Лекция Хирургическая анатомия груди. Ранения груди

Осложнения проникающих ранений (представляющие угрозу для жизни)
- гемоторакс -скопление крови в полости плевры: свободный и осумкованный; в зависимости от величины- малый, средний и тотальный;
- пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости:наружный и внутренний; закрытый, открытый и клапанный
- хилоторакс - скопление лимфы в плевральной полости
- эмфизема - попадание воздуха в клетчатку: подкожная, медиастинальная

Хирургическое лечение открытого пневмоторакса
Срочное оперативное закрытие раны грудной стенки и дренирование плевральной полости

Первичная хирургическая обработка раны грудной стенки
- иссечение краев раны (экономное, только нежизнеспособные ткани)
-Ушивание раны грудной стенки:
- простое ушивание (при небольших размерах дефекта)
- наложение интеркостальных швов
- мобилизация краев раны грудной стенки (резекция одного - двух ребер)
- Пластическое закрытие раны грудной стенки

1.Пластика мышечным лоскутом на ножке (m.pectoralis major, m.latissimus dorsi)
2.Диафрагмопексия - подтягивание и подшивание диафрагмы к краям раны
3.Пневмопексия - подтягивание и подшивание легкого к краям раны
4.Многослойные пористые заплаты из синтетических материалов

Клапанный пневмоторакс:
- внутренний
- наружный
Осложнения:
- плевро-пульмональный шок;
-смещение средостения в здоровую сторону (сдавление легкого
- эмфизема подкожной клетчатки и средостения (медиастинальная)
Лечение:
- при внутреннем пневмотораксе - декомпрессия плевральной полости и устранение резкого смещения средостения (первая помощь -пункция плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии толстой иглой с резиновым клапаном;в дальнейшем - активная аспирация воздуха через дренаж, введенный в седьмом-восьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии)
- при наружном пневмотораксе (повреждение грудной стенки) - первичная хирургическая обработка раны с иссечением клапана из мягких тканей и ушиванием раны

Ранение легкого
- ушивание раны - при неглубоких ранах на поверхности легкого
- клиновидная резекция - при краевых повреждениях ткани легкого
- сегментэктомия, лобэктомия, пульмонэктомия - при большой степени разрушения

2. ^ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СЕРДЦЕ
«Я перестану уважать хирурга, который прикоснется к сердцу человека» (Т. Бильрот, 1890)
Экстренные
- операции при ранениях сердца
Плановые

1. Операции при врожденных пороках сердца
2. Операции при приобретенных пороках сердца
3. Операции при ишемической болезни сердца (ИБС)
4. Операции при аритмиях, опухолях сердца
5. Трансплантация сердца
6. Искусственное сердце

^ РАНЕНИЯ СЕРДЦА.

Виды ранений
-Непроникающие (без повреждения эндокарда)

Изолированные ранения миокарда;
ранения коронарных сосудов;

Сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.

-Проникающие (c повреждением эндокарда)

Повреждение стенок желудочков и предсердия;
повреждения, сочетанные с ранениями глубоких структур (клапаны сердца, перегородки).

Хирургическая тактика
1.введение 1-3 л жидкости или крови в/в или в/а струйно;
2.пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови (способ Ларрея, Марфана);
3.Немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

^ 4.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ УШИВАНИЯ РАНЫ СЕРДЦА
Оперативный доступ - передне-боковая торакотомия в 4 или 5 межреберье
1. Вскрытие перикарда
2. Эвакуация крови и одновременный временный гемостаз
3. Ушивание раны сердца (атравматической иглой с нерассасывающейся шовной нитью; узловой или матрацный шов)
4. Санация полости перикарда
- реинфузия крови при большой кровопотере
5. Дренирование полости перикарда
6. Ушивание раны грудной стенки

^ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ИБС)
Непрямая реваскуляризация миокарда;
Прямая реваскуляризация миокарда

Маммаро-коронарный анастомоз (В. Демихов, 1952)
- маммаро-коронарный анастомоз на работающем сердце (В. Колесов, 1964)
- аутовенозное аортокоронарное шунтирование (АКШ)
(Р.Фавалоро, 1969)

Сегодня:

Аутоартериальные трансплантаты (a. thoracica interna, a. gastroepiploica dextra, a. radialis)
Эндоваскулярный (рентгенохирургический) метод
транслюминальная балонная ангиопластика (ТЛБА)
ТЛБА + введение стента

Сочетание АКШ и ТЛБА

^ Миниинвазивная хирургия – выполнение операций на работающем сердце без применения искусственного кровообращения и использование минимального доступа (5 см – торакотомия или продольная стернотомия)

Аорто-коронарное шунтирование с использованием a. thoracica interna

Операции с применением робототехники (торацико-коронарный анастомоз)

^ ИСКУССТВЕННОЕ СЕРДЦЕ
Искусственное сердце как «мост» к трансплантации донорского сердца – двухэтапная трансплантация сердца;
Искусственный левый желудочек – насос (до 55 суток) – Биопамп

- «Новакор» - имплантация насоса в тело больного
- «мост» к трансплантации (87%)
- «мост» к восстановлению функции сердца (9%)

Альтернатива трансплантации (4%)

^ Срок функции искусственного желудочка в среднем 174 дня (максимальный – более 3 лет);
«Недостаток» - очень высокая цена (~ 300 тысяч долларов);
Перспектива: имплантация искусственного левого желудочка в грудную клетку рядом с сердцем пациента – снятие значительной нагрузки с больного сердца.

^ ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПИЩЕВОДА

1. Расположение в трех анатомических областях (шея, грудь, брюшная полость)
2. Особенности формы и положение пищевода (сужения, изгибы, спиральный ход по отношению к грудной аорте)
3. Толстая, но легко рвущаяся стенка
4. Отсутствие серозного покрова (покрыт адвентицией)
5. Относительно «бедное» кровоснабжение (достаточное, но не обильное)
6. Порто-кавальный анастомоз в н/з пищевода

^ 8.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

1. Эзофаготомия - рассечение пищевода
2. Резекция пищевода

С наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)
- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода

^ 9.ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

1. Торакотомия
2. Мобилизация пищевода
3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи
4. Удаление пищевода
5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

Б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;
в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;
г - эзофагопластика

10.ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода
По способу проведения трансплантата:

Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину
Внутригрудная

Через переднее средостение (загрудинная)
- через заднее средостение

Внутриплевральная

^ По виду трансплантата:

Кожа
- тонкая кишка
- желудок
- толстая кишка
- комбинированные (кишка + кожа)

11. ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

1. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

Лапаротомия;
- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;
- формирование межкишечного анастомоза
- выведение петли тонкой кишки на шею
- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля
3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)

Транскрипт

1 Хирургическая анатомия сердца ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СЕРДЦА В течение длительного периода в мировой литературе описание анатомии сердца было либо отрывочным, либо узко специальным, охватывающим отдельные вопросы. Вместе с тем кардиолог и кардиохирург, как правило, имеют дело с сердцем, отделы которого развиты нормально. Это касается хирургии приобретенных пороков, коронарной хирургии. Даже при врожденных пороках имеется, как правило, нарушение одного отдела при нормальном строении других. Поэтому знание нормальной анатомии сердца крайне необходимо. В гг. этот пробел был в значительной степени восполнен фундаментальными работами R. Ander-son, A. Becker (1980, 1983), опубликованными в виде глав в руководствах по кардиохирургии G. Danielson (1980), J. Stark, M. de Laval (1983), а также в виде атласа «Cardiac anatomy» . Эти работы быстро приобрели всемирное признание среди кардиологов и кардиохирургов. Включая в настоящее руководство главу о хирургической анатомии сердца, мы исходили главным образом из данных R. Anderson, A. Becker как наиболее современных, точных и необходимых в повседневной практической деятельности. Основная часть фотографий заимствована нами из указанного атласа с разрешения авторов, за что мы выражаем им глубокую благодарность. Общий осмотр. Сердце расположено в средостении и занимает всю его передненижнюю часть. Длинная ось сердца (от середины основания к верхушке) проходит косо сверху вниз справа налево, спереди назад. Спереди сердце покрыто краями правого и левого легкого, за исключением небольшого участка в области передненижнего края, непосредственно примыкающего к грудной стенке. В сердце различают основание и верхушку. Основание сердца включает предсердия и крупные магистральные сосуды, впадающие и отходящие от него. Верхушка расположена в нижнелевом отделе грудной клетки. Сердце фиксировано основанием к магистральным сосудам. Верхушка расположена свободно. Фиксация сердца, кроме того, обеспечивается наличием перикардиальнойполости, в которую сердце как бы вдавлено основной своей массой, оставаясь висеть на переходных складках перикарда, находящихся в области его основания. Отношение сердца к органам грудной клетки и к перикарду достаточно полно описано в руководствах по топографической анатомии и специальных работах отечественных авторов, и мы позволим себе не останавливаться на этом подробно. Укажем лишь, что верхушка сердца и оба желудочка расположены интраперикардиально, т. е. целиком находятся в полости перикардиальной сорочки. Также интраперикардиально расположены восходящая аорта, легочный ствол, ушки правого и левого предсердий. Полые вены, оба предсердия покрыты перикардом с трех сторон, т. е. имеют мезоперикардиальное положение. Одна из этих стенок (задняя) перикардом не покрыта. Легочные вены и обе легочные артерии располагаются экстраперикардиально, т. е. перикард покрывает лишь одну, переднюю, их стенку. В полости перикарда различают завороты, т. е. места перехода перикарда со свободной стенки в эпикард, покрывающий ту или иную часть сердца и синусы, или полости, которые перикард выстилает целиком. Таких синусов два: поперечный и косой. Поперечный синус расположен между восходящей частью аорты и легочным стволом спереди и левым предсердием и легочными венами снизу и сзади. Поперечный синус имеет правое и левое отверстия, благодаря чему можно свободно провести инструмент или палец под восходящую часть аорты и легочный ствол. Косой синус-это слепой мешок, расположенный под сердцем. Его хорошо видно, если сердце приподнять за верхушку и отвести вправо и вверх. Этот синус может быть местом скопления жидкости и крови в полости перикарда и обычно дренируется при операции. При внешнем осмотре сердце спереди напоминает пирамиду, вершиной направленной вниз. Верхнюю часть пирамиды образует основание сердца (basis cordis). Различают грудинореберную (переднюю) поверхностьсердца-facies sternocostalis (anterior), диафрагмальную (нижнюю)- facies diaphragmatica inferior) и легочную(боковую)-pulmonalis (lateralis). Между передней и боковой поверхностями сердца образуется тупой край (margo obtusus), направленный влево. Между передней и нижней поверхностями имеется угол острый, так называемый острый край (margo

