Методы исследования сетчатки глаза. Полное глазное обследование

ЛОР заболевания - РopMed.ru – 2009

Ларингоскопия – это исследование, позволяющее оценить состояние ротоглотки, гортани и голосовых связок. При выполнении биопсии через несколько дней может быть известен характер исследуемой ткани.

Патология, которая может быть обнаружена при ларингоскопии:

• Воспаление гортани
• Травма гортани
• Инородные тела
• Рубцы в области голосовых связок
• Образования голосовых связок (полипы, )
• Изменение формы и функции голосовых связок (например, паралич).

Показания к ларингоскопии:

• Выявление причины таких изменений голоса, как охриплость, приглушенность, слабость либо полное его отсутствие.
• Выявление причины болей в горле или в ухе.
• Выявление причины затрудненного глотания, чувства инородного тела в горле либо наличие крови при отхаркивании.
• Выявление повреждений гортани, сужения его или нарушения проходимости дыхательных путей.

Существует несколько типов ларингоскопии, каждый из которых имеет свои показания.

Непрямая ларингоскопия

Непрямая ларингоскопия проводится в кабинете врача. Для этого используется маленькое зеркальце, которое вводится в ротоглотку. С помощью рефлектора – зеркала, которое устанавливается на голове врача свет отражается от лампы и освещает гортань. В настоящее время данный метод считается устаревшим, так как все большее распространение получают гибкие ларингоскопы. Они позволяют получить больше информации.

Прямая ларингоскопия (гибкая или ригидная)

Прямая ларингоскопия позволяет увидеть больше, чем позволяет непрямая ларингоскопия. Она может проводиться как с помощью гибкого фиброларингоскопа, так и с помощью ригидного (жесткого). Жесткий ларингоскоп применяется обычно во время хирургических вмешательств. Прямая ригидная ларингоскопия обычно проводится с целью удаления инородных тел гортани, взятия биопсии, удаления полипов голосовых связок либо проведения лазерной терапии. Кроме того, этот метод диагностики применяется для выявления рака гортани.

Подготовка к ларингоскопии

Непрямая ларингоскопия. Перед проведением этого метода исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения рвоты во время исследования и развития такого осложнения. как аспирация (вдыхание) рвотных масс. Если Вы носите зубные протезы, рекомендуется снять их.

Прямая ларингоскопия. Перед проведением прямой лираингоскопии следует сообщить врачу следующие возможные факты: аллергия к медикаментам, в том числе и к анестетикам, прием каких-либо медикаментов, нарушение свертываемости крови либо прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин), проблемы с сердцем, возможная беременность.

Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости.

Техника проведения непрямой ларингоскопии

Процедура проводится сидя. Пациент открывает рот и вытаскивает язык. При этом врач может держать его с помощью салфетки. При необходимости корень языка прижимается вниз с помощью шпателя. Зачастую этот момент вызывает рвотный рефлекс. Для его устранения обычно носоглотка опрыскивается анестетиком. Далее в ротоглотку вводится маленькое зеркальце на ручке, с помощью которого и проводится осмотр гортани и голосовых связок. с помощью особого зеркала и лампы врач направляет отраженный свет в рот пациента. В ходе исследования врач просит пациента сказать «А-а-а-а». Это делается для того, чтобы увидеть голосовые связки. Длительность процедуры всего 5 – 6 минут. Через полчаса действие анестетика проходит. Не рекомендуется прием пищи или жидкости пока полностью не пройдет его действие.

Техника проведения прямой гибкой ларингоскопии

Для этого метода исследования применяется гибкий ларингоскоп в виде трубочки. Перед ее проведением обычно пациенту назначаются препараты, подавляющие секрецию слизи. Кроме того, для подавления рвотного рефлекса горло пациента также опрыскивается анестетиком. Гибкий ларингоскоп вводится через нос. Для улучшения проходимости через носовой ход и уменьшения травмирования его слизистой полость носа опрыскивается сосудосуживающим препаратом.

Техника проведения прямой ригидной ларингоскопии

Ввиду сложности и некоторого дискомфорта прямой ригидной ларингоскопии этот метод проводится под общей анестезией. Перед его проведением пациент должен снять зубные протезы. Процедура выполняется в операционной. Пациент лежит на операционном столе. После действия наркоза пациент засыпает. В рот больного вводится жесткий ларингоскоп. На конце ларингоскопа, как и у гибкого ларингоскопа, имеется источник света – лампочка. Кроме осмотра полости гортани и голосовых связок прямая ригидная ларингоскопия позволяет удалить инородные тела из гортани, проведения биопсии, удаление полипов голосовых связок. Процедура занимает от 15 до 30 минут. После нее больной находится в течение нескольких часов под контролем медперсонала. Для предупреждения отека гортани на ее область кладется пузырь со льдом.

После данной процедуры рекомендуется в течение 2 часов воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения удушья. Кроме того, не рекомендуется в течение нескольких часов сильно кашлять, а также полоскать горло. Если во время процедуры ригидной ларингоскопии проводилось вмешательство на голосовых связках (например, удаление полипов), в течение 3 дней после этого рекомендуется соблюдение голосового режима. Старайтесь не говорить громко или шепотом, а также длительное время. Это может нарушить нормальное заживление голосовых связок. Если проводилось определенное вмешательство на голосовых связках, в течение примерно 3 недель Ваш голос может быть охрипшим.

Как переносится ларингоскопия

При непрямой и гибкой прямой ларингоскопии обычно может ощущаться некоторая тошнота ввиду раздражения корня языка и задней стенки глотки. Для предупреждения этого применяется анестетик, которым опрыскиваю горло, при этом в начале может ощущаться умеренная горечь. При этом Вы можете почувствовать, как будто у Вас отекло горло и некоторое затруднение глотания.

После ригидной ларингоскопии, которая проводится под общей анестезией, в течение некоторого времени может ощущаться тошнота, слабость, умеренная боль в мышцах. Также ощущается некоторая боль в горле и охриплость голоса. Для уменьшения этого явления рекомендуется полоскание горла теплым раствором соды.

При проведении биопсии во время ларингоскопии обычно пациент может отхаркивать небольшое количество крови со слизью. Если при этом кровь отделяется более суток или Вы ощущаете затруднение дыхания, следует сразу обратиться к врачу.

При всех типах ларингоскопии имеется небольшой риск развития отека гортани и нарушения проходимости дыхательных путей.

Риск осложнений возрастает, если дыхательные пути у пациента частично блокированы опухолью, полипами либо у него имеется выраженное воспаление надгортанника (одного из хрящей гортани, который служит как бы клапаном, перекрывающим просвет трахеи).

При развитии тяжелого нарушения проходимости дыхательных путей врач проводит экстренную процедуру – трахеотомию. При этом в области трахеи проводится небольшой продольный либо поперечный разрез, через который пациент может дышать. При проведении биопсии тканей гортани имеется небольшой риск кровотечения, инфекции либо повреждения дыхательных путей.

При внешнем (общем) осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, образовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеа-кератите , при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри .

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз). После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб пациента и сбору анамнеза.

Анализ жало и сбор анамнеза

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим общим заболеваниям организма, важно выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Так, например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит , а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснение и зуд в области краев век - о наличии блефарита . При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступившая слепота - для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Однако в подобных случаях жалоба сама по себе еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир.

Некоторые жалобы, например на затуманивание зрения, предъявляют больные с катарактой , глаукомой , заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью , диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. При этом лишь целенаправленный расспрос (выяснение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз. Так, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома , хориоретинит, атрофия зрительного нерва , аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообращения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хориоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита .

Сбор анамнеза целесообразно проводить поэтапно. Первоначально необходимо обратить внимание на начало заболевания, расспросить пациента о предполагаемой им причине возникновения и динамике заболевания, проведенном лечении и его эффективности. Нужно выяснить характер заболевания: внезапно начавшееся, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникшее под воздействием неблагоприятных внешних факторов. Так, например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклиты, хориоретиниты) могут быть связаны с переохлаждением и ослаблением иммунитета. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предшествующих травматических повреждений, переохлаждения, после перенесенных общих инфекционных заболеваний.

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез, это касается зонулярной катаракты, гидрофтальма, сифилитического кератита или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии .

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вредностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

Наружный осмотр глаза

Прежде всего обратите внимание, одинаковые ли размеры имеют глаза? Посмотрите, симметричны ли веки и нормальна ли их ретракция при взгляде вверх. Птоз - это опущение верхнего века и отсутствие нормальной ретракции при взгляде глаза вверх. Посмотрите, не воспалена ли конъюнктива ? Осмотрите роговицу с помощью лупы - нет ли на ней царапин? Если вы подозреваете наличие царапин, введите в глаз 1 % раствор флюоресцеина, чтобы установить дефекты в корнеальном эпителии.

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния вспомогательных органов глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века , дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века / (эпикантус), заворот или выворот ресничного края.

При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагии (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние.

При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верхнего века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените.

Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние вспомогательных органов глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения в полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля, который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Необходимые замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикулярно к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Орбитотонометрия - определение степени смещаемости глазного яблока в орбите или сжимаемости ретробульбарных тканей. Метод позволяет дифференцировать опухолевый и неопухолевый экзофтальм. Исследование проводят с помощью специального прибора - пьезометра, который состоит из перекладины с двумя упорами (для наружного угла орбиты и спинки носа), и собственно динамометра с набором сменных грузиков, устанавливаемого на глаз, покрытый контактной роговичной линзой. Орбитотонометрию выполняют в положении лежа после предварительной капельной анестезии глазного яблока раствором дикаина. Установив и зафиксировав прибор, приступают к измерению, последовательно увеличивая давление на глазное яблоко (50, 100, 150, 200 и 250 г). Величину смещения глазного яблока (в миллиметрах) определяют по формуле: V = E0 - Em

где V - смещение глазного яблока при репонирующем усилии; Е0- исходное положение глазного яблока; Еm - положение глазного яблока после приложения репонирующего усилия.

Нормальное глазное яблоко при увеличении давления на каждые 50 г репонирует приблизительно на 1,2 мм. При давлении 250 г оно смещается на 5-7 мм.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину.

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы)

Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой. а пальцами правой руки в этот момент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела , вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника. После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

Исследование слезных органов проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы . Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхне-наружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озера, у внутреннего угла глаза положение и величину слезных точек, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы.

