагаемый в нашей клинике, позволяет сохранить зрение больным, страдающим этим грозным заболеванием.

Отслоение сетчатки - серьезная глазная патология, появление которой может быть обусловлено множеством факторов.

Заболевание может развиваться годами, постоянно все больше снижая способность видеть. Глазная болезнь является одной из основных причин потери зрения и инвалидности, часто встречается среди пациентов трудоспособного возраста.

Типы заболевания

Разделяют несколько видов отслойки сетчатой оболочки:
- регматогенная (первичная), которая появляется из-за разрывов сетчатки, через которые внутриглазная жидкость попадает внутрь органа, нарушая зрительные функции;
- экссудатичная (вторичная) - появляется на почве инфекций, опухолей или хронических глазных заболеваний;
- тракционная, возникшая из-за изменений стекловидного тела глаза;
- травматическая, образованная травмой глаза.

Хирургическое лечение

Без операционного вмешательства избавиться от патологии невозможно, медикаментозные способы в данном случае не помогают.
Целью хирургического воздействия является удаление жидкости из-под отстраненной сетчатки, расправление оболочки и сближении ее с сосудистой поверхностью.
Успешность результата операции может достигать 90%.

Блокировка разрывов сетчатой оболочки и создание благоприятных условий для ее плотногоприлегания достигается с помощью пломбирования склеры. Это позволяет остановить развитие патологии и сохранить зрительные функции.

Экстрасклеральное пломбирование склеры при отслойке сетчатки позволяет сблизить отслоенную оболочку с пигментным эпителием путем создания участка вдавливания склеры. За счет давления осуществляется блокировка разрывов, а скопившаяся жидкость постепенно удаляется естественным путем. При большом количестве жидкости производится дренирование - удаление жидкости через отверстие в склере.

Проведение операции

После проведения тщательной диагностики устанавливается точное место отслоения и по его размерам изготавливается специальная пломба из мягкого силикона. Далее производится разрез конъюнктивы, на склере пломба фиксируется швами.

По типу и характеру дефекта пломбирование разделяют на следующие типы:
- радиальное;
- секторальное;
- циркулярное (циркляж).
Каждый тип обладает особенностями и влияет на методику проведения экстрасклерального пломбирования.

Результаты пломбирования склеры

После проведения операции зрение начинает постепенно улучшаться. Процесс может занять от двух месяцев до полугода. У людей в возрасте или пациентов с хроническими заболеваниями глаз указанный срок может увеличиться.

После подобной процедуры зрение не всегда восстанавливается полностью. Степень улучшения зависит от стадии заболевания, этапов развития патологии и индивидуальных особенностей пациента.

Более подробно о процедуре можно узнать на странице -

• радиальное,
• секторальное
• и круговое вдавление склеры.

Этот вид пломбирования получил широкое распространение из-за своей простоты, безопасности и эффективности. Чаще всего при этом методе используют в качестве пломбирующего материала мелкоячеистую силиконовую губку.

Радиальное пломбирование

При радиальном пломбировании операция начинается с разреза конъюнктивы . Разрез нужно производить в 3,0-4,0 мм от лимба в том квадранте, где обнаружен разрыв сетчатки. Выделяют и берут на швы-держалки 2 прямые мышцы.

Следующим этапом является локализация проекции разрыва сетчатки на склеру с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. При офтальмоскопии необходимо видеть разрыв и надавливать на склеру кончиком пинцета в зоне разрыва. Вдавливаемый участок хорошо виден при офтальмоскопии в виде сероватого бугорка. Смещая пинцет, захватывая и вдавливая соседние участки, необходимо добиться, чтобы вдавливаемый участок располагался точно над разрывом (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Локализация проекции разрыва на склеру

Участок на склере отмечается либо маркером, либо с помощью диатермокоагуляции.

После того как разрыв сетчатки локализован, нужно провести криокоагуляцию или диатермокоагуляцию зоны разрыва (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Транссклеральная криокоагуляция зоны разрыва

Для того чтобы получить надежную ретинопексию по всей окружности разрыва, необходимо контролировать проведение этого этапа офтальмоскопически.

При эписклеральном пломбировании пломбу фиксируют к склере матрасными швами (рис. 4.3).

Рис. 4.3.