2 acutus), направленный вправо. При наружном осмотре сердца отчетливо выделяются два неравных отдела- верхний, или, точнее, верхнеправый, и нижний, или нижнелевый. Границей между ними является венечная борозда (sulcus coronarius), идущая слева направо сверху вниз. В верхнем отделе выдающаяся вперед часть сердца включает ушко правого предсердия, которое свободным своим концом прикрывает устья верхней полой вены и восходящей части аорты. Вверх и влево борозда уходит под выступающий вперед отдел сердца-артериальный конус (conus arteriosus), переходит на заднюю поверхность и продолжается в виде задней части венечной борозды, опоясывающей сердце в косогоризонтальной плоскости. Продолжением артериального конуса является легочный ствол (truncus pulmonalis), принимающий горизонтальное направление и ныряющий под нижнюю поверхность восходящей части аорты у перехода ее в дугу. Важным ориентиром передней поверхности является передняя межжелудочковая борозда (sulcus interventricularis anterior), расположенная левее артериального конуса и идущая вдоль сердца к его верхушке. Заворачиваясь здесь назад и вверх, она переходит в заднюю (нижнюю) межжелудочковую борозду-sulcusinterventricularis posterior (inferior), которая вверху сливается с венечной (предсердно-желудочковой), также опоясывая сердце, но в кососагиттальной плоскости. Таким образом, в сердце различают основание, верхушку, три поверхности, два края и две циркулярные борозды. Важно, что каждое из наружных образований является весьма надежным ориентиром внутренних структур, и какое-либо отклонение от нормального их развития позволяет заподозрить сопутствующую внутрисердечную аномалию. Рассмотрим анатомию сердечных камер. Трудность описания анатомии этих отделов сердца заключается в том, что сердце расположено косо и, говоря о его поверхностях и сторонах, понятия «верхненижний», «переднезадний», «горизонтальный» часто неточно соответствуют истинному пространственному расположению структур. Здесь будет дано описание здорового сердца, находящегося в нормальной позиции в грудной клетке; при определении положения той или иной структуры мы исходим из общепринятых принципов нормальной анатомии. В некоторых случаях для практического удобства мы будем рассматривать сердце, находясь справа от больного, лежащего на операционном столе, т. е. так, как видит его хирург. В этом случае верхние отделы становятся левыми, нижние-правыми. Прежде чем перейти к описанию анатомии отделов сердца, хотелось бы подчеркнуть три его основных анатомических правила [Ап-derson R., Becker A., 1983 ], касающихся пространственных отношений камер между собой. Во-первых, вследствие косой направленности длинной оси сердца желудочки его расположены более или менее слева от соответствующих предсердий. Во-вторых, правые отделы (предсердие и желудочек) лежат кпереди от соответствующих левых отделов. В-третьих, аорта и ее клапан занимают в сердце центральное положение, сердце как бы заворачивается всеми своими отделами вокруг луковицы аорты, которая в свою очередь находится в непосредственном контакте с каждым из них. Правое предсердие В здоровом сердце правое предсердие занимает правую переднюю поверхность «тела» сердца, оно граничит сзади с левым предсердием (через межпредсердную перегородку), с восходящей частью аорты (через медиальную стенку). Сзади и сверху в него впадает верхняя полая вена, а снизу-нижняя полая вена. Латеральная и передняя поверхности находятся в полости перикарда, примыкая через него к медиальной поверхности правого легкого. Большая часть передней поверхности правого предсердия занята правым ушком. Ушко имеет характерный вид треугольника с вершиной у верхушки, широким основанием у тела предсердия и двумя гранями. Латерально основание ушка переходит в просвечивающую изнутри заднюю стенку правого предсердия. Мускулатура её внутренней поверхности построена по трабекулярному типу. Эта часть резко заканчивается вдоль линии, идущей от основания верхней полой вены к передней поверхности нижней полой вены, и носит название пограничной борозды (sulcus terminalis). Латеральнее и ниже ее стенка предсердия имеет белесоватый вид. Этот отдел принимает устья полых вен и называется синусом полых вен (sinus venarum cavarum). Передний отдел, находящийся выше пограничной борозды, относится к собственному синусу сердца (sinus venosus). Внизу латеральная стенка заканчивается переходной складкой перикарда, покрывающей переднюю поверхность правых легочных вен, где под устьями полых вен расположена задняя межпредсерднаяборозда-борозда Ва-терстоуна, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки сзади. Вверху стенка предсердия «спускается» с медиальной поверхности ушка к задней стенке восходящей части аорты. В этом месте стенка правого предсердия гладкая, ровная и отделена от аорты рыхлой тканью и может быть легко отпрепарирована до фиброзного кольца клапана

3 аорты. Иногда здесь обнаруживается передняя межпредсердная борозда, являющаяся местом «внедрения» межпредсердной перегородки спереди. Далее влево стенка правого предсердия переходит в переднюю стенку левого предсердия. Вскрыв или удалив часть боковой (латеральной) стенки, можно изучить внутреннее строение правого предсердия. Выделяют верхнюю, заднюю, медиальную, или перегородочную, и переднюю поверхности, или стенки правого предсердия. Дно предсердия образует фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. После вскрытия полости отчетливо видно ее разграничение на верхнюю и переднюю стенки, покрытые гребенчатыми мышцами, и заднюю, гладкую. Граница между ними отчетливо выражена в виде пограничного гребня (crista terminalis). Мышечные трабекулы внедряются в него под прямым углом. Разделение предсердия на два синуса: синус полых вен (гладкостенный, задний) и синус венозный (мышечный, передний) изнутри видно отчетливее. Пограничный гребень имеет два участка-верхний (горизонтальный) и нижний (вертикальный). Верхний участок начинается от медиальной поверхности довольно постоянно выраженной трабекулой, проходит кпереди от устья верхней полой вены и заворачивается вниз, переходит в вертикальную часть, направляется вниз к устью нижней полой вены, обходит ее справа, а затем направляется к трехстворчатому клапану, проходя ниже устья венечного синуса. Верхняя стенка предсердия включает горизонтальный участок пограничного гребня и устье верхней полой вены, свободно открывающееся в полость предсердия. Важно отметить, что участок пограничного гребня кпереди от устья заключает в своей толще синусно-предсердный узел проводящей системы сердца и может быть легко травмирован во время различных манипуляций внутри предсердия. Задняя стенка предсердия гладкая, медиально она незаметно переходит в перегородочную стенку. Этот отдел принимает устья обеих полых вен, которые впадают под тупым углом по отношению друг к другу. Между ними на задней поверхности предсердия имеется выпячиваниемежвенозной бугорок- бугорок Лоуэра (tuberculum intervenosum), разделяющий направление двух потоков крови. Устье нижней полой вены часто прикрыто заслонкой нижней полой вены (valvula venae cava inferioris)-заслонка Евстахия. Выше пограничного гребня латерально задняя стенка переходит в мышечную. У нижней полой вены здесь образуется карман, носящий название субъевстахиевого синуса. Наиболее важна для ориентации внутри полости предсердия его медиальная перегородочная стенка. Она расположена почти во фронтальной плоскости, направляясь спереди назад слева направо. Ее условно можно разделить на три отдела: верхний, средний и нижний. Верхний отдел, расположенный непосредственно под устьем верхней полой вены, относительно гладкий, несколько выбухающий в полость предсердия. Это-областьконтакта стенки предсердия с восходящей частью аорты, так называемый torus aorticus, по описанию «старых» авторов. Важно знать, что эта область не является межпредсердной перегородкой, а расположена выше ее. Отчетливых границ здесь нет, и верхний участок незаметно переходит в средний, образованный собственно межпредсердной перегородкой и ее структурами. Здесь находится постоянное образование- овальная ямка (fossa ovalis), являющаяся самой характерной структурой правого предсердия. Овальная ямка-углублениев средней части медиальной стенки правого предсердия. Ее дно образовано клапаном, край которого уходит в левое предсердие. В 25% случаев этот край не срастается, и остается небольшое отверстие-овальное окно (foramen ovale). Край овальной ямки обычно выражен достаточно хорошо, представляя собой полукольцо, открытое вниз. Это образование называется петлей (перешейком) Вьессена. В нем различают верхний и нижний края, или лимбы (limbus fossae ovalis). Верхний лимб овальной ямки, отделяя ее от устья верхней полой вены и образуя «вторичную перегородку», постепенно теряется в задней стенке предсердия. Нижний обычно более выраженный, отделяет ее от устья венечного синуса, а его в свою очередь от устья нижней полой вены. В его мышечной толще проходит сухожильное образование, направляющееся вдоль лимба под углом к переднейкомис-суре перегородочной створки трехстворчатого клапана. Оно называется сухожилием Тодаро и, ограничивая сверху устье венечного синуса, является важным ориентиром для определения локализациипредсердножелудочкового (атриовент-рикулярного) узла проводящей системы сердца. Непосредственно под сухожилием Тодаро открывается венечный синус сердца третьей большой вены правого предсердия, прикрытый заслонкой венечного синуса (valvula sinus coronarii) или заслонкой Тебезия. Устье венечного синуса сзади, сухожилие Тодаро сверху и линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана снизу, сходящиеся под острым углом, образуют нижнюю часть медиальной стенки правого предсердия. Межпредсердной перегородки, как и в верхнем отделе, здесь уже нет. Эта область непосредственно граничит с верхней