Зрачки

Экстраокулярные движения

Их особенно важно исследовать при диплопии. Попросите пациента проследить глазами за кончиком карандаша при движении его в горизонтальной и в вертикальной плоскостях. Избегайте крайних и резких движений глазами, так как при этом невозможно достигнуть фиксации взгляда, что симулирует нистагм.

, , , , ,

Острота зрения

Она отражает центральное зрение и не выявляет нарушений в полях зрения.

Офтальмоскопия

Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью веко-подъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Исследование органа зрения начинается с момента появления больного на пороге кабинета. Если больной входит с опущенной головой и зажмуренными глазами (чаще дети), значит, он боится света. Это бывает при воспалительных заболеваниях глаз, вызывающих сильную светобоязнь.

Если больной входит с запрокинутой назад головой, с широко открытыми глазами и протянутыми вперед руками, поворачивая в разные стороны голову, это говорит о том, что человек ищет свет.

При суженном поле зрения больной уверенно идет к врачу, но по пути натыкается на крупные предметы. Необходимо обратить внимание на рост больного, его телосложение, а также на табетическую, мозжечковую, гемиплегическую походку.

Обследование начинается с выяснения жалоб больного. Они иногда бывают очень характерными и позволяют сразу поставить предположительный диагноз или сориентироваться относительно локализации процесса. Самыми частыми жалобами являются - понижение остроты зрения, разнообразные симптомы: «туман» перед глазами, «мушки» или муть в глазах, «пятно» перед глазом, «молнии», «зигзаги», двоение, сухость, резь, ощущение инородного тела, жжение, покраснение, гноетечение, припухлость, боли и т.д. При жалобах на боль надо обращать внимание на ее характер, локализацию, интенсивность, иррадиацию, время появления. Если больной жалуется на припухлость, то необходимо выяснить, с чем он ее связывает, как быстро она увеличивается или остается неизменной, если уменьшается, то в какое время суток.

Затем подробно собирается анамнез. У детей младшего возраста анамнез сообщают родители. Собирая анамнез, следует выяснить: заболевание началось остро или развивалось исподволь, сроки его появления, факторы, предшествующие и сопутствующие заболеванию (травмы, физические и химические повреждения, стрессы, применение лекарственных средств, инъекции, отравления и др.).

Если травма, то была ли потеря сознания, рвота, какая помощь оказывалась, каким транспортом больной был доставлен.

При ряде глазных заболеваний приходится уточнять семейный анамнез. При семейно-наследственных заболеваниях выясняют наличие подобных заболеваний, возраст, в котором оно началось. Обращают внимание на перенесенные общие заболевания (рахит, туберкулез, сифилис), глазные заболевания, а также на состояние зубов, придаточных пазух носа и т.д. Необходимо также выяснить условия труда, быта, профессиональные вредности.

Осмотр органа зрения требует строгой тщательности, системности и последовательности. Наружный осмотр начинается с исследования мозгового и лицевого черепа. Обращается внимание на форму, размеры головы и лицевого черепа, на симметричность правой и левой половины лица и отдельных его частей.

Асимметрия может быть результатом «западения» глазницы, вследствие уменьшения верхней челюсти, при этом может оказаться уменьшенной вся половина лица. «Западение» глазницы может быть связано с уменьшением объема глазного яблока или вовсе его отсутствия, особенно в детском возрасте. Асимметрия лица может быть связана с отеком и припухлостью мягких тканей. Осматривается надбровная область, боковая стенка и спинка носа, передняя стенка верхней челюсти, скуловая кость, височная область и область расположения слюнных желез с определением отсутствия или наличия какихнибудь аномалий.

Если имеется припухлость в области околоушной железы, необходимо путем пальпации определить ее консистенцию (мягкая, плотная), зону распространения, болезненность, спаянность с подлежащими тканями, подвижность кожных покровов в области припухлости, наличие размягчения, флюктуации, реакцию регионарных лимфатических узлов.

При подозрении на опухолевый процесс особое внимание обращают на консистенцию, размеры, характер поверхности (ровная, бугристая). Изменения параметров и течения процесса могут иногда указывать на заболевание органа зрения.

Широкое и низкое переносье способствует развитию заболеваний слезопроводящих путей; седлообразная форма запавшего носа, рубцы у углов рта, чрезмерное развитие лобных бугров с глубокой впадиной между ними - показатель сифилиса.

Лицо - это зеркало здоровья и болезни. Глядя на лицо больного, можно сказать, чем он болен (заболеванием легких, сердца, почек, печени, эндокринных желез и т. д). Важно обращать внимание на изменение цвета лица. Бледное лицо наблюдается при анемии, кахектический цвет - при злокачественных опухолях, красные пятна на щеках - у туберкулезных больных, эктеричная окраска - при болезнях печени, землистый цвет одутловатого лица, толстая сальная кожа - при хроническом отравлении спиртом, землистый цвет - при болезнях почек, цианотичное лицо - при митральном стенозе, системной красной волчанке, розовых угрях. Цианоз бывает центральный и периферический. Центральный - на губах, языке.

Основные причины центрального цианоза - болезнь легких, нарушение дыхания, врожденные пороки сердца со сбросом крови справа налево.

Периферический цианоз бывает при сердечной недостаточности, стенозах артерий, при охлаждении кистей рук, кончика носа, мочки уха, стоп. Красные полнокровные лица наблюдаются при полицетемии, при синдроме Кушинга. Гиперпигментация кожи бывает при болезни Адиссона, тиреотоксикозе, гемохроматозе, циррозе печени, порфинурии, хронической почечной недостаточности, беременности, меланоме, при приеме некоторых лекарственных средств.

Сильно изменяется лицо при психических и нервных болезнях. Маскообразное, неподвижное лицо отмечается при болезни Паркинсона.

Лицо больного гипотиреозом одутловатое, веки отечные, кожа сухая, волосы тонкие сухие, редкие.

При центральном параличе лицевого нерва наблюдается сглаженность носогубной складки и опущение угла рта на стороне, противоположной поражению, а при периферическом парезе - слабость мышц всей половины лица.

При деформации лица отмечают, какие анатомические образования изменяются (челюсти, веки, нос, щеки, губы и др.) и в чем выражаются эти изменения.

Края глазницы исследуются путем пальпации. Изолированные заболевания орбитального края встречаются редко, так как они довольно быстро переходят на стенки орбиты. На орбитальном крае могут быть периоститы, кариозные процессы, гуммы, истинные опухоли и др.

У детей изменения в области орбиты могут быть врожденными (дермоидные кисты, излюбленным местом локализации которых является височная впадина у конца брови), а также при мозговых грыжах или опухолях (ангиомы, саркомы и др.).

Затем исследуется положение глазного яблока в орбите, которое при нормальном состоянии почти не выступает из нее и располагается несколько ближе к наружному краю. При патологии глазное яблоко может смещаться вперед (экзофтальм), назад (энофтальм) и может быть его боковое смещение.

Выстояние глазного яблока из орбиты определяется при помощи приборов - экзофтальмометров. Наиболее широкое применение в клинике нашел зеркальный экзофтальмометр Гертеля.

По данным многих авторов, среднее выстояние вершины роговицы равно 16,6-17,0 мм, у женщин может быть на 1,4 мм меньше, у мужчин на 1,5 мм больше средних величин. У детей до 4 лет средняя величина выстояния глаз 10-13 мм, в 20-24 года - 17,46 мм, в 25-60 лет - примерно 17.

Зеркальный экзофтальмометр Гертеля представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку с делениями, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45° зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. В нижнем зеркале видны профили роговиц, а в верхнем - измерительная линейка, по которой определяют в миллиметрах выстояние каждого глаза. Разница в положении верхушки обеих роговиц определит наличие и степень экзофтальма больного глаза. Для проведения экзофтальмометрии в динамике необходимо учитывать расстояние между наружными краями орбиты, при котором впервые проводилось измерение. Величина выстояния глазных яблок уменьшается после 60 лет, т.к. происходит атрофия внутриорбитальной жировой клетчатки, и она равна 15 кубическим миллиметрам.

Экзофтальм может отмечаться при тиреотоксикозе, отечном экзофтальме, при опухолях орбиты и т.д. Односторонний экзофтальм может быть обусловлен прорастанием опухоли верхней челюсти в глазницу. Боковое смещение глазного яблока в сочетании с экзофтальмом бывает связано с наличием новообразования, кисты, абсцесса, гематомы и др.

Степень выпячивания глазного яблока может быть от едва заметного до вывиха глазного яблока из орбиты.

Энофтальм наблюдается иногда при сильном общем истощении, в этих случаях он двусторонний. Односторонний энофтальм может быть при синдроме Горнера (нарушении функции симпатического нерва), при нарушении целостности костей орбиты. При травматическом энофтальме часто бывает одновременное боковое смещение глазного яблока. Степень энофтальма может быть различной.

Объем глазных движений определяется монокулярно и бинокулярно.

При наиболее простом методе исследования движения глаз исследуемому предлагают следить за объектом при его движении вверх, вниз, влево и вправо (голова остается неподвижной). В норме, при максимальном отклонении глазного яблока кнаружи, наружный край роговицы должен доходить до наружной спайки век, кнутри - до области слезного мясца, книзу - веко прикрывает больше половины роговицы, кверху - роговая оболочка прикрывается верхним веком приблизительно на 2 мм.

Нарушения движения особенно хорошо видны при нормальном движении второго глаза. При крайних положениях глазного яблока иногда удается обнаружить нистагм - горизонтальный или ротаторный.

При определении ассоциированного движения глаз просят больного смотреть во все стороны без фиксации на какой-либо предмет или подносят палец с просьбой посмотреть на него, не указывая стороны, с которой подводится палец. При нарушении ассоциированных движений глаз, которые бывают при параличах взора, больной не может смотреть двумя глазами в указанную сторону, а каждый глаз свободно двигается за объектом.

При исследовании конвергенции больного заставляют смотреть на кончик пальца врача, который приближают к его глазам строго по средней линии до 20см. При патологии отклонение зрительных линий от точки фиксации наступает уже на далеких от глаз расстояниях, в то время как в норме зрительные линии отклоняются только на близком расстоянии от глаз.

Веки Далее приступают к исследованию век. Но так как сверху границей верхнего века является бровь, то следует, прежде всего, обратить внимание на брови. Они являются защитным образованием, задерживающим капли пота, частицы пыли и грязи. Может быть отсутствие волос на бровях, зависящее от общих заболеваний (сифилис, проказа) или местных (экземы, себорея). Выпадение волос наружной части бровей наблюдается при гипотиреозе. Бывает не соответствующее возрасту поседение бровей, что связано с поражением нервной системы. В области брови могут быть фурункулы, карбункулы, абсцессы, дермоидные кисты, которые чаще локализуются у наружного конца брови, у линии шва между лобной и скуловой костями.