В качестве шовного материала лучше всего использовать мерсилен 4-0 с атравматичной режущей иглой. Стабильность фиксации пломбы, степень ее вдавления и, стало быть, ее эффективность целиком зависят от качества наложения шва. Шов должен проходить в слоях склеры не менее чем на 3/4 ее толщины (рис. 4.4).

Рис. 4.4. Проведение иглы через склеру

Расстояние между склеральными участками шва должно быть на 3,0-4,0 мм больше диаметра пломбы. Важна также не только глубина шва, но и его ширина. Шов необходимо проводить в слоях склеры не менее 4,0-5,0 мм (рис. 4.5).

Рис. 4.5. Наложение шва на склеру

При невозможности положить достаточно падежный шов, например, при истонченной склере, его следует продублировать. Некачественное наложение шва приводит к смещению пломбы, ее экструзии и рецидиву отслойки сетчатки.

Пломбу выбирают в зависимости от величины разрыва. Ее размер должен быть в 1,5-2,0 раза больше разрыва. Пломбу укладывают под швом так, чтобы eе центр располагался точно над разрывом (рис. 4.6).

Рис. 4.6. Радиальная пломба фиксирована к склере

При затягивании швов ассистент надавливает па пломбу, вызывая ее сжатие и «давление в стенку глаза. Степень затягивания шва не должна быть чрезмерной, так как слишком туго затянутый шов может прорезаться в раннем послеоперационном периоде. С другой стороны, очень слабый шов фиксирует пломбу ненадежно, и она может сместиться. Адекватно подшитая пломба должна быть погружена в склеру на 1/2 своей толщины (рис. 4.3). Как слишком глубокое вдавление, так и недостаточно глубокое могут быть малоэффективными. При радиальном пломбировании дренаж СРЖ, как правило, не требуется. После подшивания пломбы проводится обязательный офтальмоскопический контроль за положением вала вдавления. Операцию завершают наложением шва на конъюнктиву и субконъюнктивальным введением растворов антибиотиков и дексаметазона.

Секторальное пломбирование

Секторальное пломбирование показано при нескольких рядом расположенных разрывах, при гигантских разрывах и отрывах от зубчатой линии, то есть в тех случаях, когда вал вдавления должен быть более выраженным и протяженным. В зависимости от величины и локализации разрывов выделяются и берутся на швы-держалки 2 или 3 прямые мышцы. При локализации гигантских разрывов и отрывов необходимо определять положение краев разрыва и в соответствии с этим проводить криокоагуляцию склеры и наложение швов. При секторальном пломбировании пломба располагается концентрично к экватору глаза, соответственно этому накладываются и швы (рис. 4.7).

Рис. 4.7. Проведение швов при секторальном пломбировании

При локализации больших разрывов и отрывов необходимо последовательно отмечать на склере проекцию верхнего и нижнего края разрыва, а также место проекции заднего края сетчатки в зоне максимальной ширины разрыва. При отрывах от зубчатой линии до 100-120° без заворота края сетчатки секторальное пломбирование дает неплохие результаты. При локализации отрыва должны быть отмечены его начало и конец, а также задний край разрыва в 2-3 местах.

В соответствии с отметками на склере проводят коагуляцию. Коагуляты должны проходить вокруг разрыва на 4,0-5,0 мм шире его краев (рис. 4.8).

Рис. 4.8. Криокоагуляция вокруг разрыва

Чем больше разрыв, тем шире должна быть зона его коагуляции. В случаях, когда разрывы расположены вблизи от зубчатой линии или имеются отрывы, зону коагуляции следует располагать в виде дуги, охватывающей разрыв. Края этой дуги должны быть обращены к лимбу и начинаться в 6,0 мм от него (рис. 4.9).

Рис. 4.9. Коагуляция в виде дуги у зубчатой линии

Зону разрыва или отрыва, которую сетчатка при прилегании не может закрыть, коагулировать не нужно. Любая коагуляция, а особенно криокоагуляция открытого пигментного эпителия приводит к выходу клеток эпигелия в полость СТ, оседанию этих клеток на поверхности сетчатки и ЗГМ. Такая миграция клеток пигментного эпителия является одной из основных причин развития витреоретинальной пролиферации.