4 частью межжелудоч-ковой перегородки, поскольку линия прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана расположена ниже соответствующей линии митрального, т. е. сдвинута вниз и назад. Этот участок называется промежуточной перегородкой, или предсердножелудочковой (атриовентрику-лярной)мышечной перегородкой. Он имеет треугольную форму с вершиной у угла, образованного линией прикрепления перегородочной створки и сухожилия Тодаро. В углу имеется небольшая зона, где перегородка истончается. Этот отдел носит название артриовентрикулярной части перепончатой (мембранозной) перегородки сердца.ее межжелудочковая часть расположена под передней комиссурой перегородочной створки, которая делит перепончатую перегородку пополам. Передняя стенка правого предсердия образована его ушком. Оно покрыто изнутри множественными трабекулами, заканчивающимися в пограничном гребне. Левое предсердие. Левое предсердие занимает наиболее заднюю верхнелевую часть сердца. Через межпредсердную перегородку левое предсердие спереди граничит с правым предсердием, а через свою переднюю стенку с восходящей частью аорты и легочным стволом. При наружном осмотре левое предсердие имеет два отдела: задний, принимающий устья легочных вен, и боковой (латеральный), представленный левым ушком. В отличие от правого ушко левого предсердия имеет вытянутую пальцеобразную форму с несколькими перетяжками и узким устьем. Ушко, передняя и боковая стенки предсердия находятся в полости перикарда. Задняя стенка с устьями легочных вен расположена целиком экстраперикардиально. В полости левого предсердия, несмотря на выраженное мышечное строение левого ушка и гладкую структуру задней стенки, четкой границы между ними, наподобие пограничного гребня в правом предсердии, нет. Левое предсердие имеет верхнюю («крышу»), заднюю, переднюю и перегородочные (септальные) стенки. Дном камеры является кольцо митрального клапана. Верхняя стенка образована гладкой поверхностью между устьями правых и левых легочных вен. Эта стенка непосредственно переходит в заднюю. Передняя стенка довольно большая, мышечная, лежит позади восходящей части аорты. На границе между передней и верхней стенками имеется устье ушка, ограниченное сверху отверстиями левых легочных вен, а снизу-митральнымклапаном. Перегородочная стенка не имеет выраженных границ. Ее характерным ориентиром является овальная ямка или углубление в этом месте. В отличие от правого предсердия края у этого образования нет. Межпредсердная перегородка. Это перегородка, разделяющая между собой предсердия, занимает значительно меньшую зону, чем можно предположить, осматривая перегородочные поверхности предсердий. Это обстоятельство очень важно при манипуляции внутри предсердия, так как рассеченные ткани или швы могут оказаться вне полости сердца и можно травмировать важные близлежащие структуры сердца. Желудочки сердца. При всей разнице в анатомическом строении правый и левый желудочки сердца имеют много общих признаков. Входные отверстия в них ограничены предсердножелудочковыми (атриовентрикулярными), а выходные клапаном аорты и легочного ствола (полулунные клапаны). В обоих желудочках принято различать три части:входную, или синусную, трабекулярную, или мышечную, и выходную (выводную), или правый и левый артериальный конусы. Эти части не имеют четких границ перехода, и деление их в достаточной мере условно, но тем не менее очень важно для описания как нормы, так и патологии. Правый желудочек. Правый желудочек занимает большую часть передней поверхности сердца. На горизонтальном разрезе он имеет форму полумесяца. При наружном осмотре границы желудочка (точнее, его наружная и париетальная стенки) находятся между правой венечной и передней межжелудочковой бороздами. Сзади, на диафрагмальной поверхности, правый желудочек ограничен соответственно задней частью венечной борозды и задней межжелудочковой бороздой. Спереди желудочек имеет форму усеченной пирамиды с основанием в области острого края сердца, целиком образованного правым желудочком, и вершиной у артериального конуса, переходящего в легочный ствол. Проекция межжелудочковой перегородки соответствует передней и задней межжелудочковым бороздам. Место, где задняя межжелудочковая борозда соединяется с горизонтально идущей задней частью венечной борозды, соответствует проекции нижнего прикрепления

5 межпредсердной перегородки и устью венечного синуса сердца. Эта область пересечения перегородок и борозд носит название «креста» сердца-crux cordis. Справа от него находятся правые камеры сердца, слева-левые, сверху-предсердия, снизу-желудочки. Передняя и задняя наружные стенки правого желудочка пересекаются ветвями венечных артерий. Из них наиболее постоянна так называемая ветвь артериального конуса, идущая поперек артериального конуса и являющаяся ориентиром для нахождения конусной перегородки. Вскрыв или удалив наружную (париетальную) стенку правого желудочка, можно изучить строение его полости. Во фронтальной проекции она имеет форму веера, расходящегося книзу. Кроме того, полость осуществляет изгиб вокруг выпуклой вперед межжелудочковой перегородки. Входом в желудочек является отверстие трехстворчатого клапана, выходом-отверстие клапана легочного ствола с соответствующими фиброзными кольцами. В полости желудочка выделяют три отдела: 1) входной, или синусный; 2) мышечный, или трабекулярный; 3) выходной (выводной), или правый артериальный конус. Границы между отделами в полости желудочка проходят по условным плоскостям перпендикулярно в перегородке. Основание плоскости, отделяющей входной отдел от мышечного, проходит по месту прикрепления хорд перегородочной створки трехстворчатого клапана к межжелудочковой перегородке. Она неровная, несколько вогнута в сторону верхушки. Линия, отделяющая мышечный отдел от выходного, проходит в горизонтальном направлении от передней комиссуры трехстворчатого клапана к началу конусной перегородки. 1. Входной отдел сзади ограничен кольцом трехстворчатого клапана и его створками, спередиместомприкрепления хорд к свободной стенке межжелудочковой перегородки. В верхней части под передней комиссурой находится межжелудочковая часть перепончатой (мембранозной) перегородки. Несколько левее ее, ближе к передней створке, тянется хорда от постоянной небольшой сосочковой мышцы конуса, или медиальной сосочковой мышцы (мышца Лан-чизи). При закрытых клапанах этот отдел пересекает свободно лежащая в просвете желудочка передняя сосочковая мышца, идущая от передней стенки желудочка к передней створке. 2. Мышечный отдел. Он условно ограничен двумя плоскостями и включает основную мышечнотрабекулярнуючасть желудочка. Его отличительной чертой является характерное мышечное образование на перегородочной поверхности, которое выстилает межжелудочковую перегородку и дает начало перегородочно-париетальныммышечным пучкам. Оно называется перегородочнокраевой трабекулой (trabecula sep-tomarginalis).на перегородке она имеет две ножкиправую (заднюю), дающую начало мышце Ланчизи, и левую (переднюю), заканчивающуюся под выходным отделом и срастающуюся здесь с конусной перегородкой. Эти ножки таким образом расходятся в виде латинской буквы Y. В нижнем отделе, у верхушки желудочка, трабекула дает начало передней сосочковой мышце, а ниже-задней, ближе к выходному отделу-перегородочнопариетальной мышце, свободно лежащей в просвете желудочка и известной под названием «модераторного тяжа» (moderator band). Этот тяж может располагаться ближе или дальше от выходного отдела, но, как правило, является обязательной структурой мышечного отдела полости правого желудочка. На уровне проксимальной части «модераторного тяжа» от париетальной стенки желудочка к перегородке расположено мышечное перегородочно-париетальное образование, внедряющееся между ножкамиперегородочно-краевой тра-бекулы. Это важнейшее образование правого желудочка, отличающее его от левого, носит название наджелудочково-го гребня (crista supra ventricularis). Он отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола в правом желудочке и в свою очередь входной отдел правого желудочка от выходного отдела левого желудочка и устья аорты. По последним данным, наджелудочковый гребень образован за счет соединения инвагинированной в сторону полости желудочка бульбовентрикулярной складки и сросшейся с ней конусной перегородки, т. е. состоит из двух компонентов. Наджелудочковый гребень, перекидываясь «аркой» над полостью желудочка, вместе с левым краем перегородочнокраевой трабекулы, «модераторным тяжом» и участком париетальной стенки желудочка образует мышечное кольцо выхода из трабекулярного в выходной отдел желудочка. 3. Выходной отдел. Он ограничен снизу описанным выше мышечным кольцом, а сверху клапаном легочного ствола. Стенки его гладкие и образованы собственно выходным отделом перегородки сзади и справа и париетальной стенкой желудочка снаружи. Сверху и справа выходной отдел перегородки переходит в мускулатуру наджелудочкового гребня. Клапан легочного ствола прикрепляется непосредственно к мышечной части выходного отдела правого желудочка. Таким образом, правый желудочек имеет три отчетливо выраженных отдела, располагающихся последовательно друг за другом. Характерной чертой его является выраженная трабекулярность