При осмотре век необходимо оценить их форму и положение. Может выявляться врожденное полное отсутствие века или колобома, которая напоминает расщелину верхней губы (заячья губа). Но колобома века бывает и приобретенной (при ранении века). Могут наблюдаться: укорочение века; полулунная складка кожи, нависающая над внутренней спайкой век (эпикантус). Веки должны прилегать своей нижней задней поверхностью к глазному яблоку.

Может быть выворот века, когда задняя поверхность отстает от глаза или, наоборот, заворот века, когда к глазу прикасается кожная поверхность века вместе с ресницами. Выворот века бывает в результате рубцевания кожных покровов на наружной поверхности века, иногда к вывороту века приводит блефароспазм при острых заболеваниях, протекающих с большим раздражением глаз. Но выворот может появиться при параличе лицевого нерва вследствие ослабления тонуса орбикулярной мышцы, при старческой слабости круговой мышцы и дряблости кожи века. Причиной заворота век бывает чаще всего рубцовое сморщивание слизистой оболочки. К завороту может привести и продолжительный спазм век, а также старческая слабость кожных тканей.

При осмотре передней поверхности века надо помнить, что кожа века очень тонка, особенно у детей первого года жизни, лишена подкожной жировой клетчатки. Необходимо обратить внимание на наличие припухлости, красноты, трещин, отека, депигментации кожи век (витилиго) или, наоборот, усиленной пигментации (при адиссоновой болезни, гипотиреозе, во время беременности и др.).

Необходимо определить характер отека (воспалительный или невоспалительный). Воспалительный отек может быть при воспалительном процессе в самом веке, в конъюнктиве век и конъюнктиве глазного яблока (хемоз), в области слезного мешка или слезной железы, самого глазного яблока (инфицированные ранения глаза, в т.ч. панофтальмит, в орбите или в окружающих ее придаточных пазухах и тканях, окружающих глаз). Воспалительный отек век наблюдается при флегмоне подглазнично-скуловой области, который распространяется на нижнее, а иногда и на верхнее веко, при флегмоне щечной области, при которой выявляется такой сильный отек нижнего и верхнего век, что суживается или полностью закрывается глазная щель.

Невоспалительный отек бывает при сердечной недостаточности, заболеваниях почек, но отек при этих заболеваниях более выражен утром и захватывает веки обоих глаз. К невоспалительным отекам относят отеки при аллергических состояниях (ангионевротический отек Квинке). Симулирует отек подкожная эмфизема, но при ней ощущается крепитация. Нужно обратить внимание на возможность наличия какого-либо образования. Это может быть ксантелазма, невус, ангиома, миома, фиброма, нейрофиброма, дермоидная киста, бородавка, раковая опухоль или саркома.

Исследуется глазная щель, которая обрисовывается свободными краями верхнего и нижнего век. В норме, при спокойном взгляде вперед, ее длина равна 3-3,5 см, ширина в центральной части 1,5 см. Нижний край век касается нижнего края роговицы, верхний край прикрывает верхнюю часть роговицы на 1,2 мм.

Выясняется, нет ли одностороннего сужения глазной щели, что может быть при опущении верхнего века (ptosis) вследствие слабой деятельности мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levator palpebrae superior), обусловленной парезом глазодвигательного нерва. Сужение глазной щели может быть при спастическом блефароспазме в связи с воспалительными заболеваниями конъюнктивы, роговицы и при других заболеваниях, вызывающих светобоязнь.

Встречаются случаи врожденной узости глазной щели, вызванные какими-либо особенностями нервно-мышечного аппарата глаза.

Иногда бывает своеобразное сочетание птоза в одном глазу, который исчезает вместе с раскрыванием рта и отведением нижней челюсти в сторону, противоположную стороне птоза. Это синдром Маркуса-Гунна, появляется он после черепно-мозговой травмы, удаления зубов, поражения лицевого нерва и т.д.

А может быть обратное явление, т.е. при раскрывании рта нормальное веко одного глаза опускается и приходит в состояние птоза. Это синдром Мартина - Ама, который возникает в период восстановления функции лицевого нерва после паралича мимических мышц.

Надо посмотреть, нет ли увеличения глазной щели, которое может явиться следствием паралича лицевого нерва (п. facialis) - паралитического лагофтальма - или как проявление раздражения симпатического нерва (в последнем случае наблюдается небольшое расширение глазной щели).

Осматривая свободный край век, обращают внимание на расположение ресниц - нет ли неправильного роста (trichiasis), при котором часть ресниц или все ресницы растут в сторону глазного яблока, вызывая его раздражение, роста в несколько рядов (polytrichias), а иногда в два ряда, причем второй ряд располагается на месте выводных протоков мейбомиевых желез (districhiasis), уменьшения или полного отсутствия ресниц (madarosis). Мадароз может быть связан с местным поражением волосяных мешочков, а также с воспалительными изменениями кожи у основания ресниц при некоторых общих заболеваниях (сифилис, Базедова болезнь, отравления мышьяком и другими ядами). При тщательном осмотре кожи век у корня ресниц можно обнаружить ее покраснение, наличие чешуек, легко удаляемых влажной ваткой или трудно удаляемых корочек. Покраснения кожи свободного края века могут быть также связаны с воспалением мейбомиевых желез. На краю века может развиваться ограниченная болезненная красноватая припухлость, на верхушке которой через 2-3 дня образуется желтоватая головка, при вскрытии последней выходит гной. Это воспаление сальной железы или волосяного мешочка ресниц - наружный ячмень (hordeolum).

Иногда в толще века прощупывается ограниченное, плотное, безболезненное, не спаянное с кожей образование - халязион (chalazion). Халязион представляет собой хроническое воспаление мейбомиевой железы. Болезненным, покрасневшим, плотным, утолщенным все веко в целом может быть при мейбомиите - распространенном гнойном воспалении многих мейбомиевых железок.

Исследуется чувствительность кожи века: тактильная, термическая и болевая чувствительность. Для определения тактильной чувствительности достаточны легкие прикосновения бумажкой, кисточкой, волосом, для термической - термоанэстезиометром, для болевой - легкие уколы булавкой. Патологические расстройства чувствительности выражаются анестезией или гиперестезией.

При центральном поражении изменения будут касаться обоих век, при периферическом поражении только одного века. Болезненность при надавливании на область подглазничной щели и область собачьей ямки указывает на поражение первой (n. оphthalmicus) и второй (п. maxilaris) ветвей тройничного нерва.

После осмотра век исследуют слезные органы: слезную железу, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал.

Исследования слезных желез сводят к простому внешнему осмотру и пальпации. Увеличение размеров слезной железы приводит к деформации глазной щели - край верхнего века принимает форму лежачей буквы S. В норме доступна осмотру только ее пальпебральная доля, которая видна после выворота верхнего века, в виде выступающего дольчатобугристого образования над верхненаружной частью глазного яблока при взгляде книзу и кнутри. Она мягкой консистенции.

Орбитальная часть слезной железы не доступна для осмотра и пальпации.

При подозрении на новообразование слезных желез для диагностики проводят рентгенографию, ангиографию, термографию, радионуклидные исследования, компьютерную томографию, синтициграфию, по показаниям - пункционную биопсию.

Для исследования секреторной функции слезных желез проводится проба Ширмера. Для постановки пробы берут специальные полоски фильтровальной или лакмусовой бумаги шириной 5 мм и длиной 35 мм. Рабочий конец полоски (5 мм) загибают под углом 40-45° и помещают в височной наружной трети глазницы и чуть наверх закладывают за нижнее веко. Пациент должен закрыть глаза. При этом полоска не должна касаться роговицы, а только перегиб - края века. Через 5 минут длина намокшей части полоски должна быть не менее 15 мм. Если меньше, это говорит о гипофункции слезных желез. При гипофункции слезных желез биомикроскопия показывает истончение, прерывистость слезного ручья, разрывы прекорнеальной слезной пленки, десквамированный эпителий и нитмуцина на поверхности роговицы. В норме ширина слезного ручья составляет 0,1-0,25 мм.

Гипосекреция слезной железы Врожденная

Аплазия слезной железы, ангидротическая эктодермальная дисплазия, изолированная нейрогенная гипосекреция, аплазия ядра слезного нерва, комплексная нейрогенная гипосекреция, слезная вегетативная дисфункция (синдром Райли-Дея), муковисцидоз.

Приобретенная

Старческая атрофия слезной железы.

Изолированная травма, воспалительное, неопластическое заболевание слезной железы.

Системные поражения слезной железы (синдром Шегрена, ревматоидный артрит, доброкачественная лимфомиелоэпителиома околоушной слезной железы (Гудвина), саркоидоз, псориаз артропатический, системная красная волчанка, склеродермия, узелковый периартериит, амилоидоз, лейкемическая инфильтрация, СПИД, синдром «трансплантат против хозяина».

Нейрогенная гипосекреция

Поражения VII черепного нерва, n. рetrоsus mayor, крылонебного узла, общей ветви n. lachrymalis.

Медикаментозно-тоническая гипосекреция

Атропин, ботулизм, В-блокаторы, ингибиторы овуляции, состояние после частичной или полной дакриоэктомии, психогенная гипосекреция.

Ускоренное высыхание слезной пленки

Экзофтальм, лагофтальм, эктропион, нарушение мигательного рефлекса, механическая иммобилизация век, острый конъюнктивит из-за местной гипотермии, климактерические факторы.

Исследование слезоотводящих путей начинают с осмотра слезных точек, обращая внимание на их размеры, форму и положение. Если нижняя слезная точка становится видимой у обследуемого при взгляде кверху, это указывает на ее выворот, что может быть связано с атонией. Для лучшего обнаружения нерезко выраженной атонии и связанной с ней легкой эверзией нижней слезной точки больного следует попросить посмотреть наружу, т.к. при этом усиливается отставание края века от глазного яблока. После оттягивания нижнего века дряблое веко на прежнее место возвращается медленно и неплотно прилегает к глазному яблоку.