Иногда коагуляция должна проходить под прямыми мышцами . При этом хирург сдвигает мышцу тенотомическим крючком, а ассистент осуществляет натяжение шва-держалки в противоположном направлении так, чтобы глазное яблоко оставалось на месте. Таким образом, склера под мышцей становится доступной для проведения криокоагуляции или диатермокоагуляции (рис. 4.10).

Рис. 4.10. Проведение коагуляции под прямой мышцей

При необходимости процедура повторяется с другой стороны мышцы.

После проведения коагуляции на склеру в зоне разрыва накладывают матрасные швы мерсиленом 4-0. Шов проводится на 3/4 толщины склеры концентрично лимбу. Количество матрасных швов зависит от величины пломбы. Размер пломбы, ее диаметр и длина выбираются в зависимости от величины разрыва или отрыва. При небольших пломбах, занимающих до 1/2 квадранта, бывает достаточно наложения двух швов (рис. 4.7). При пломбах большей величины требуется наложение трех, четырех и более швов. В случае необходимости пломба проводится под прямой мышцей (рис. 4.11).

Рис. 4.11. Положение пломбы под прямой мышцей

При секторальном вдавлении большей протяженности необходимо выпускание СРЖ. Важным моментом является выбор места для пункции субретинального пространства . Обычно пункцию делают в области наибольшей высоты отслоенной сетчатки. Дренаж нельзя делать вблизи вортикозпых вен. Следует помнить, что в сосудистой оболочке вортикозная вена начинается ампулой, ранение которой может вызвать тяжелое кровотечение. Выпускание СРЖ в горизонтальных меридианах связано с риском повреждения задних длинных цилиарных артерий и нервов. После того как выбрано безопасное место для пункции, одноразовым лезвием выполняют сквозную склеротомию длиной 1,5-2,0 мм. Тупым путем разрез расширяют так, чтобы при большом увеличении операционного микроскопа можно было видеть сосудистую оболочку. Под значительным (16-20-кратным) увеличением крупные сосуды хориоидеи видны, и прокол можно сделать так, чтобы не повредить их (рис. 4.12).

Рис. 4.12. Склеротомия для удаления субретинальной жидкости

Если же это сделать трудно, разрез склеры необходимо продлить, чтобы выйти на зону, где нет крупных сосудов.

При проведении перфорации хориоидеи нужно максимально уменьшить давление на глазное яблоко. Диаметр перфорационного отверстия должен быть минимальным, для того чтобы истечение СРЖ было медленным и постепенным. Быстрая, фонтанирующая эвакуация жидкости через большое отверстие может привести к подтягиванию и ущемлению сетчатки (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Ущемление сетчатки в дренажном отверстии

Кроме того, резкая гипотония, вызванная слишком активным дренажом СРЖ, может быть причиной тяжелого кровотечения из сосудов радужки, цилиарного тела и хориоидеи.

Сразу после дренажа СРЖ нужно начать затягивание матрасных швов, фиксирующих пломбу . Последовательное затягивание швов над пломбой приводит к прогибанию стенки глаза под пломбой внутрь и формирует равномерное вдавление (рис. 4.14).

Рис. 4.14. Растягивание пломбы пинцетами при ее фиксации к склере

После затягивания последнего шва необходимо провести офтальмоскопический контроль за правильностью положения пломбы, которая должна располагаться точно над разрывом сетчатки. Обращают внимание на полноту удаления субретинальной жидкости.

В тех случаях, когда субретинальная жидкость удалена полностью, а затягивание швов привело к повышению ВГД, необходим контроль за состоянием сосудов сетчатки и зрительного нерва. Если произошла окклюзия сосудов сетчатки, нужно принять все меры для снижения тонуса. С этой целью выпускают жидкость из передней камеры глаза, сделав парацентез (рис. 4.15).

Рис. 4.15. Выпускание ВГЖ для снижения давления

Только после того как кровообращение в сетчатке и зрительном нерве нормализовано, можно закончить операцию наложением узлового шва па склеральный разрез для выпускания субретинальной жидкости и непрерывного шва на разрез конъюнктивы.

Круговое пломбирование

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) (рис. 4.16).

Рис. 4.16. Круговое пломбирование

Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17).

Рис. 4.17. Лимбальная перитомия с двумя послабляющими разрезами

Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы. Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локализацию проекции разрывов па склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывен нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми. При недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.

После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру . Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная иод ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки. Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения.

После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят под всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18)

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

и выполняют дренаж СРЖ . Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлении не только для того, чтобы сблизить оболочки, по и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19).

Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго

В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Натяжение пломбы при завязывании матрасного шва

Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом (рис. 4.21).

Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец

Дренажное отверстие закрывают узловым швом . Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы на послабляющие разрезы (рис. 4.22).

Рис. 4.22. Узловые швы на послабляющие разрезы конъюнктивы

Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление . Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает качество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.

Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции . За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

Витреоретинальная хирургия - наиболее сложное и вместе с тем наиболее перспективное направление хирургической офтальмологии, представляющее собой комбинированное хирургическое вмешательство, которое проводится на сетчатке и стекловидном теле.

К методам витреоретинальной хирургии относятся витреоэктомия и эписклеральное пломбирование, которые могут быть проведены как самостоятельные оперативные вмешательства, так и в комбинации друг с другом. Основная цель любой витреоретинальной операции — предотвратить неизбежную утрату зрительных функций у пациента с патологией сетчатки и стекловидного тела и восстановить нормальную анатомию глаза.

("витреум" — стекловидное тело; "эктомия" — удаление) — это витреоретинальная операция, цель которой — удаление измененного стекловидного тела. В настоящее время витреоэктомия позволяет выполнять лечение многих заболеваний сетчатки и стекловидного тела, которые раньше считались неизлечимыми.

Операция витреоэктомия проводится через три крошечных разреза в глазу, которые располагаются в плоской части цилиарного тела, между радужной оболочкой и сетчаткой. Введение через это место специальных витреоретинальных инструментов позволяет избежать повреждения сетчатой оболочки и хрусталика. Стандартная трехпортовая методика витреоэктомии используется для лечения таких тяжелых заболеваний органа зрения, как:

• пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложненная кровоизлиянием в стекловидное тело, тракционной отслойкой сетчатки, тракционным макулярным отеком;
• макулярное отверстие, макулярный разрыв ;
• витреоретинальный тракционный синдром, эпиретинальный фиброз;
• внутриглазная инфекция (эндофтальмит, тяжелый увеит);
• вывих хрусталика в стекловидное тело, люксация интраокулярной линзы в стекловидное тело после удаления катаракты;
• рецидивирующий гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело);
• тяжелая травма глаза, сопровождающаяся кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки, внутриглазными инородными телами.

Трехпортовая витреоэктомия	Витреоэктомия. Схема	ВРХ при гемофтальме

После полного удаления измененного стекловидного тела витреоэктомия завершается введением внутрь глаза одного из заменителей стекловидного тела, к которым относятся, например сбалансированный физиологический раствор, стерильный воздух или газо-воздушная смесь, перфторорганические жидкости или силиконовое масло.

Введение внутрь глаза стерильного воздуха или газо-воздушной смеси проводится с целью тампонады сетчатки и удержания ее в физиологичном положении, или, например, для закрытия макулярного отверстия (макулярного разрыва). При тампонаде полости стекловидного тела воздухом или газом зачастую требуется соблюдение в течение некоторого времени после операции определенного положения головы. Воздух и газо-воздушная смесь самостоятельно резорбируются, замещаясь собственной внутриглазной жидкостью, в течение 2 — 3 недель.

Перфторорганическое соединение (ПФОС), "тяжелая вода" — перфторорганическая жидкость, которая по своим свойствам почти не отличается от обычной воды, но за счет большего молекулярного веса действует как пресс на поверхность сетчатки, расправляя, разглаживая и прижимая ее к сосудистой оболочке, например при операциях по поводу отслойки сетчатки. Основной недостаток в использовании "тяжелой воды" при проведении витреоэктомии — кратковременный срок тампонады ею полости стекловидного тела, максимум 10-14 дней, на более длительный срок оставлять "тяжелую воду" в глазу нежелательно. Поэтому при лечении отслойки сетчатки сразу же после расправления сетчатки и прижатия ее перфторорганической жидкостью к сосудистой оболочке необходимо блокировать все имеющиеся ретинальные разрывы с помощью лазера. С помощью эндолазерной коагуляции сетчатки или транссклеральной криоретинопексии сетчатку «приваривают» к подлежащим тканям по краям всех ретинальных разрывов. После нанесения лазерных коагулятов, возникает локальное воспаление, а затем, постепенно, в течение 10-14 дней в зоне лазерных коагулятов формируется микрорубец сетчатки с сосудистой оболочкой — хориоретинальная спайка, которая удерживает сетчатку на своем месте.