6 мышечной части с постоянно присутствующими перегородочнокраевой трабекулой и перегородочно-париетальными пучками мышц, идущими от перегородки к наружной стенке желудочка. Четко выраженная «арка» наджелудочкового гребня отделяет трехстворчатый клапан от клапана легочного ствола. В нижнем отделе эта арка вместе с «модераторным тяжем»и перегородочно-краевой трабекулой образует мышечное кольцо, отделяющее входной и мышечный отделы от выходного. Выходной отдел представлен хорошо выраженным правым артериальным конусом, продолжением которого является легочный ствол. Левый желудочек. Левый желудочек занимает задненижний отдел сердца, захватывая большую часть диафрагмальной поверхности. Тупой край сердца образован левым желудочком. Наружные границы левого желудочка проходят по передней и задней межжелудочковым и венечной борозде. Верхушка сердца образована в основном левым желудочком. Часто на ней определяется углубление межжелудочковой борозды, отделяющей верхушки левого и правого желудочка. Если правый желудочек спереди имеет форму усеченной пирамиды, а на горизонтальномразрезеполумесяца, то форму левого можно определить как два слитых конуса с обеими вершинами, расположенными у верхушки сердца, а основанием-у митрального и аортального клапанов. В целом левый желудочек более компактен, чем правый, а стенки его более мощные. Яснее всего структуру левого желудочка можно изучить на вертикальном срезе, который проходит через все его отделы. Как и в правом желудочке, в нем можно выделить три отдела: входной, мышечный и выходной. Однако в отличие от правого, где эти отделы как бы растянуты вокруг перегородки и заканчиваются отчетливым конусом, в левом желудочке митральный (входной) и аортальный (выходной) клапаны расположены рядом друг с другом. Между ними нет разделяющей мышечной ткани наджелудочкового гребня, а вследствие близкого соприкосновения передней створки митрального клапана с задней полулунной заслонкой клапана аорты образуется так называемое мит-рально-аортальное продолжение, или митрально-аорталь-ный «контакт». В результате в левом желудочке отсутствует задняя часть левого артериального (подаортального) конуса, а передняя створка митрального клапана, вернее, ее свободный край, оказывается той структурой, по которой можно условно разделить желудочек на входной и выходной отделы. В отличие от правого желудочка в левом желудочке входной и выходной отделы расположены под острым углом друг к другу и продолжаются к верхушке в мышечную зону, отделяясь передней створкой митрального клапана. Входной отдел охватывает область желудочка, ограниченного створками митрального клапана и их хордальным аппаратом до верхушек сосочковых мышц. Поскольку строение клапанов мы будем рассматривать в отдельном подразделе, то здесь лишь отметим, что стенки левого желудочка в отличие от правого в этом отделе гладкие. Далее начинается мышечный отдел, который распространяется вниз, до верхушки. В задней своей части он представлен мощными мышечными пучками, которые, выпячиваясь вверх, постепенно сливаются, образуя две отчетливые группы сосочковых мышц-переднюю и заднюю. Строение этих мышц, особенно мышц заднемедиальной группы, значительно варьирует от отдельных головок до слившихся между собой пучков. Хорды от них уходят вверх и назад к соот ветствующим створкам митрального клапана. Далее вниз и кпереди к верхушке мышечный отдел представлен отдельными тонкими трабекулами, идущими вверх параллельно стенке или перегородке. Перегородочная поверхность этого отдела слева более гладкая, чем справа. Выходной отдел является продолжением передней части мышечного отдела и условно начинается там, где перегородочная его стенка становится совершенно гладкой. Сзади его ограничивает передняя створка митрального клапана, спереди-межжелудочковая перегородка, сверхузаслонки клапана аорты. Как уже говорилось, собственно выходной отдел имеет только переднюю и боковые мышечные стенки, а задняя, фиброзная, представлена зоной митральноаортального «контакта». Межжелудочковая перегородка в этом месте может вдаваться в просвет выхода, образуя значительный угол с устьем восходящей части аорты и создавая впечатление подаортального стеноза. Зона митрально-аортального «контакта», или фиброзная часть выходного отдела, представлена частью стенки аорты под комиссурой между задней и левой полулунной заслонками клапана аорты, а справа перепончатой перегородкой. Таким образом, основной отличительной чертой выходных отделов правого и левого желудочков является то, что задняя стенка левого желудочка представлена фиброзной структурой. Важно подчеркнуть, что межклапанная фиброзная область образует дно поперечного синуса сердца, и в этом месте выходной отдел левого желудочка отделен от полости перикарда только этой фиброзной тканью.

7 Межжелудочковая перегородка Состоит в основном из мышечной ткани, но вверху имеет небольшой участок фиброзной ткани в виде перепончатой (мембранозной) перегородки. Межжелудочковую перегородку можно разделить на входную, мышечную и выходную часть. Входная часть мышечной перегородки разделяет между собой приточные отделы желудочков и располагается в сагиттальной плоскости. Вследствие того что перегородочная створка трехстворчатого клапана прикрепляется к перегородке ниже, т. е. ближе к верхушке, чем аналогичная створка митрального клапана, имеется участок межжелудочковой перегородки, который вдается вверх, в полость правого предсердия, формируя промежуточную, или предсердно-желудочковую, мышечную перегородку. Здесь левый желудочек через перегородку соседствует с полостью правого предсердия. Входная часть переходит в мышечную перегородку, которая захватывает участок перепончатой перегородки, включает верхушку и распространяется до выходных отделов желудочков. Задняя ее часть лежит в плоскости входной части перегородки, однако далее, ближе к выходной части, располагается уже почти во фронтальной плоскости. У верхушки справа трабекулы выраженные, грубые, а слева- тонкие, гладкие. Выходная часть межжелудочковой перегородки располагается ближе к фронтальной плоскости. Важно отметить, что задняя стенка выходного отдела правого желудочка не является перегородочной структурой, а отделяет выходной отдел от наружной поверхности сердца. Непосредственно выходная часть перегородки лежит диста-льнеевыходного отдела правого желудочка и разделяет выходные отделы обоих желудочков. Перепончатая перегородка расположена в верхнем отделе межжелудочковой перегородки, непосредственно у передней комиссуры трехстворчатого клапана. В этом месте соединяются между собой все три части межжелудочковой перегородки: входной, мышечный (трабекулярный) и выходной. В правом желудочке перепончатая перегородка расположена под комиссурой, делящей ее на предсердножелудочковый и межжелудочко-вый компоненты. В левом она целиком находится в полости желудочка, занимая участок в зоне фиброзной части выходного отдела между задней и правой полулунными заслонками клапана аорты (сверху и спереди) и местом фиброзного крепления передней створки митрального клапана (снизу и сзади). Предсердно-желудочковые (атриовентрикулярные) клапаны. Несмотря на различие в положении и функции, правый предсердно-желудочковый (valva atrioventricularis dextra) и левый предсердно-желудочковый (митральный) (valva atrioventricularis sinistra) клапаны имеют много общих анатомических черт. Они состоят из створок, представляющих собой тонкую, трехслойную структуру. Участки соединения створок между собой носят названия комиссур. Поверхность створки является прямым продолжением предсердного эндокарда, идущего до их свободного края. Со стороны полости желудочков створки покрыты более плотной, фиброзной тканью. С этой же стороны прикрепляются сухожильные хорды. Между поверхностным (наружным) и внутренним слоями заключен тонкий соединительнотканный, так называемый губчатый слой. У основания зона крепления створки к соответствующему отделу фиброзного кольца хорошо выражена у митрального и весьма слабо у трехстворчатого клапанов. В непосредственной близости от фиброзного кольца створки обычно очень тонкие и свободны от хорд. Медиальнее следует зона, где сухожильные хорды крепятся очень густо, а затем так называемая грубая, утолщенная зона створки с тонкими сухожильными хордами. Рзличают три вида хорда, крепящихся к створке. Во-первых, это мощные базальные хорды, крепящиеся к створке вблизи ее основания. Они обычно отходят от головок сосоч-ковых ышц. Вовторых, это более многочисленные и разветвленные хорды «грубой» зоны, внедряющиеся в створку на этом участке вплоть до свободного края. В-третьих, это комиссуральные хорды, тонкие, также многочисленные, веерообразно крепящиеся только к свободному краю двух обращенных друг к другу створок в области комиссур. Помимо этого, хорды разделяются на так называемые хорды первого, второго, третьего порядков в зависимости от того, идут ли они непосредственно от мышцы к створке или являются первым или вторым ответвлением уже отошедшей от мышцы хорды. Важно подчеркнуть, что створки смыкаются при систоле желудочков не по свободному краю, а по линии «грубой», утолщенной зоны, особенно хорошо видной в сердце у пожилых людей. Обычно трехстворчатый клапан в соответствии с названием имеет три створки, но иногда некоторые из них расщеплены. Различают соответственно расположению в кольце перегородочную (септальную), переднюю и заднюю створки. Комиссуры между створками обычно