Величина слезной точки в норме не превышает 0,5 мм, при диаметре 0,25 мм она считается суженной. Если слезная точка резко сужена и плохо видна, следует ее окрасить колларголом, и она станет более заметной. Расширение слезной точки с растянутостью, гиперемией кожи по ходу канальца - это признаки каналикулита. Из врожденных аномалий слезных точек могут быть сужение, атрезия, недоразвитие слезной точки, деформация и расщепление слезной точки, дислокация слезных точек, а из приобретенных изменений следует отметить сужение слезной точки, заращение, выворот нижней слезной точки, старческую гипертрофию слезных сосочков.

При осмотре слезного озера обращают внимание на наполнение его слезой, на состояние слезного мясца и полулунной складки, нет ли гипертрофических, воспалительных изменений, которые оказывают влияние на глубину слезного озера и физиологические условия дренирования из него слезы.

При осмотре слезных канальцев следует помнить, что могут быть врожденные аномалии слезных канальцев или в сочетании с изменениями слезных точек, или самостоятельная аномалия - удлинение слезных канальцев, дивертикулы канальцев. Из приобретенных каналикулитов надо отметить острый каналикулит и хронический, вызванные различными патогенными агентами. Могут быть грануляционные канакулиты, чаще это исход повреждений слизистой при зондировании, промывании слезоотводящих путей, кисты слезных канальцев, новообразования доброкачественные (полип, папиллома), злокачественные (базалиома, плоскоклеточный рак).

В результате контузий, ранений, ожогов, лучевых повреждений, попадания инородного тела могут быть сужения и заращения канальцев.

Осматривая область слезного мешка, обращается внимание, нет ли припухлости под медиальной связкой век или эктазии слезного мешка. Припухлость над связкой скорее связана с поражением пограничных областей - придаточных пазух носа, а при широком переносье нельзя спутать ее с мозговой грыжей. Далее надо пальцем надавить на область слезного мешка. Если из слезных точек появится слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, это указывает на наличие дакриоцистита.

При осмотре можно увидеть некоторые врожденные изменения слезного мешка - это фистулы.

Функциональные исследования слезных путей

Канальцевая проба характеризует функцию слезных канальцев. В конъюнктивальный мешок закапывают 1-2 капли 3% раствора колларгола или 1% раствора флюоресцеина. Больной должен сделать несколько мигательных движений. В норме красящее вещество быстро исчезает из конъюнктивальной полости.

Носовая проба

Проводится слезно-носовая проба по Весту, которая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей. В конъюнктивальный мешок инстиллируют 1-2 капли 1% раствора флюориесцина или 2% раствора колларгола, голову больного чуть наклоняют вперед, чтобы окрашенная слеза не ушла в носоглотку. Затем через 3-5 минут больному предлагают посморкаться в марлевую салфетку. Если через 3-5 минут на салфетке появится желтое окрашивание, пробу считают положительной (нормальная проходимость слезоотводящих путей). Если появилось окрашивание через 10-15 минут, - проба замедленная. Если салфетка не окрасилась позже 20 минут, - проба отрицательная. При отрицательной пробе следует промыть слезоотводящие пути, чтобы установить анатомическую проходимость слезоотводящих путей.

Проводят промывание - введение жидкости через слезную точку с помощью шприца, через нижний или через верхний слезный каналец, после предварительной анестезии. Больного усаживают на стул против врача, в руки дают почкообразный тазик, который он держит под подбородком. При взгляде больного кверху врач указательным пальцем левой руки оттягивает нижнее веко книзу кнаружи, чтобы отчетливо была видна слезная точка. Правой рукой слезная точка расширяется коническим зондом. Сначала вводят, держа зонд в вертикальном положении, а затем переводят в горизонтальное по длине канальца. После расширения слезной точки вводят затупленную канюлю шприца. Шприц держат, как карандаш при письме. Надавливают на поршень шприца, а чтобы жидкость не затекала в носоглотку, голову больного следует наклонить вперед, над тазиком. Если жидкость обильной струей вытекает из соответствующей половины носа, то это свободная проходимость слезоотводящих путей.

При усиленном давлении на поршень часть жидкости вытекает из верхней слезной точки и каплями выходит из носа - это сужение в вертикальном отделе. Если жидкость вытекает только из нижней точки, - это непроходимость, чаще слезноносового канала, а если жидкость вытекает только из верхней слезной точки, но со слизью или гноем, - это дакриоцистит.

При непроходимости нижнего канальца промывание производят через верхнюю слезную точку и аналогично оценивают результаты (Черкунов Б.Ф., 2001).

Противопоказано промывание при флегмоне слезного мешка.

У детей процедура промывания сопряжена с трудностями. Вместо металлических канюль используют тонкие эластичные капилляры из синтетических пластмасс толщиной 0,8 мм и длиной 5-8 см. Тонкую резиновую трубочку длиной 16-20 см одним концом надевают на канюлю, а другой соединяют с муфтой инъекционной иглы. Канюля вставляется в слезный каналец, а резиновая трубочка укрепляется у наружного угла глазной щели на щеке липким пластырем.

С диагностической и лечебной целью проводят зондирование слезоотводящих путей.

При зондировании слезных канальцев, после закапывания 0,5% раствора дикаина (или инокаина) и предварительного расширения слезных точек, вводят зонд, смазанный дезинфицирующей мазью. Зонд сначала вводят на 2-3 мм в вертикальном направлении к плоскости интрамаргинального пространства, затем переводят в горизонтальное положение поворотом на 90° и продвигают очень осторожно.

При свободной проходимости канальца он должен погрузиться на 12-15 мм, пока не упрется в ясно ощутимую костную стенку слезной ямки. Зонд может упереться в одну из складок слизистой канальца. Следует обойти складку, выводя зонд обратно и меняя его направление (Черкунов Б.Ф., 2001).

Если необходимо прибегнуть к зондированию мешка и слезно-носового канала, то для анестезии, кроме 2-3-кратного закапывания 0,25-0,5% раствора дикаина (или инокаина), в слезные пути хорошо ввести 2% раствор новокаина или несколько капель дикаина. При зондировании левого слезно-носового протока врачу надо стоять спереди и несколько слева от больного, правого - справа, можно стоять сзади больного. После продвижения зонда до упора о костную стенку слезной ямки поворачивают зонд в вертикальное положение и продвигают его по внутренней стенке слезного мешка и слезно-носового канала, который начинается в 10 мм книзу от места первоначального упора о костную стенку. Зонд должен быть направлен на верхний конец носогубной складки, тогда он попадает в слезно-носовой канал и будет скользить вниз, пока не упрется в дно нижнего носового хода. Причем при введении зонда через нижний слезный каналец следует большим или указательным пальцем левой руки оттянуть нижнее веко книзу и кнаружи, а при зондировании через верхний каналец веко надо вывернуть и оттянуть кверху и кнаружи. После упора о костную стенку веко отпускают. По ходу могут быть стриктуры в любом участке вертикального отдела, но чаще при переходе слезного мешка в слезно-носовой канал и в нижней перепончатой части последнего. Возможна тотальная облитерация мешка и слезноносового канала.

Можно зондировать снизу, ретроградно, эндоназально. Чтобы иметь представление о состоянии слезоотводящих путей по всему их продолжению, проводят рентгенографию с контрастированием слезоотводящих путей, используя такие контрастные вещества, которые являются йодированным маслом, лучше 30% йодлипол.

Перед введением йодлипола его подогревают, предварительно промывают слезоотводящие пути и через нижний слезный каналец шприцем вводят 1 мл контрастного вещества. Введение проводят очень осторожно, но с умеренным надавливанием на поршень шприца, так как масляные растворы вязкие. Излишек контрастного вещества из конъюнктивальной полости тщательно удаляют ватным тампончиком, протирают также края век. Рентгенограммы слезоотводящих органов проводятся в 2 проекциях: окципито фронтальной и боковой. Есть и другие методики.

Массаж слезного мешка

Массаж производят несколькими толчкообразными или вибрирующими движениями пальца с некоторым давлением, направленным сверху вниз. Перед массажем в конъюнктивальную полость закапывают дезинфицирующие капли, лучше из антибиотиков. Делать массаж надо 2-3 раза в день, 2 раза в неделю проводить массаж должен сам врач. Если есть признаки острого воспаления, от массажа надо сразу отказаться. После 7-10 дней безуспешного массажа следует перейти к промыванию слезоотводящих путей, затем проводится зондирование.

После исследования слезных органов осматривают конъюнктиву век, переходных складок и глазного яблока.

Для осмотра конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх. Большим пальцем, поставленным на 1 см ниже ресничного края, оттягивают нижнее веко книзу. Конъюнктива нижнего свода в виде валика выступает вперед, и вся конъюнктива нижнего века и нижней переходной складки видны хорошо. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больной смотрит прямо вниз. Большим пальцем левой руки, поставленным у верхнего хряща, немного оттягивают кверху кожу века, отодвигая этим край верхнего века от глазного яблока. Большим и указательным пальцами правой руки берут за край века и оттягивают его книзу и несколько кпереди. Захваченное веко переворачивают вокруг большого пальца левой руки, как на шарнире. Вывернутое веко прижимается к верхнему глазничному краю с помощью указательного пальца левой руки, и конъюнктивальная поверхность оказывается обращенной к исследователю.

При выворачивании века у маленьких детей удобнее производить поворот, приложив под глазничный край вместо пальца стеклянную палочку.

Для осмотра верхней переходной складки как у взрослых, так и у детей применяют векоподъемник Демарра. Его накладывают на верхнее веко так, чтобы широкая седлообразная пластинка прикасалась к веку у верхнего края хряща, а ручка была направлена книзу. Веко берут за ресничный край и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, а ручку векоподъемника поднимают кверху. При этом видны конъюнктива верхнего века, верхняя переходная складка и конъюнктива верхней половины глазного яблока. В норме конъюнктива прозрачна и кажется такого цвета, как и ткань, которую покрывает. Конъюнктива верхнего века имеет розовый цвет (сквозь нее отчетливо видны выводные протоки мейбомиевых желез и сеть кровеносных сосудов, лежащих в подслизистой ткани), более интенсивный в углах глаза.

Конъюнктива глазного яблока кажется белого цвета из-за незначительного количества сосудов в ней, покрывает она белую склеру. Поверхность конъюнктивы в норме гладкая, ровная, блестящая, обладает высокой тактильной чувствительностью, нет отделяемого, пленок и рубцов. При воспалительных процессах конъюнктивы меняются ее цвет, прозрачность и гладкость. Она становится гиперемированной, сосуды расширены. Гиперемия конъюнктивы хряща и переходных складок распространяется на конъюнктиву глазного яблока. Склеральная поверхность глаза становится гиперемированной от обилия сосудов в ней, которые в норме не проявляются. Сосуды в виде стволов и петель расположены поверхностно, инъецированы. Это - конъюнктивальная инъекция глазного яблока.