Тампонада полости стекловидного тела газом	Витреоэктомия завершается введением ПФОС

В некоторых случаях требуется длительная тампонада полости стекловидного тела. Тогда применяется жидкое силиконовое масло. Силикон — это прозрачная вязкая жидкость, практически интактная для внутриглазных структур. Глаз, заполненный силиконом, почти сразу начинает видеть, сетчатка сохраняет свое анатомическое положение, функции ее постепенно восстанавливаются, а спайки в местах лазерных коагулятов становятся со временем очень прочными. Длительность тампонады полости стекловидного тела силиконом составляет 2 — 4 месяца, по окончанию которых силиконовое масло можно безопасно удалить.

Витреоретинальная хирургия при заболеваниях сетчатки в подавляющем большинстве случаев проводится только в объеме витреоэктомии. Однако в тяжелых ситуациях при рецидивах отслойки сетчатки и повторных хирургических вмешательствах витреоретинальная операция может носить комбинированный характер, когда витреоэктомия выполняется в сочетании с операцией эписклерального пломбирования.

Эписклеральное пломбирование

Эписклеральное пломбирование является одним из широко используемых методов хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки. При эписклеральном пломбировании с помощью пломбировочного материала (имплантата) создается вдавления склеры в проекции ретинального разрыва с максимальным сближением сетчатки с сосудистой оболочкой, с последующим слипчивым воспалением вокруг дефекта сетчатки и формированием здесь хориоретинального рубца.

Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры и может быть дополнено дренированием субретинальной жидкости и пневморетинопексией.

Отслоение сетчатки с ретинальным разрывом	Эписклеральное пломбирование. Сетчатка прилежит

Для образования хориоретинальной спайки эписклеральное пломбирование сочетают с криоретинопексией, диатермокоагуляцией в ходе оперативного вмешательства или лазерной коагуляцией сетчатки в раннем послеоперационном периоде.

Эписклеральная хирургия с применением различных пломбировочных материалов сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки, но может быть использована и в комбинации с витреоэктомией.

Витреоретинальная хирургия в Клинике Федорова

Все технологии и расходные материалы, применяемые в современной витреоретинальной хирургии, — это лишь инструменты для решения одной главной задачи — восстановления зрения при тяжелой патологии сетчатки и стекловидного тела. В настоящее время витреоретинальная операция является вариантом выбора для пациентов с тяжелыми инвалидизирующими по зрению заболеваниями сетчатки и стекловидного тела, которые еще 5-10 лет назад считались неоперабельными. Но поскольку задействовано много переменных, то только после осмотра витреоретинальный хирург сможет дать Вам реалистичное представление о тактике и методах хирургического лечения, результатах предстоящей витреоретинальной операции и прогнозе восстановления зрительных функций в реабилитационном периоде.

Современная витреоретинальная хирургия характеризуется очень высоким уровнем успеха. Однако восстановление зрения после витреоретинальной операции может происходить на протяжении 6-18 месяцев. У большинства оперируемых наших пациентов зрение восстанавливается или качественно улучшается.

Исследования достоверно показывают, что около 80-90% пациентов Клиники Федорова отмечают значительное улучшение зрения после проведенной витреоретинальной хирургии. В 10-20% случаев острота зрения после витреоретинальной операции составляет менее 0,3 по таблице для проверки зрения. Такой уровень зрительных функций получил название «амбулаторное зрение». Данный термин означает достаточно высокую остроту зрения для визуализации объектов с близкого расстояния, что позволяет пациентам передвигаться в знакомой обстановке, но вероятность восстановления способности к чтению при этом довольно низкая. Тем не менее, более чем у 50% оперированных пациентов острота зрения составляет 0,5 и выше по таблице для проверки зрения, что достаточно даже для управления автомобильным транспортом.

Каждый случай заболевания индивидуален, только витреоретинальный хирург может решить, какой способ или комбинация методик витреоретинальной хирургии является более предпочтительным для каждого конкретного глаза и для каждого конкретного пациента.

Можно с уверенностью сказать, что, используя и комбинируя современные методы витреоретинальной хирургии, нам удается справиться практически с любым заболеванием сетчатки и стекловидного тела.