8 носят название переднеперегородочной, передненижней и задней. Хорды перегородочной створки начинаются от головок небольших сосочковых мышц на межжелудочковой перегородке. В области переднеперегородочной комиссуры створки поддерживаются хордами, идущими от мышцы Ланчизи. К передней створке крепятся хорды от передней сосочковой мышцы. Сухожильные хорды задней створки отходят от группы задних сосочковых мышц мышечной (трабекулярной) части перегородки. Как правило, митральный клапан имеет две створки: переднюю и заднюю. Створки разделены переднелатеральной и заднемедиальной комиссурами. Линия прикрепления передней створки занимает меньше половины окружности фиброзного кольца. Большая часть его окружности занята задней створкой. В то же время площадь передней створки несколько больше, чем задней. Передняя створка имеет квадратную форму, а задняя состоит из трех выпуклостей с двумя впадинами между ними. Задняя створка на всем протяжении крепится к фиброзному кольцу митрального клапана. Передняя, напротив, имеет общее кольцо с клапаном аорты, от которого она берет свое начало. Сухожильные хорды обеих створок отходят от двух групп сосочковых мышц-передней и задней, причем хорды от каждой из групп мышц идут как к передней, так и к задней створкам. Передняя створка имеет хорды только к «грубой» зоне и две комиссуральные. Иногда их усиливают хорды первого порядка, идущие от головок сосочковых мышц к свободному краю створки. Задняя створка получает, помимо хорд к «грубой», зоне, также и базальные хорды. Полулунные клапаны. Клапаны магистральных сосудов проще по своему строению, чем предсердножелудочковые клапаны. Они не имеют мышечно-хордального аппарата и функционируют вследствие разницы давлений в камерах сердца. Клапаны аорты и легочного ствола состоят из трех полулунных заслонок, которые имеют полулунную линию прикрепления к стенке магистрального сосуда. Края заслонок дистальнее соединяются между собой, образуя комиссуры. Полулунная заслонка состоит из двух эндокардиаль-ных слоев с желудочковой и артериальной сторон с тонким фиброзным слоем между ними. Фиброзная ткань утолщается к середине заслонки, образуя утолщения, которые носят название узелков Аранци для аортальных заслонок и узелков Морганьи для заслонок легочного клапана. Как и в предсердно-желудочковых клапанах, полулунные заслонки смыкаются не по свободному краю, а несколько прокси-мальнее. Обычно зона смыкания соответствует участку утолщения створки. Клапан аорты (valva aortae). Клапан имеет типичное трехстворчатое строение. Название заслонок определяется отхождением венечных артерий от соответствующих синусов. Различают правую полулунную (коронарную), левую полулунную (коронарную) и заднюю полулунную (некоронарную) заслонки. Задняя и частично правая полулунные заслонки находятся в «фиброзном контакте» с передней створкой митрального клапана. Задняя полулунная заслонка находится также в «фиброзном контакте» с центральным фиброзным телом и перепончатой перегородкой. Передняя часть этой заслонки вместе с правой и частично левой полулунными заслонками начинаются от мышечной поверхности выходного отдела левого желудочка (левого артериального конуса). В местах, где заслонки клапанов примыкают к стенке аорты, последняя несколько расширена. Эти участки носят название синусов Вальсальвы и определяются соответственно названием створок. Промежутки между синусами Вальсальвы, имеющие треугольную форму, носят название пространств Генле. Они относятся к фиброзному скелету сердца и будут рассмотрены ниже. Плоскость, в которой лежит клапан аорты, не горизонтальна, а наклонена сверху вниз, спереди назад и слева направо. Клапан аорты так или иначе относится ко всем камерам сердца, занимая в нем центральное положение. Правая полулунная заслонка прилегает к выходному отделу правого желудочка. Ее задняя часть граничит с передней стенкой правого предсердия. Задняя полулунная заслонка проецируется на межпредсердную перегородку и относится, таким образом, к обоим предсердиям. Через перепончатую перегородку она связана с правым желудочком и предсердием. Левая полулунная заслонка находится рядом с передней стенкой левого предсердия, а снаружис поперечным синусом сердца. Клапан легочного ствола (valva trunci pulmonalis). Клапан имеет три полулунные заслонки, обозначаемые как передняя, правая и левая и соответствующие им синусы. Комис-суры между заслонками обозначаются как левая, правая и задняя. Левая полулунная заслонка отходит непосредственно от мышечной ткани выходного

9 отдела правого желудочка, его перегородки и частично от верхней части наджелудочкового гребня. Правая полулунная заслонка отходит также от мышечной ткани выходного отдела правого желудочка. Задняя комиссура располагается точно напротив комиссуры между левой и правой полулунными заслонками клапана аорты. Предсердно-желудочковое соединение и понятие о фиброзном каркасе сердца. Наиболее важной и сложной областью сердца является область соединения предсердий и желудочков. Здесь находятсяпредсердно-желудочковые и аортальный клапанные аппараты, проводящая система сердца, венечные артерии и вены. Плоскость трехстворчатого клапана смещена вниз по отношению к плоскости митрального, а аортальный клапан как бы вклинен между ними. Ткань, образующая кольца этих трех клапанов, плотная, фиброзная. Если удалить мышечные отделы, т. е. иссечь полностью желудочки и предсердия, то можно получить препарат фиброзного каркаса сердца, который включает в себя фиброзные кольца предсердно-желудочковыхи аортального клапанов и их соединения. Таким образом, в месте соединения предсердий и желудочков между собой расположен фиброзный каркас, или «скелет», сердца. Клапан легочного ствола, вынесенный вперед, отделен от фиброзного каркаса сердца мышечной перегородкой выходного отдела правого желудочка, не имеет фиброзной основы и не принимает участия в образовании центрального фиброзного каркаса сердца. Фиброзный каркас наиболее прочен в зоне, где соединены между собой кольца аортального клапана спереди, митральногослева и трехстворчатого- справа. Это зона, связывающая между собой три кольца, имеет форму, близкую к четырехугольнику, и называется центральным фиброзным телом. От него влево, соответственно вперед и назад, отходят два плотных фиброзных кольца, образующих клапанный каркас аортального и митрального отверстий. Вправо и назад отходит слабее выраженное на протяжении фиброзное кольцо трехстворчатого клапана. Непосредственным продолжением центрального фиброзного тела влево является зона срастания митрального и аортального клапанов, или зонамитрально-аорталь-ного «контакта». Дальше влево и кнаружи, где кольца клапанов расходятся, промежуток заполнен утолщением фиброзной ткани-левым фиброзным треугольником. Его продолжением вверх на аортальное кольцо является фиброзный промежуток между левой и задней полулунными заслонками клапанааорты-левое пространство Генле, или левый межстворчатый трункус . Справа, в области соединения межпредсердной и межжелудочковой перегородок, где к центральному фиброзному телу примыкает фиброзное кольцо трехстворчатого клапана, отросток центрального фиброзного тела обозначается как правый фиброзный треугольник и его продолжением является истонченная фиброзная ткань перепончатой перегородки. На горизонтальном срезе хорошо видно, почему перепончатая перегородка оказывается между аортальным и трехстворчатым клапаном, а не между ним и митральным. Это происходит вследствие взаимного расположения клапанных фиброзных колец в разных плоскостях и более заднего положения митрального кольца. Из-за того, что правое предсердножелудочковое отверстие смещено к верхушке, перепончатая перегородка делится им на две части-атрио-вентрикулярную и межжелудочковую. В области отверстия аорты она имеет только межжелудочковую часть, расположенную под задней полулунной заслонкой. Здесь под заслонкой есть углубление, карман, где полость левого желудочка граничит через перегородку с полостью правого предсердия. Участок мышечной перегородки непосредственно кзади от перепончатой, разделяющей эти отделы, есть атрио-вентрикулярная мышечная перегородка (промежуточная перегородка). Центральное фиброзное тело, таким образом, является предсердно-желудочковой структурой, фиксирует между собой клапанные фиброзные кольца и является со своими отростками местом крепления мускулатуры желудочков, предсердий и перегородок. Проводящая система сердца. Специализированная проводящая система сердца состоит из синуснопредсердного узла,предсердно-желудочкового узла, прободающего предсердножелудочкового пучка (пучок Гиса) и правой и левой его ножки. Синусно-предсердный узел расположен непосредственно под эпикардом пограничной борозды на латеральной поверхности места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Это веретенообразная структура, длинный хвост которой распространяется в толщу пограничного гребня в его вертикальном участке. В полости правого предсердия синусно-предсердный узел проецируется на горизонтальную часть пограничного гребня, тотчас кпереди от устья верхней полой вены. Хотя в литературе имеются указания на наличие специализированных проводящих