Конъюнктива припухает, иногда может возникнуть значительный отек ее, который носит название хемоз (хemosis). Хемоз может быть при острых воспалительных заболеваниях конъюнктивы, гнойных язвах роговицы, острых гнойных воспалениях внутри глазного яблока (ириты, хориоидиты, панофтальмиты, эндофтальмиты), при воспалениях надкостницы орбиты, теноновой капсулы, при флегмонах глазницы, при ячмене. Хемоз может быть при местном застое крови и лимфы, которые бывают при ретробульбарных опухолях, при асептических инородных телах в глазнице при длительном их пребывании, при тромбозе вен глазницы, укусах насекомых. Хемоз может быть вследствие общих заболеваний организма, таких, как заболевания почек, анемии, а также при расстройстве менструаций. Он отличается от хемоза при воспалительных заболеваниях цветом, прозрачностью соединительной оболочки, отсутствием гиперемии. В конъюнктиве могут быть кровоизлияния, чаще в конъюнктиве глазного яблока. Кровоизлияния встречаются при воспалениях самой конъюнктивы, при травмах, давлениях грудной клетки, при запорах, рвоте, чихании, поднятии тяжестей, при родовых потугах, при артериосклерозе, диабете, авитаминозе С, малярии, геморрагических лихорадках.

Может измениться окраска конъюнктивы при Аддисоновой болезни, после употребления препарата серебра, а также местного применения серебра в виде глазных капель.

Диффузное побледнение конъюнктивы наблюдают при малокровии, после тяжелых болезней. В конъюнктиве можно обнаружить рубчики, которые бывают в исходе различных заболеваний, таких, как дифтерия, гонорея, сифилис, туберкулез, пемфигус, лепра, ящур, инфицированные раны, ожоги. Важной причиной рубцов является трахома.

В конъюнктиве могут выявляться пигментные пятна (naevi), чаще в конъюнктиве склеры, меланомы.

У очень многих людей наблюдаются желтые, слегка возвышающиеся образования треугольной формы конъюнктивы глазного яблока, располагающиеся вблизи роговицы кнутри и кнаружи от нее, это так называемые pingvecula. Это перерождение соединительной оболочки на месте, подвергнувшемся раздражению пылью, воздухом и пр.

Гладкость поверхности конъюнктивы нарушают так называемые фолликулы. Фолликулы представляют собой округлые образования желтовато-розового цвета величиной с булавочную головку. Они заключены в толщу соединительной оболочки, но выступают над ее поверхностью. Фолликулы конъюнктивы век выявляются там, где оболочки плотней, между фолликулами соединительная ткань может быть почти нормальной. Могут наблюдаться гиперемия и инфильтрация, а конъюнктива может выделять в большом количестве продукты слизисто-гнойного характера. При трахоме фолликулов много, они густо расположены и в переходных складках, и в конъюнктиве хрящей, промежуточная ткань воспаленная, часто с наличием рубцов.

Под влиянием долго длящихся гнойных воспалений конъюнктивы развиваются так называемые сосочки, которые придают конъюнктиве бархатистый вид.

Несколько похожие на фолликулы шероховатости являются главным симптомом весеннего катара. При весеннем катаре эти шероховатости больше фолликулов, твердые на ощупь, появляются весной и летом, часто при наступлении холодного периода или смены климата бесследно исчезают.

Из возвышений солитарного характера следует указать на фликтены, которые бывают на конъюнктиве склеры и представляют собой узелки величиной от булавочной головки до конопляного зерна, располагаются вблизи окружности роговой оболочки, через несколько дней существования они или рассасываются, или изъязвляются. Нельзя спутать с пингвекулой.

Гладкость конъюнктивы могут нарушить небольшие опухоли - невус, папилломы, серозные кисты. Сходство с такими кистами по прозрачности и виду представляют расширения лимфатических сосудов, которые бывают преимущественно на глазном яблоке и отличаются удлиненной, извитой формой.

В соединительной оболочке могут быть углубления (дефекты) в результате изъязвлений и ранений. Язвы могут быть вследствие пемфигуса, herpes Zoster, после инфицированных ранений, фликтены, мягкого шанкра, твердого шанкра, рассосавшейся гуммы, туберкулеза, сапа, эпителиомы.

В нижнем своде конъюнктивального мешка и на конъюнктиве век можно видеть слизисто-гнойное отделяемое, которое по утрам склеивает веки. В норме бокаловидные клетки конъюнктивы выделяют небольшое количество слизистого секрета, который увлажняет и создает как бы смазывающую прослойку между внутренней поверхностью век и роговой оболочкой. Но может быть, что клетки вырабатывают меньше секрета или совсем перестают его вырабатывать. Появляется ксероз слизистой оболочки. Это может быть связано как с местными, так и с общими причинами. Местными причинами являются изменения в ткани конъюнктивы, в результате чего уничтожаются микроскопические аппараты, вырабатывающие слизистый секрет, т. е. бокаловидные клетки в эпителии, мелкие железы в подслизистой клетчатке. Это может наблюдаться после таких заболеваний, как трахома, пемфигус, ящур, после различных ожогов, выворота век, при синдроме Стивенс-Джонсона и др. Но особенно выраженный тяжелый ксероз бывает после трахомы и пемфигуса, при которых также высыхает и мутнеет вся роговица (хеrophthalmus totalis).

Из общих заболеваний следует отметить тяжелые заболевания, сопровождающиеся сильным упадком питания, истощением организма: холеру, тиф, болезни печени, голодание. При расстройстве общего обмена веществ также наблюдали ксероз.

При обследовании век следует обследовать так же предушные, околоушные, подчелюстные и шейные железы, чтобы иметь представление об их состоянии. Ведь соединительная оболочка служит воротами, через которые проникает в организм инфекция. Предушные железы исследуются следующим образом: прокладывают указательный палец впереди tragus’a, под скуловой дугой и проводят легкие круговые движения. В норме предушные железы не ощутимы. Их увеличение бывает только при патологии. Если такая есть, важно определить величину, консистенцию, болезненность и безболезненность, состояние кожных покровов. Припухлость предушных желез наблюдается при острых конъюнктивитах, особенно гонококковом, дифтерийном, язвах конъюнктивы, ячменях, чаще расположенных у наружного угла глазной щели. Классическое набухание предушной железы бывает при эпидемическом паротите, а также при конъюнктивите Парино.

При заболеваниях век и конъюнктивы может быть увеличение подчелюстных и шейных желез.

Исследование роговой оболочки можно проводить простым осмотром при дневном освещении. Уже путем простого осмотра при дневном или достаточном искусственном освещении можно увидеть главнейшие изменения роговицы (размеры, зеркальность, прозрачность). Диаметр роговой оболочки равен около 10 мм в вертикальном и 11,5 мм в горизонтальном меридиане. Уменьшение размеров роговой оболочки в большинстве случаев врожденное (microcornea) и чаще наблюдается при уменьшении размеров всего глазного яблока (microphthalmus). Уменьшение размеров помутневшей роговицы происходит вследствие какого-либо тяжелого заболевания и часто сопровождается ее уплощением (applanacio cornea). Увеличение размеров роговицы может быть при прозрачном состоянии роговицы и при ее помутнениях. При прозрачном состоянии чаще всего врожденными являются шаровидное увеличение роговицы (keratoglobus, megalocornea) и конусовидное (keratoconus), но чаще они бывают приобретенные. Кератоглобус нередко присоединяется к общему растяжению глаза (buphthalmus). Увеличение прозрачной роговицы объясняется последовательным растяжением рубцовой ткани, заменяющей нормальную роговицу, чувствительность роговицы можно определить прикосновением волоска к роговице.

Но главным простым способом исследования роговицы является метод бокового освещения. Больной садится на стул, налево от него на столик ставится лампа (лучше с матовым стеклом) на расстоянии 40-50 см впереди больного на уровне его головы. Врач сидит напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу 13,0 Д или 20,0 Д правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупа помещается между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7-8 или 5-6 см), чтобы свет, пройдя через стекло, фокусировался на подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного яблока.

При осмотре роговой оболочки методом бокового освещения мы можем исследовать основные свойства нормальной роговой оболочки: прозрачность, влажность, блеск, зеркальность, гладкость. О прозрачности роговицы судят по тому, настолько ясно видна расположенная позади нее радужная оболочка с ее узорчатым рисунком. Передвигая фокус линзы с участка на участок, определяют, нет ли помутнений или врастания в нее кровеносных сосудов, которых в норме роговая оболочка не содержит. Потеря прозрачности приводит к снижению функций зрения. При обнаружении помутнения следует обратить внимание на его цвет (он обычно сероватый, иногда бывает желтоватый), величину, форму, границы помутнения. При кератомикозах инфильтраты роговицы имеют форму географических карт. Отсутствует только незначительный дефект эпителия - сателитный феномен. Нечеткое ограничение инфильтратов. Надо определить: помутнение - это старый или свежий процесс.

Если наблюдаются покраснение глазного яблока, боли, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, то это, безусловно, процесс свежий. При остром процессе мы видим перикорнеальную инъекцию глазного яблока, а также смешанную, т.е. перикорнеальную и конъюнктивальную. Спокойное состояние глаза говорит о законченности воспалительного процесса.

Следствием воспаления или повреждения роговицы является ее помутнение. Оно может быть временным и исчезает по мере стихания реактивных процессов и репаративной регенерации. Но чаще остается стойкое помутнение роговицы, которое в зависимости от локализации, распространенности и выраженности воспалительного процесса, тяжести повреждения имеет разную форму, интенсивность и глубину.

При наличии тонкого слоя измененной ткани обнаруживается помутнение голубовато-серого цвета. Толстый слой измененной ткани обычно бело-серого или белого цвета. Помутнение, расположенное в собственном веществе роговицы, имеет пепельно-серый цвет.

При стойких помутнениях роговицы изменения переднего эпителия имеются всегда. При гистологическом исследовании роговицы выявляются участки истонченного эпителия с уменьшением количества слоев и уплощением клеток и участки утолщенного эпителия с увеличением количества слоев. Нередко клетки переднего эпителия образуют глубокие выросты в подлежащую ткань. Передняя пограничная пластинка обычно разрушена, неравномерной толщины, с неровными нечеткими контурами, разрыхлена. Строение межклеточных структур и клеток собственного вещества нарушено: роговичные пластинки имеют неравномерную толщину, нечетко контурированы и разволокнены. Задняя пограничная пластинка и задний эпителий также изменяются.