10 путей от синусно-предсердного узла к предсердно-желудочковому,убедительных анатомических данных в пользу этого до сих пор не получено. Предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел расположен под эндокардом правого предсердия, в его нижнепереднем отделе. Проекция его определяется треугольником Коха, верхняя граница которого образована сухожилием Тодаро, а нижняя-линией прикрепления перегородочной створки трехстворчатого клапана. В месте соединения указанных линий у передней комиссуры и перепончатой перегородки формируется угол, в котором находится предсердно-желудочковый узел (узел Ашоффа-Тавары). Для ориентира можно пользоваться меньшей областью, ограниченной условными линиями от нижнего края устья венечного синуса к середине перегородочной створки и к передней ее комиссуре [Синев А. В., 1982 ]. В большинстве случаев узел прилегает к правой поверхности центрального фиброзного тела. В верхушке треугольника тело узла суживается, становится пучком, внедряющимся в толщу центрального фиброзного тела. После его прободенияпредсердно-желудо-чковый пучок под перепончатой перегородкой делится на правую и левую ножки. Область деления ствола находится с левой стороны межжелудочковой перегородки и проециру ется сразу же ниже комиссуры между правой и задней полулунной заслонками клапана аорты. Отсюда, от ствола, веером расходятся вниз волокна левой ножки предсердно-желудочкового пучка. Правая его ножка внедряется в виде тонкого пучка в мышечные слои перегородки в области мышцы Ланчизи и продолжается вниз в толщеперегородоч-но-краевой трабекулы, пересекая полость желудочка в составе «модераторного тяжа». Описанные общие закономерности не исключают наличия тех или иных вариантов обычного хода проводящей системы, как и деталей их строения. Важно выделить опасные зоны при манипуляциях внутри сердца. Ими являются область впадения верхней полой вены, особенно передне-латеральная поверхность ее устья, зона треугольника Коха, пространство между правой и задней полулунными заслонками клапана аорты, зона центрального фиброзного тела, область основания мышцы Ланчизи. Повреждение этих зон может привести к возникновению нарушений нормального синусового ритма. Венечное (коронарное) кровообращение. Сердце снабжается кровью из венечных (коронарных) артерий, первых сосудов, отходящих от аорты. Венозная кровь собирается в вены, впадающие в венечный синус, который открывается в правое предсердие. С анатомической точки зрения, сердце кровоснабжают две венечные артерии, которые берут начало от правого и левого синусов Вальсальвы восходящей аорты. С точки зрения кардиохирурга, таких артерий четыре: 1) ствол левой венечной артерии, 2) передняя межжелудочковая (нисходящая) артерия, 3) огибающая артерия, 4) правая венечная артерия и ее ветви. Правая венечная артерия вместе с огибающей артерией, проходя в толще жировой клетчаткипредсердно-желудочковой борозды, образует артериальный круг сердца, не замкнутый только на небольшом участке устья аорты. На уровне межжелудочковой перегородки (в сторону верхушки-спереди и сзади) с этим кругом соединяется артериальный полукруг, образованный левой передней и задней межжелудочковыми артериями. Схематично полукруг, огибающий межжелудочковую перегородку, находится в плоскости, перпендикулярной плоскости артериального круга. Ветви главных артерий, отходящие от этих кругов, и являются источником артериального снабжения миокарда всех отделов сердца. Левая венечная артерия (arteria coronaria sinistra). Главный ствол артерии отходит от левого синуса Вальсальвы, располагается в промежутке между легочным стволом и ушком левого предсердия, где начинается левая предсердно-желу-дочковая и передняя межжелудочковая борозды. Длина ствола от 0 до 40 мм (обычно мм). Главный ствол заканчивается делением на 2 или 3 ветви. При бифуркационном типе (встречается чаще) от ствола отходят передняя межжелудочковая ветвь и огибающая ветвь. В случае трифу-ркации средняя артерия называется промежуточной ветвью. Передняя межжелудочковая ветвь проходит в передней межжелудочковой борозде, вдоль всей переднебоковой поверхности сердца, и является ориентиром межжелудочковой перегородки. Она, как правило, располагается под эпикардом, но иногда может проникать в толщу миокарда, где покрыта снаружи так называемыми мышечными мостиками. В области верхушки сердца истончается и, огибая верхушку, анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью. От передней межжелудочковой ветви к левому желудочку отходят диагональные ветви, которые обозначаются

11 номерами сверху вниз: 1 я, 2 я, 3 я. Диагональные ветвикрово-снабжают миокард переднебоковой поверхности левого желудочка, а также переднелатеральную группу сосочковых мышц митрального клапана. На всем протяжении от передней межжелудочковой ветви отходят перегородочные меж-желудочковые ветви, которые под прямым углом проникают в толщу межжелудочковой перегородки. В передней межжелудочковой ветви различают три сегмента: прокси-мальный (до 1 й диагональной артерии), средний (между 1 й и 3 й) и дистальный-верхушечный. Огибающая ветвь-вторая ветвь главного ствола. После отхождения из ствола направляется в левуюпредсердно-желудочковую борозду и проходит в ее клетчатке по задней поверхности сердца. Огибая снаружи кольцо митрального клапана, главные ее ветви, отходящие под острым и прямым углами, кровоснабжают миокард боковой и задней стенок левого желудочка, а также заднемедиальную группу сосочковых мышц митрального клапана. Они называются краевыми, или маргинальными, артериями и обозначаются номерами по мере отхождения слева направо: 1 я, 2 я, 3 я. Огибающая ветвь либо заканчивается в виде последней краевой ветви, либо, дойдя до задней межжелудочковой борозды, уходит в нее и образует заднюю межжелудочковую ветвь и формирует так называемый левый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 10 15% случаев. Правая венечная артерия (arteria coronaria dextra). Эта артерия отходит от правого синуса Вальсальвы и располагается в клетчатке правой предсердно-желудочковой борозды. Под правым ушком ее почти горизонтальный ход сменяется вертикальным, и, огибая спереди и снаружи кольцо трехстворчатого клапана, на задней поверхности ствол артерии подходит к так называемому кресту сердца. Здесь артерия делится на две концевые ветви: заднебоковую и заднюю межжелудочковую, формируя так называемый правый тип венечного кровоснабжения, который наблюдается в 85-90% случаев. Важно подчеркнуть, что эти концевые ветви кровоснабжают заднебазальный сегмент левого желудочка. На своем протяжении правая венечная артерия отдает ветви к предсердию, синусно-предсердному узлу, правому желудочку, а ее задняя межжелудочковая ветвь питает задний отдел межжелудочковой перегородки через перегородочные ветви. В правой венечной артерии различают три сегмента: проксимальный, средний и дистальный. Связи между областями кровоснабжения той или иной артерией выражены поразному. В конечном счете именно этим фактором определяется степень компенсации кровоснабжения после сужения или окклюзии разных отделов венечных сосудов. При планировании операции АКШ важно определить тот бассейн, который нуждаетсяв реваскуляризации. Только в таком случае операция оказывается эффективной. Наиболее часто шунтируемыми являются передняя межжелудочковая, промежуточная ветви, 1 я и 2 я диагональные, 1 я и 2 я краевые, задняя межжелудочковая, заднекраевая и дистальный отдел правой венечной артерии. Вены сердца. В сердце имеются две основные группы вен. Одни дренируются в венечный синус, другиенепосредственнов сердечные полости. Среди последних значительное число вен, идущих по передней поверхности сердца (передние вены сердца), которые проходят над правой венечной артерией, пересекают ее поверхностно и дренируются в правое предсердие. Вены, дренирующиеся в венечный синус, сопровождают венечные артерии. Среди них различают большую вену сердца, проходящую по передней межжелудочковой борозде и собирающую кровь от вен тупого края. В задней части левой венечной борозды в области впадения всех вен формируется венечный синус. В задней межжелудочковой борозде в венечный синус впадает средняя вена сердца. По ходу в него впадают мелкие вены задней поверхности желудочков и предсердий. Венечный синус впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпред-сердной перегородкой.