Величина и интенсивность помутнений бывают различными. Полностью рассасывается инфильтрат, образовавшийся в самых поверхностных слоях роговицы. Наименее выраженное, поверхностно расположенное сероватое помутнение с нерезкими границами называется облачковидным помутнением (nubecula). В этом случае морфологические структуры изменяются незначительно. Характерны несколько неправильный ход роговичных пластинок и волнообразные границы между эпителием и собственным веществом.

Пятно (macula) - это более насыщенное помутнение серовато-белого цвета с четкими границами. В данном случае наблюдается развитие грануляционной ткани. Иногда инфильтрат и последующий за ним распад ткани захватывают большую часть поверхности роговицы, после чего процесс заканчивается образованием интенсивного обширного белого рубца - бельма (leucоmа).

Различают полные и неполные бельма. Неполные бельма могут иметь центральное, периферическое или эксцентричное расположение. При наличии бельма пластинчатая структура замещается рубцовой тканью с большим или меньшим количеством клеточных элементов.

В случае прободения роговицы жидкость передней камеры вытекает, увлекая за собой радужку. При этом радужка или спаивается с краями перфорационного отверстия, образуя передние синехии, или выпячивается с последующим образованием бельма, сращенного с радужкой (leucoma cornea adhaerens). Плоская спаянная с радужкой лейкома под влиянием внутриглазного давления может растягиваться и выпячиваться, образуя стафилому роговицы, которая развивается вследствие растяжения рубца. Тонкая выпяченная стенка стафиломы легко доступна различным механическим повреждениям, которые могут открыть ворота для инфекции и привести к серьезному заболеванию. В тех случаях, когда радужка ущемляется в перфорационном отверстии и препятствует развитию плотного рубца, развивается фистула роговицы, которая способствует проникновению инфекции внутрь глаза и может привести к развитию эндофтальмита и панофтальмита.

Бельмо роговицы, сращенное с радужкой, а особенно со стафиломой, приводит к частичному, а иногда и полному снижению зрения и к вторичной глаукоме.

Язва роговицы (ulcus cornea) - это тяжелое заболевание глаза, которое трудно поддается лечению и, как правило, заканчивается разной интенсивности нарушением зрения, вплоть до слепоты.

Изъязвление центральной зоны роговицы протекает тяжелее, труднее поддается лечению и его рубцевание приводит к потере зрения.

Наличие сосудов в роговице всегда говорит о ее патологическом состоянии. Сосуды могут быть поверхностными, врастающими с конъюнктивы глазного яблока, и глубокими, растущими из эписклеры и склеры. Последние имеют вид щеточек, метелочек. Поверхностная васкуляризация состоит из ветвящихся сосудистых стволов, которые с конъюнктивы через лимб переходят на роговицу.

При боковом освещении можно увидеть нарушение сферичности. В норме роговица сферична, без возвышений и углублений. Малейший изъян на гладкой поверхности роговицы заметен при боковом освещении. Для определения сферичности и гладкости роговицы пользуются кератоскопом Плацидо. Это белый диск с нанесенными на него концентрическими черными и белыми кольцами с отверстием в центре. Больного ставят спиной к окну, перед его глазом держат кератоскоп и в отверстие наблюдают характер зеркального изображения колец на роговице. При нарушении блеска, сферичности роговицы кольца будут тусклые и неправильной формы.

Чувствительность роговицы определяют с помощью влажного тампона, свернутого в очень тонкий жгутик, которым прикасаются до разных участков роговицы. При сохранной чувствительности прикосновение жгутика вызывает мигательный рефлекс в виде смыкания век. Для более тонких исследований чувствительности применяют волоски Фрея, алгезиметр Радзиховсого и др.

После осмотра роговой оболочки осматривают переднюю камеру. Известно, что симптомы патологических процессов в передней камере сводятся к изменению двух основных ее свойств: нормальных величины и содержимого. Ее можно осматривать методом простого бокового освещения, лучше комбинированного, и еще лучше методом биомикроскопии. Передняя камера может быть мелкой при глаукоме с закрытым углом, при проникающих ранениях роговицы, вызывающих истечение влаги, при набухающей катаракте. В физиологических условиях уменьшение глубины передней камеры отмечается при дальнозоркости у пожилых людей, а также в раннем детском возрасте.

Увеличение глубины передней камеры бывает при афакии, вывихе хрусталика в стекловидное тело, при глаукоме врожденной.

Передняя камера при наличии передних синехий (synechia anterior), подвывихах и вывихах хрусталика может иметь неравномерную глубину.

Увеличение глубины передней камеры отмечается при близорукости. Кроме глубины и формы передней камеры, методом бокового освещения можно определить изменения влаги передней камеры.

При патологических процессах влага мутнеет, в норме она прозрачная и бесцветная. При иридоциклитах и др. процессах появляется экссудат. Он может быть серозным, фибринозным, гнойным и геморрагическим. Слабая степень помутнения влаги передней камеры легко обнаруживается с помощью щелевой лампы. При этом наблюдается картина, напоминающая эффект Тиндаля. Гнойный экссудат в передней камере (гипопион) скапливается на дне. Количество гноя бывает различным - четверть, треть, половина камеры и более.

Гипопион - симптом заболеваний, угрожающих существованию глаза. Гной в передней камере может быть как экзогенная инфекция при язвах роговой оболочки после ее прободения и при инфицированных ранах. До прободения гной в передней камере стерильный. Эндогенная инфекция проникает через кровь, преимущественно из сосудов заднего отдела глаза.

В передней камере может быть кровь (гифема) в очень небольшом количестве только на дне камеры, может доходить до нижнего края зрачка или занимать всю переднюю камеру.

Гифема чаще бывает при травмах, но может быть при общих заболеваниях (диабет, геморрагическая пурпура), глаукоме, при внутриглазных опухолях, иридоциклитах и др.

В передней камере могут оказаться хрусталиковые массы после ранений с повреждением хрусталика, в камеру может выпасть и весь хрусталик.

Иногда в камере может находиться инородное тело, которое внедряется при ранениях. Это металлические, деревянные, стеклянные и другие тела, а также ресницы, гусеницы, личинки насекомых.

Эндогенным путем в переднюю камеру может попасть цистицерк, представляющий из себя матово-серый пузырь, свободно передвигающийся в камере.

Трабекулы - это поверхностно расположенные сосуды радужки, окутанные соединительной тканью, идущие радиально. Между ними имеются углубления - крипты или лакуны. При боковом освещении крипты имеют темный цвет, т.к. сквозь них просвечивает пигментный листок, выстилающий заднюю поверхность радужки. Чередование трабекул и крипт делает поверхность радужки рельефной. Узорчатость обусловлена также наличием зубчатой линии (проекция малого круга кровообращения радужки), располагающейся концентрично зрачку и делящей радужку на два пояса: внутренний зрачковый и наружный цилиарный, а также наличием так называемых «контракционных борозд», идущих концентрично лимбу в цилиарной области. При воспалительных заболеваниях рисунок радужки стушевывается в результате пропитывания ее отечной жидкостью. Вследствие пропитывания мутной экссудативной жидкостью, кроме стушеванности рисунка, изменяется цвет радужной оболочки.

В норме радужка бывает светлая (голубого и серого цвета) и темная (светло-коричневая, темно-коричневая, почти черная). Встречаются случаи, когда одна радужка светло-голубая, а другая темно-коричневая. Это явление называется гетерохромией радужки. При воспалении голубые и серые радужки становятся зелеными.

При осмотре нормальной радужки методом бокового освещения можно видеть у ее зрачкового края пигментную кайму - часть пигментного листка радужки, заходящую за ее переднюю поверхность. Она может быть очень широкой, как бы вывернутой и надвинутой на поверхность радужной оболочки (врожденная аномалия, ее нельзя путать с новообразованием). У пожилых людей при глаукоме пигмент из каемки исчезает и она становится серой.

В патологических случаях в радужке можно видеть узелки различного размера и цвета (при туберкулезе, сифилисе), иногда кисты в виде просвечивающего пузырька и опухоли (меланосаркомы, лейомиомы или миомы).

Методом бокового освещения можно увидеть дефекты радужки - колобомы и иридодиализ. Колобомы могут быть врожденные и приобретенные после оперативных вмешательств. Врожденные колобомы всегда располагаются по нижневнутреннему меридиану и могут быть частичными и полными, а приобретенные, как правило, сверху. Иридодиализ - отрыв радужки у корня, бывает при травмах.

После удаления хрусталика наблюдается так называемый иридодонез - дрожание радужки, которое хорошо заметно при движениях глаза и головы. Одной из форм дефекта является отсутствие радужки - аниридия (aniridia), которая может быть врожденной и приобретенной. Приобретенная бывает при травмах. Можно видеть органические изменения зрачкового края радужки, которые бывают при воспалительных процессах. Это склеивание, а затем сращение соприкасающихся поверхностей - передние и задние синехии. Передние - это сращение радужки с роговицей, задние - сращение радужки с передней капсулой хрусталика. Они хорошо видны при боковом освещении, т.к. изменяют форму зрачка. Нельзя синехии перепутать с наличием зрачковой зародышевой мембраны, которая в зародышевой жизни закрывает весь зрачок, но ко времени рождения ребенка она рассасывается. В редких случаях отдельные участки пленки не рассасываются, а сохраняются на всю жизнь (membrana pupillaris perseverans) и по виду оставшихся тяжей напоминает синехии.

При тяжелой патологии или плохо леченных заболеваниях радужной оболочки и цилиарного тела зрачковый край может на всем протяжении спаяться с хрусталиком, образуя круговое сращение - seclusio pupillае, а также может организоваться экссудативная пленка, закрывающая всю область зрачка - occlusio pupillaе. Эти изменения приводят к развитию вторичной глаукомы. Жидкость, скапливающаяся в задней камере, выпячивает радужную оболочку, и по периферии радужка почти касается роговицы (iris bombeae).

Поскольку основной функцией радужной оболочки является регулирование количества поступающих внутрь глаза через зрачок световых лучей, постольку необходимо изучить ширину зрачка и его реакцию.

Методом бокового освещения исследуется расположение, диаметр зрачков, их форма, равномерность, реакция на свет и близкую установку.

В норме зрачок расположен несколько книзу и кнутри от центра, форма круглая, диаметр 2-4,5 мм. Ширина зрачка должна быть одинаковой на обоих глазах. С возрастом зрачок становится уже. Сужение зрачка может быть обусловлено спазмом сфинктера или параличом дилятатора. Спастическое сужение зрачка вызывается: местными раздражениями сфинктера (например, воспалительными процессами в радужке); действием миотических средств (пилокарпин, эзерин); общими интоксикациями (при отравлениях опиумом, морфием, никотином); внутричерепными расстройствами (в начальном периоде воспаления мозговых оболочек и мозга, при апоплексии, раздражении ядер глазодвигательного нерва и др.); чисто функциональными расстройствами нервной системы (истерия).

Паралитическое сужение зрачка

Местные причины (паралич дилятатора в самой радужке) не играют большой роли. Главнейшую группу миоза представляют сдавления или повреждения шейного симпатического нерва и его узлов: зоб, увеличение лимфатических желез, истинные опухоли шеи, раны, опухоли средостения, аневризмы аорты и др.

Из центральных причин - миелит, сирингомиелия, сужение зрачка при спинной сухотке.

Мидриаз может быть спастическим и паралитическим. Спастические расширения зрачка вызываются:

Внутриглазным расширением дилятатора (закапывание кокаина);

Внеглазными раздражениями симпатического нерва (зоб, набухание желез, опухоли, аневризма и др.), которые при сильном давлении вызывают паралич симпатического нерва и паралитический миоз, а при слабом - раздражение этого нерва - спастический мидриаз;

Раздражением цилиоспинального центра, (наблюдается при менингитах, отравлении углекислотой);

Возбуждением головного мозга при различных церебральных судорожных заболеваниях (эпилепсия и др.), апоплексических инсультах, при психозах;

Чисто функциональными нервными расстройствами: истерией (мидриаз наблюдается чаще, чем миоз), неврастенией, мигренью.

Паралитическое расширение зрачка вызывается:

1) внутриглазными параличами (атропин), расширением зрачка при глаукоме, травмах, потере зрения от внутриглазных заболеваний;

2) общими отравлениями: ботулизмом (отравление мясными ядами, грибами), алкоголем, приемом препаратов внутрь (белладонна);

3) центрально-нервными заболеваниями вследствие паралича n. oculomotorii, совместно с параличами прямых наружных мышц или в виде изолированного паралича сфинктера; иногда вместе с поражением наружных мышц глаза в связи с поражением ядер n. oculomotorii.

Анизокория - неравномерность зрачков - не является грозным признаком нервных заболеваний, если реакция зрачков остается нормальной. Допускается врожденная неравномерность. Неравномерная рефракция обоих глаз может вызвать неодинаковую ширину зрачков. Стойкая неравномерность зрачков наблюдается вследствие расстройства путей симпатического нерва после заболеваний плевры, легких, почек, печени.

Анизокория может быть при прогрессивном параличе, tabes dorsalis, при опухолях мозга, кровоизлияниях, размягчении мозга.

Из рефлекторных реакций зрачка диагностическое значение имеет реакция зрачка на свет, а также на аккомодацию и конвергенцию.

Реакция зрачков на свет

Больной смотрит вдаль, и мы освещаем зрачок с помощью лупы ярким светом. Реакция на свет появляется очень быстро. Прямая реакция на свет устанавливается при освещении зрачка одного глаза. Освещая один глаз, можно видеть, что сокращается и зрачок другого глаза. Это есть содружественная реакция «второго зрачка» на свет.

Реакция на конвергенцию

Больной смотрит сначала вдаль, а затем - на кончик пальца, поднесенный на 10-12см перед носом пациента. Происходит конвергенция и одновременно сокращение обоих зрачков. Это сокращение называется «реакцией на аккамодацию».

Реакция зрачков на смыкание век

Если при раскрытых веках прижимать их пальцами к верхнеглазничному краю, а больного попросить с силою закрыть глаза, то можно заметить сокращение зрачков.

Реакция на болевые ощущения

Под влиянием сильной боли наблюдается расширение зрачков.

Психическая реакция

При психическом напряжении происходит расширение зрачков.

Патологические отклонения рефлекторных реакций зрачков:

1. Потеря прямой реакции на свет с сохранением содружественной и конвергентной.

При освещении больного глаза сокращение зрачка не получается; при освещении здорового происходит сокращение зрачков и здорового, и больного глаза.

Реакция на конвергенцию одинаковая в обоих глазах.

Это наблюдается вследствие одностороннего перерыва светового рефлекторного пути на его протяжении от глаза до ядра сфинктера, когда один глаз слеп от какого-либо поражения сетчатки или зрительного нерва.

В случае двусторонней слепоты, зависящей от перерыва пути до ядер, на обоих глазах происходит выпадение и прямой, и содружественной реакции на свет с сохранением конвергентной.

Такая комбинация называется кортикальной слепотой вследствие органических заболеваний мозга и функциональной при истерии.

2. Потеря прямой и содружественной реакции на свет с сохранением конвергентной - под влиянием света никакой реакции в обоих зрачках не получается, а реакция на конвергенцию происходит очень быстро.

Это бывает при табесе (сухотке спинного мозга) и прогрессивном параличе L (симптом Арджилл - Робертсона).

При сифилисе мозга эта реакция наблюдается реже.

В отдельных случаях эта реакция может быть при рассеянном склерозе, сирингомиелии, других заболеваниях (деменция, эпилепсия и др.).

3. Потеря всех видов реакции («абсолютная неподвижность зрачков») бывает при:

А) закапывании мидриатиков (атропин, мидриацил);

Б) ядерных параличах (внутренняя офтальмоплегия, вместе с параличом аккомодационной мышцы: такой паралич зрачка особенно на одном глазу часто верный признак сифилиса);

В) различных инфекциях (дифтерия, инфлюэнция) и отравлениях (свинцом, мясом, рыбой, устрицами и др.);

Г) травмах и ушибах глаза, иногда с надрывами сфинктера, а иногда и без них.

Может быть миотоническая реакция (полное отсутствие реакции на свет, но медленная реакция на конвергенцию), которая наблюдается в отдельных случаях у прогрессивных паралитиков, у табетиков, алкоголиков, диабетиков.

Клиническое (ритмическое) сокращение и расширение зрачка бывает при множественном склерозе, при хорее, эпилепсии, мозговом сифилисе, менингите.

«Подпрыгивающие зрачки» - независимо от освещения и конвергенции то на одном, то на другом глазу попеременно появляется расширение зрачка. Наблюдается при прогрессивном параличе, врожденном параличе глазодвигательного нерва, некоторых душевных болезнях.

Парадоксальная реакция - под влиянием света происходит расширение зрачков, а в темноте сужение, редко при туберкулезе и L-менингите и других заболеваниях на сифилитической почве.

Причины развития зрачковых симптомов можно разделить на три группы:

1) местные причины в самом глазу;

2) общее заболевание организма;

3) заболевание нервной системы.

Из местных причин - действие мидриатиков и миотиков; при воспалительных заболеваниях глаза - сужение при ирите, расширение - при глаукоме; при заболеваниях зрительно-нервного аппарата глаза, связанных с понижением или потерей зрения - застойные диски, атрофия зрительного пути, болезни сетчатки; при ушибах - расширение зрачка вследствие паралича сфинктера.

Из общих заболеваний (отравления) - прием препаратов белладонны (расширение), сужение при хроническом морфинизме (сильное сужение с сохранением реакции на свет и конвергенцию), расширение зрачка при ботулизме (очень часто и паралич аккомодации).

Последифтерийный паралич сфинктера и аккомодации: при заболеваниях нервной системы зрачковые симптомы непостоянны и нехарактерны для той или иной болезни.

При менингите вначале наблюдается сужение, а позже расширение зрачков; при сирингомиелии - неравномерность зрачков; при истерии и неврастении - часто расширение и неравномерность; только зрачковые симптомы представляют закономерные явления - это tabes dorsal is, paralytis progressiva, lues cerebri.

При спинной сухотке встречаются все зрачковые расстройства.

При прогрессивном параличе - реже симптом Робертсона, затем абсолютная неподвижность зрачков.

При мозговом сифилисе классическим симптомом являются ophthalmoplegia interne и другие виды зрачковых расстройств.

Мозговой сифилис локализуется часто в области между ножками мозга, где сходятся все части рефлекторной дуги (центростремительные и центробежные зрачковые пути, ядра внутренних мышц глаза).

Ход рефлекторных путей световой реакции начинается в палочках и колбочках, затем центростремительные волокна идут в зрительные нервы, проходят в зрительном нерве до хиазмы, подвергаясь частичному перекресту в хиазме, проходят в зрительном канатике, огибают corpus geuiculatum externum, вступают в вещество переднего четверохолмия и достигают ядер глазодвигательного нерва на дне Сильвиева водопровода. В особом ядре последнего, предназначенном для сфинктера зрачка (получающем благодаря перекресту возбуждение одновременно от обоих глаз), начинается центробежный путь рефлекторной дуги. В волокнах глазодвигательного нерва он доходит до ganglion ciliare в глазнице, отсюда по коротким цилиарным нервам после прободения склеры в окружности зрительного нерва идет в супрахориоидальном пространстве до сфинктера радужной оболочки.

Если в передних слоях хрусталика имеются отдельные помутнения, то при боковом освещении они видны на черном фоне зрачка в виде отдельных сероватых штрихов, точек, зубцов и т. д.

При полном помутнении хрусталика фон зрачка имеет мутно-серый цвет.

Для выяснения начальных изменений в хрусталике и стекловидном теле используется метод проходящего света. Метод основан на способности пигментированного глазного дна отражать направленный на него пучок света. Исследования проводятся в темной комнате. Матовая электрическая лампа 60-100 вт должна стоять слева и позади больного на уровне его глаз. Врач на расстоянии 20-30 см от больного с помощью приставленного к своему глазу офтальмоскопа направляет свет в глаз исследуемого.

Если хрусталик и стекловидное тело прозрачны, то зрачок светится красным светом. Красный свет объясняется отчасти просвечиванием крови сосудистой оболочки и красно-бурым оттенком ретинального пигмента.

Больному предлагают менять направление взора и следят, наблюдается ли равномерный красный рефлекс с глазного дна. Даже незначительные помутнения в прозрачных средах глаза задерживают отраженные от глазного дна лучи, в результате чего на красном фоне зрачка появляются темные участки, соответствующие месту расположения помутнения.