Анатомия голеностопного сустава и стопы Глубокая фасция стопы: глубокая фасция правых нижнего отдела голени и стопы (вид спереди и справа). Глубокая фасция голени. удерживатель разгибателей. Медиальная

Деятельности. Патологические (турбулентные) потоки регистрируются по тембру звучания как грубые, скрежещущие, имеют большой диапазон изменения частот. Они либо появляются в той фазе сердечной деятельности,

Тема: Сердечно-сосудистая система. 1-вариант 1.Как называют клапан сердца, который находится между правым предсердием и правым желудочком: 1) полулунный 2) митральный 3) трехстворчатый 4) одностворчатый

Э.И. Борзяк Г. фон Хагенс И.Н. Путалова АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА ФОТОГРАФИЧЕСКИЙ АТЛАС Под редакцией профессора Э.И. Борзяка В трех томах Том. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Министерство образования

Сосудистая система. Кровеносная система это сердце и сосуды. Сосуды подразделяются на: Лимфатическая система состоит из: Сердце.Полый мышечный орган, имеет форму конуса. Масса мужского сердца = 300г, женского

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии верхней конечности. План лекции: 1. Области верхней конечности 2. Фасциальные ложа верхней конечности 3. Клетчаточные

ЗАНЯТИЕ 11 МЫШЦЫ И ФАСЦИИ ЖИВОТА Мышцы живота (mm. abdominis) образуют переднюю, боковую и заднюю стенки брюшной полости и разделяются на три группы: 1 мышцы передней стенки живота; 2 мышцы боковых стенок

Сахарчук Т.В. ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ СОСОЧКОВЫХ МЫШЦ И СУХОЖИЛЬНЫХ ХОРД ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЭТАПЫ ИХ ФОРМИРОВАНИЯ В ЭМБРИОГЕНЕЗЕ ЧЕЛОВЕКА Минский городской клинический онкологический диспансер, г. Минск, Республика

Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца Кафедра анатомии человека МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Учебная дисциплина АНАТОМИЯ ЧЕЛОВЕКА Модуль 2 Тема занятия Анатомия сердца. Большой и малый

Тестовые задания по дисциплине «Анатомия и физиология человека» для студентов специальности «Акушерское дело», «Сестринское дело» по теме: «Процесс кровообращения и лимфообращения» # Масса сердца взрослого

И.И. Каган С.В. Чемезов ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ УЧЕБНИК Министерство образования и науки РФ Рекомендовано ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» в качестве

Лекция 7 СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Сердечно-сосудистая система организма состоит из сердца, кровеносных сосудов - артерий, вен, капилляров и синусоидов, лимфатических сосудов и синусов, содержащих

Российский университет дружбы народов Кафедра анатомии человека О.А. Гурова Сердечно-сосудистая система План лекции: План строения сердечно-сосудистой системы Круги кровообращения Строение сердца Строение

Лекция 8 СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Сердечно-сосудистая система организма состоит из сердца, кровеносных сосудов - артерий, вен, капилляров и синусоидов, лимфатических сосудов и синусов, содержащих

USMF N.Testemiţanu Функциональная анатомия сердечно-сосудистой системы Catedra de anatomie a omului Zinovia Zorina План лекции 1. Функциональная анатомия сосудистой системы. 2. Функциональная анатомия

С.Л. Дземешкевич, Л.У. Стивенсон БОЛЕЗНИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА ФУНКЦИЯ ДИАГНОСТИКА ЛЕЧЕНИЕ 2-е издание, дополненное 2015 УДК 612.171.3+616.126.42 ББК 28.707.3+54.101 Д30 01-ПРЧ-1976 Д30 Дземешкевич, С. Л.

I. Сердце 1. Топография сердца, его размеры, границы. 2. Поверхности сердца. К чему они прилежат и какими камерами образованы? 3. Назовите борозды сердца. Что в них находится? 4. Дайте характеристику строения

Министерство здравоохранения Республики Беларусь УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 3 февраля 2005 г. Регистрационный 77 0904 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА МАЛЫХ АНОМАЛИЙ СЕРДЦА ПРИ АУТОПСИЙНОМ

ЗАНЯТИЕ 18 ПИЩЕВОД: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ. ОБЛАСТИ ЖИВОТА. ПОЛОСТЬ ЖИВОТА (брюшная полость), ЕЁ СТЕНКИ. ЖЕЛУДОК: ТОПОГРАФИЯ, СТРОЕНИЕ ПИЩЕВОД Пищевод (esophagus) является продолжением глотки и представляет

ЗАНЯТИЕ 8 СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. СЕРДЦЕ. СТРОЕНИЕ КАМЕР СЕРДЦА. СТРОЕНИЕ СТЕНКИ СЕРДЦА. ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА СЕРДЦА. КРУГИ КРОВООБРАЩЕНИЯ. ТОПОГРАФИЯ СЕРДЦА. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ПЕРЕДНЮЮ ГРУДНУЮ

II. ГРУДНАЯ КЛЕТКА И ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ. ТЕСТЫ Сердечнососудистая система. Общие положения 1. СS Лѐгочный (малый) круг кровообращения: A. Играет роль в кровоснабжении лѐгких и бронхов. B. Начинается в

Дыхательная система Дыхательная система Дыхательные пути Верхний отдел: Полость носа Носовая часть глотки Ротовая часть глотки Нижний отдел: Гортань Трахея Бронхи Дыхательные органы Правое и левое легкое

LOGO Научно-практический медицинский центр детской кардиологии и кардиохирургии МОЗ Украины Кафедра кардиологии и функциональной диагностики НМАПО Врожденные пороки сердца Носенко Н.Н. Определение: Врожденные

Казанский федеральный университет Институт фундаментальной медицины и биологии Кафедра морфологии и общей патологии Анатомия Сердечно-сосудистая система Лекция 5 Артерии. Развитие артерий. Артериальные

Фасции и Топография Доцент Резвяков П.Н. ФАСЦИИ ШЕИ Поверхностная Собственная - поверхностная пластина - глубокая пластина Внутришейная Предпозвоночная Поверхностная фасция Часть общей поверхностной

Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии >>> Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии Ответы на экзаменационные билеты по топографической анатомии I этап Трёхмоментный

220 Хирургическая анатомия головы и шеи Височная ямка Границы zверхняя: по верхней височной линии. zнижняя: скуловая дуга (условное обозначение) zее дно состоят из костей боковой поверхности черепа, включая

ГЛАВА.. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Сердечно-сосудистая система состоит из сердца, кровеносных сосудов, лимфатических сосудов и узлов.... КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ Кровеносные сосуды делятся

Глава Магистральные сосуды и дуга аорты в норме и при патологии Введение Магистральные сосуды и их соединения наилучшим образом визуализируются в серии срезов в поперечном сечении, которые специалист получает

ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, г. Санкт- Петербург Возможности применения унифицированных стандартных сечений, ориентированных

Часть 1. Выберете один правильный ответ 1. В состав стенки камер сердца НЕ входит: а)эндокард b)перикард с)миокард 2. Аорта относится к сосудам: а)смешанного типа b)мышечного типа с)эластического типа

ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра анатомии человека имени профессора Лукманова С.З. ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ АРТЕРИЙ Лектор: доцент Стрижков Алексей Евгеньевич www.strizhkov.com

ФИЛОГЕНЕЗ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ ХОРДОВЫХ Кровеносная система имеет мезодермальное происхождение. Кровеносная система и циркулирующая в ней кровь выполняют следующие функции: дыхательную перенос от органов

Глава IV. Кровообращение На дом: 19 Тема: Строение и работа сердца Задачи: Изучить строение, работу и регуляцию работы сердца Пименов А.В. Строение сердца Сердце человека располагается в грудной клетке.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ Цель: составить представление о топографии нижней конечности. План лекции: 1. Области нижней конечности 2. Фасциальные ложа нижней конечности 3. Клетчаточные

ТЕМА: СТРОЕНИЕ И РАБОТА СЕРДЦА Выполнила: Бояринцева С.В. учитель биологии МОУ СОШ 36 г.магнитогорска ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ УРОКА: Раскрыть связь строения сердца и его функций. Дать понятие о сердечном цикле.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ГИСТОЛОГИИ, ЦИТОЛОГИИ И ЭМБРИОЛОГИИ СТРОЕНИЕ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ В НОРМЕ, ПАТОЛОГИИ

ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России Кафедра анатомии человека имени профессора Лукманова С.З. Общие закономерности распределения артерий. Морфологические основы коллатерального кровообращения. Лектор: доцент

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА Лимфатическая система является частью сосудистой. Она незамкнутая, т.к. начинается в тканях слепыми лимфатическими капиллярами и, в конечном счёте впадает в венозную систему. Все

Ì.Ê. Ðûáàêîâà, Â.Â. Ìèòüêîâ Ýõîêàðäèîãðàôèÿ â òàáëèöàõ è ñõåìàõ Íàñòîëüíûé ñïðàâî íèê Èçäàíèå 2-å, èñïðàâëåííîå è äîïîëíåííîå УДК 66.2-0.4(0) ББК 5.6 (54.0) Р 9 Авторы и издательство выражают искреннюю

Кровообращение Органы кровообращения. Функции крови выполняются благодаря непрерывной работе системы органов кровообращения. Кровообращение это движение крови по сосудам, обеспечивающее обмен веществ между

ОСНОВЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ ТКАНЕЙ С ИСКУССТВЕННЫМИ МАТЕРИАЛАМИ Глава 4. Биологические ткани и жидкости. Реакции живой материи на искусственные материалы 4.10. Сосудистое русло. Вены. 414 ВЕНЫ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения 15 июля 2003 г. Регистрационный 35 0203 В.В. Колбанов ДИАГНОСТИКА АНОМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННЫХ ХОРД СЕРДЦА

Л Е К Ц И Я 6 ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ Лектор: Кенешбаев Бекболот Капаевич План лекции: Общий обзор топография груди Границы, области грудной стенки Послойное строение грудной стенки Топография

ЛЕКЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ СТУДЕНТОВ 2-ГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА ПО АНАТОМИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМ Тема лекции 22: Введение в ангиологию. Микроциркуляторное русло. 1. Какое значение имеет

Гайворонский периферическая нервная система методичка >>>

Гайворонский периферическая нервная система методичка >>> Гайворонский периферическая нервная система методичка Гайворонский периферическая нервная система методичка Часть 2 Периферическая нервная система

Тесты для квалификационного экзамена интернатуры по специальности «Диагностика» (лучевая диагностика) Сердечно-сосудистая система Нижняя дуга правого контура сердца на рентгенограмме в прямой проекции

ЖЕЛУДОК И СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА ЖЕЛУДКА, ПЕРЕДНЯЯ ПРОЕКЦИЯ Печень (левая доля) Серповидная связка Дно желудка Кардиальный отдел желудка Желчный пузырь Луковица двенадцатиперстной Привратник Тело желудка Ветви

В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, И.В. Фраучи ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ Под редакцией акад. РАМН Ю.М. Лопухина Том 2 Учебник 2014 ГЛАВА 12 ÎÏÅÐÀÖÈÈ ÍÀ ÏÅÐÅÄÍÅÉ ÁÐÞØÍÎÉ ÑÒÅÍÊÅ È ÎÐÃÀÍÀÕ

Глава IV. Кровообращение На дом: 18 Тема: Движение крови и лимфы Задачи: Изучить строение и функции кровеносных сосудов, круги кровообращения и лимфообращение Пименов А.В. Кровеносные сосуды Стенки сосудов

1 АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ Вопрос 1 Самой тонкой стенкой орбиты является: 1 наружная стенка (балл - 0) 2 верхняя стенка (балл - 0) 3 внутренняя стенка (балл - 9) 4 нижняя стенка (балл - 0) 5

А.Р. Ромбальская К вопросу о строении мясистых трабекул сердца человека Белорусский государственный медицинский университет Данный обзор литературы посвящён вариантной анатомии внутрижелудочковой поверхности

В Е С Т Н И К П Е Р М С К О Г О У Н И В Е Р С И Т Е Т А 2017 Математика. Механика. Информатика Вып. 2(37) УДК 539.3 616.314 Экспериментальное определение деформационных свойств стенки левого предсердия

Топография поясничной области и забрюшинного пространства(0582_05_08zip) дата создания:2017-11-03t11:51:54950 E-mail gushchin_av@rsmuru Адрес (база) г Москва, ул Островитянова, д 1 Зав кафедрой Исполняющий

А.А. Пасюк Вилочковая железа белой крысы в постнатальном онтогенезе Белорусский государственный медицинский университет Представлены данные по нормальному строению, топографии, источникам кровоснабжения

МОЧЕПОЛОВОЙ АППАРАТ: Мочевые органы Мочеполовой аппарат Мочевые органы Половые органы (мужские и женские) ф у н к ц и я продуцирование мочи отведение мочи из почек резервуар для мочи выведение мочи из

В.Ф. Учайкин Т.В. Чередниченко А.В. Смирнов ИНФЕКЦИОННАЯ ГЕПАТОЛОГИЯ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ 2012 УДК 616.36-002(035.3) ББК 54.13я81+55.141я81 У90 У90 Учайкин В.Ф., Чередниченко Т.В., Смирнов А.В. Инфекционная

ММА им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской терапии 1 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ 1. Нормальная ЭКГ профессор Подзолков Валерий Иванович Происхождение ЭКГ Токи, генерируемые кардиомиоцитами во время деполяризации

Способ ассоциативного запоминания при изучении темы «Кровообращение». Биология это один из предметов в школе, требующих запоминания большого объема информации. Учащиеся при сдачи экзамена в форме ЕГЭ и

Хирургическая анатомия сердца, магистральные сосуды и клапаны сердца. Коронарные артерии.

Хирургическая анатомия сердца

Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения. Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед. Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.

Скелетотопия . На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде. Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы. Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок. Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Магистральные сосуды и клапаны сердца

Полости правого и левого предсердий сообщаются с полостями соответствующих желудочков через правое и левое предсердно-желудочковые отверстия, по окружности которых прикрепляются створки атриовентрикулярных клапанов: правого - трехстворчатого и левого - двухстворчатого, или митрального. Предсердно-желудочковые отверстия ограничены фиброзными кольцами, которые являются существенной частью соединительнотканного остова сердца.

1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - створки трикуспидального клапана; 4 - створки митрального клапана; 5 - перепончатая часть межжелудочковой перегородки; 6 - правое фиброзное кольцо; 7 - левое фиброзное кольцо; 8 - центральное фиброзное тело и правый фиброзный треугольник; 9 - левый фиброзный треугольник; 10 - связка артериального конуса

Коронарные артерии

Главным источником кровоснабжения сердца являются правая и левая венечные артерии сердца, отходящие от начального отдела аорты. У большинства людей левая венечная артерия крупнее правой и кровоснабжает левое предсердие, переднюю, боковую и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки. Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, большую часть передней и заднюю стенку правого желудочка, небольшую часть задней стенки левого желудочка, заднюю треть межжелудочковой перегородки. Это равномерная форма кровоснабжения сердца.

Голотопия. Сердце, покрытое перикардом, располагается в грудной полости и составляет нижнюю часть переднего средостения. Пространственная ориентация сердца и его отделов выглядит следующим образом. По отношению к срединной линии тела при- мерно 2/3 сердца располагается слева и 1/3 - справа. Сердце в грудной клетке занимает косое положение. Продольная ось сердца, соединяющая середину его основания с верхушкой, имеет косое направление сверху вниз, справа налево, сзади вперед, а верхушка направлена влево, вниз и вперед. Пространственные отношения камер сердца между собой определяются тремя анатомическими правилами: первое - желудочки сер- дца располагаются ниже и левее предсердий; второе - правые отделы (предсердие и желудочек) лежат правее и кпереди соответствующих левых отделов; третье - луковица аорты с ее клапаном занимает в сердце центральное положение и находится в непосредственном контакте с каждым из 4 отделов, которые как бы заворачиваются вокруг нее.

Скелетотопия . На переднюю грудную стенку проецируется фронтальный силуэт сердца, соответствующий его передней поверхности и крупным сосудам. У взрослых правая граница сердца проходит вертикально от верхнего края хряща II ребра у его прикрепления к грудине вниз до V ребра. Во втором межреберье она отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины. От уровня верхнего края III ребра правая граница имеет вид пологой дуги, выпуклостью обращенной вправо, в третьем и четвертом межреберьях она отстоит на 1-2 см от правого края грудины. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, и далее достигает пятого межреберья на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, где проецируется верхушка сердца. Левая граница проводится от нижнего края I ребра до II ребра на 2-2,5 см левее левого края грудины. На уровне второго межреберья и III ребра она проходит на 2-2,5 см, третьего межреберья - на 2-3 см кнаружи от левого края грудины, а затем круто уходит влево, образуя дугу, выпуклую кнаружи, край которой в четвертом и пятом межреберьях определяется на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Проекция отверстий и клапанов сердца на переднюю грудную стенку представляется в следующем виде. Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия и их клапаны проецируются по линии, проводимой от места прикрепления к грудине хряща V правого ребра к месту прикрепления хряща III левого ребра. Правое отверстие и трехстворчатый клапан занимают правую половину грудины на этой линии, а левое отверстие и двустворчатый клапан - левую половину грудины на этой же линии. Клапан аорты проецируется позади левой половины грудины на уровне третьего межреберного промежутка, а клапан легочного ствола - у левого ее края на уровне прикрепления хряща III ребра к грудине.

Синтопия. Сердце со всех сторон окружено перикардом и через него прилежит к стенкам грудной полости и органам. Передняя поверхность сердца прилежит частично к грудине и хрящам левых III-V ребер (правое ушко и правый желудочек). Впереди правого предсердия и левого желудочка располагаются реберно-средостенные синусы левой и правой плевры и передние края легких. У детей впереди верхнего отдела сердца и перикарда находится нижняя часть вилочковой железы. Нижней поверхностью сердце лежит на диафрагме (преимущественно на ее сухожильном центре), при этом под этой частью диафрагмы располагаются левая доля печени и желудок. Слева и справа к сердцу прилежит медиастинальная плевра и легкие. Они несколько заходят и на заднюю поверхность сердца. Но основная часть задней поверхности сердца, главным образом, левое предсердие между устьями легочных вен соприкасается с пищеводом, грудной аортой, блуждающими нервами, в верхнем отделе - с главным бронхом. Часть задней стенки правого предсердия находится впереди и ниже правого главного бронха.

Хирургическая анатомия сердцаКазахский национальный медицинский
университет им. С.Д. Асфендиярова
Хирургическая анатомия
сердца
Зав.курсом: д.м.н., профессор
Егембердиев Т.Ж.
Выполнил: Мереке Алибек

План

Сердце

Сердце

Сердце

Доступы кадриохирургических операций

Видео-ассистенция торакоскопическая хирургия

Камеры сердца

Правое предсердие

Правое предсердие

Правое предсердие

Правое предсердие

Левое предсердие

Правый желудочек

Левый желудочек

Желудочки сердца

Клапаны сердца

Виды клапанов сердца

Митральный клапан

Митральный клапан

Трикуспидальный клапан

Аортальный клапан

Аортальный клапан