Если предварительное исследование при боковом освещении не обнаружило в переднем отделе глаза никаких помутнений, то появление затемнений на красном фоне зрачка следует объяснять помутнением стекловидного тела или глубоких слоев хрусталика.

Помутнения хрусталика имеют вид тонких темных спиц, направленных к центру от экватора хрусталика, или отдельных точек, или звездообразно расходящихся из центра хрусталика. Если эти темные точки и полоски при движениях глаза двигаются вместе с движениями глазного яблока, то помутнения находятся в передних слоях хрусталика, а если они отстают от этого движения и кажутся перемещающимися в обратном направлении движению глаз, - это помутнение находится в задних слоях хрусталика. Помутнения, расположенные в стекловидном теле, в отличие от помутнений хрусталика, имеют неправильную форму. Они кажутся паутинками, могут иметь вид сетей, колеблющихся при малейшем движении глаз.

При интенсивном помутнении стекловидного тела, массивных кровоизлияниях в нем, а также при тотальном помутнении хрусталика зрачок при исследовании в проходящем свете не светится. Более точно установить вид, форму хрусталика, степень его помутнения можно с помощью метода биомикроскопии. С помощью щелевой лампы мы хорошо можем рассмотреть все виды врожденных катаракт (передние и задние полярные, зонулярные, центральные, веретенообразные, тотальные, «голубую» катаракту), а также все прогрессирующие приобретенные катаракты - старческие (все стадии развития), токсические, травматические, осложненные (вследствие заболеваний глаза и общих заболеваний).

Кроме того, мы можем определить аномальные формы хрусталика (лентиконус передний и задний, врожденную колобому), изменение положения хрусталика (эктопию хрусталика, вывих в стекловидное тело, вывих в переднюю камеру, под конъюнктиву глазного яблока), отсутствие хрусталика, вторичную катаракту.

Офтальмоскопия . После проведения исследования глаза в проходящем свете, и убедившись, что среды глаза прозрачны, приступают к исследованию глазного дна, т. е. к офтальмоскопии.

Этот метод дает возможность увидеть сетчатую оболочку, ее сосуды, зрительный нерв и хориоидею и получить важные данные для врачей других специальностей (невропатологов, терапевтов, нейрохирургов, эндокринологов).

Ведь известно, что сетчатая оболочка и зрительный нерв эмбриологически представляют продолжение головного мозга. Генетическое сродство предполагает тождество патологии, поэтому многие заболевания центральной нервной системы сказываются или непосредственным распространением на зрительно-нервный аппарат, или отражением в нем побочных симптомов.

При офтальмоскопии в обратном виде

Источник света - матовая лампа 75-100 вт - помещается, как во время исследования в проходящем свете, слева и позади больного.

Врач садится напротив больного. Лучше проводить офтальмоскопию после расширения зрачка 1% раствором гомотропина или 1% раствором медриацила. Врач берет офтальмоскоп (зеркало вогнутое) в правую руку и приставляет его к своему правому глазу, направляя пучок света в исследуемый глаз пациента, освещая его зрачок.

В левую руку врач берет двояковыпуклую линзу силой 13,0 дптр и, опираясь мизинцем о лоб больного, держит ее перпендикулярно пучку выходящих из глаза лучей на расстоянии 7-8 см от него. Изображение глазного дна появляется между лупой и глазом в переднем фокусе или около него. Получается действительное увеличенное и обратное воздушное изображение глазного дна. Для того чтобы увидеть рассматриваемый участок глазного дна, необходимо взор перевести и стараться фиксировать пространство несколько спереди от линзы, т.е. научиться аккомодировать к этому месту.

Чтобы увидеть диск зрительного нерва правого глаза, надо чтобы пациент смотрел мимо правого уха врача, а левым - на отставленный мизинец правой руки, держащей офтальмоскоп, или несколько правее правого уха врача. Если мы смотрим лупой силой 13,0 дптр, увеличение будет примерно в пять раз, более сильные лупы дадут более сильное увеличение, так как чем лупа слабее, тем больше ее фокусное расстояние (увеличение определяется отношением фокусного расстояния глаза к фокусному расстоянию лупы). Фокусное расстояние глаза приблизительно равно 15 мм.

Исследование глазного дна в обратном виде обычно начинается с наиболее яркой его части - диска зрительного нерва, который находится примерно на 15° книзу от желтого пятна, глаз больной должен повернуть на эту же величину. Для осмотра области желтого пятна исследуемый должен смотреть прямо в зеркало офтальмоскопа.

Периферию сетчатки можно увидеть, когда пациент по просьбе врача поворачивает глаза в разные стороны.

Для более детального исследования глазного дна применяется офтальмоскопия в прямом виде . При ней наблюдается прямое 14-16-кратно увеличенное изображение глазного дна.

С помощью прямой офтальмоскопии можно рассмотреть очень мелкие изменения на ограниченных участках глазного дна. В основу офтальмоскопии в прямом виде положены законы сопряженных фокусов. Для получения ясного изображения глазного дна необходимо, чтобы лучи, возвращающиеся из исследуемого глаза, были параллельными и, в свою очередь, после преломления в глазу исследователя соединялись на сетчатке глаза последнего. Это мы имеем при эмметропической рефракции. Таким образом, лучи, исходящие из фокуса глаза исследуемого - сетчатки, после преломления в средах глаза исследуемого и исследователя, собираются в фокусе глаза последнего, на его сетчатке. Это возможно лишь, если рефракция глаза эмметропическая или аномалия рефракции у исследуемого такая же, как у исследователя, но вид рефракции различный. Например, если у исследуемого гиперметропическая рефракция в +3,0 дптр, а у исследователя - миопическая рефракция той же степени, в -3,0 дптр, или наоборот.

Методика проведения офтальмоскопии в прямом виде: зрачок исследуемого глаза должен быть расширен, врач приставляет к своему глазу электрический офтальмоскоп и исследует глазное дно, держа офтальмоскоп на расстоянии 0,5-2 см (не более 4 см) от глаз больного.

Правый глаз осматривается правым глазом, а левый - левым. Если имеется у исследуемого аномалия рефракции, она должна быть корригирована с помощью положительных или отрицательных линз, которые имеются на вращающемся диске позади зеркала офтальмоскопа.

При прямой офтальмоскопии прибор надо держать так, чтобы указательный палец правой руки лежал на диске, поворотом которого в случае необходимости можно установить линзу, корригирующую аномалию рефракции врача. Приставив прибор к своему глазу, получив рефлекс глазного дна исследуемого, врач максимально приближается к глазу исследуемого до тех пор, пока не увидит наиболее ясное изображение глазного дна. Для осмотра различных частей глазного дна прибор поворачивают вокруг вертикальной или горизонтальной оси. Прямая офтальмоскопия применяется у маленьких детей. При исследовании глазного дна в прямом виде получается прямое, мнимое и увеличенное в 15-16 раз изображение.

Детально рассмотреть глазное дно можно с помощью щелевой лампы и фундуслинзы или большого безрефлексного офтальмоскопа, который благодаря бинокулярной насадке дает стереоскопическое изображение. Безрефлексный офтальмоскоп является удобным для исследования глазного дна у детей старшего возраста. С помощью офтальмоскопии в прямом виде мы можем также определить разницу в уровне глазного дна, что имеет значение при отеке диска зрительного нерва (застойный диск, неврит с отеком), при новообразовании и так далее, при этом разница 3,0дптр соответствует действительной разнице в уровне дна в 1 мм. Так, например, если в эметропическом глазу находим участок с миопической рефракцией -6,0 дптр, то это говорит об углублении этой области глазного дна на 2 мм. Если же в одном из участков глазного дна эмметропического глаза установлена гиперметропическая рефракция в +3,0 дптр, то это указывает на выстояние этого участка на 1 мм и т.д.

В последние годы для исследования глазного дна применяется электрический офтальмоскоп Водовозова, отличительной чертой которого является наличие нескольких светофильтров (красный, желтый, зеленый, пурпурный), что позволяет более точно выявить патологию глазного дна.

В норме диск зрительного нерва чаще всего бледно-розового цвета, круглый или овальный, с четкими границами.

Величина диска приблизительно 1,5 мм в поперечнике, но при офтальмоскопии мы его видим значительно увеличенным. При астигматизме диск представляется не круглым, а вытянутым в виде овала. В прямом изображении более длинный диаметр диска соответствует более сильному преломляющему меридиану, а более короткий диаметр - более слабому. При обратной офтальмоскопии - наоборот.

Цвет диска в норме бледно-розовый, он слагается из блестяще-сероватого цвета волоконец диска зрительного нерва, белого цвета решетчатой пластинки склеры и красного цвета сосудов. Комбинация этих элементов дает бледно-розовую окраску.

Височная часть ДЗН в норме бледнее, чем носовая, т. к. в сторону желтого пятна нервных волокон и сосудов идет меньше, чем к носовой части.

В самом центре диска зрительного нерва имеется физиологическая экскавация беловатого цвета, где выходят сосуды.

При патологии диск может быть красноватого цвета (при неврите зрительного нерва) или бледным, что бывает при частичной атрофии зрительного нерва, или белым при полной атрофии.

При глаукоме атрофический цвет имеет серо-зеленоватый оттенок. В очень редких случаях диск имеет черный цвет (как последствие травматических кровоизлияний или как врожденное явление).

Границы диска четкие, причем височная сторона у многих кажется более четкой, чем носовая, т.к. в сторону желтого пятна идет более тонкий слой нервных волокон папилломакулярного пучка.

Стушеванность, неясность границ - один из обязательных признаков всякого воспалительного или отечного состояния диска зрительного нерва (неврит, застойный диск). Стушеванность границ диска следует отличать от неясности границ, связанной с изменениями прилегающих частей глазного дна. Это воспалительные и атрофические изменения сосудистой оболочки.

Неопределенность границ диска бывает при наличии Halo glaucomatosis. Это ободок желтоватого цвета, довольно равномерно окружающий весь диск.

Сосуды сетчатки представлены центральной артерией и веной сетчатки. Они выходят из центра диска и по выходе делятся на две ветви: носовую и височную, которые в свою очередь делятся на верхнюю и нижнюю.

Как редкая анатомическая аномалия появляется ветвь не из центральной артерии сетчатки, а из задних цилиарных сосудов (arteria s.vеna cilio retinalis).

Артерии несколько бледнее и уже вен (составляют 2/3 ширины вен). Калибр сосудов может изменяться в сторону сужения или расширения. Сужение более свойственно артериям. Патологический цвет самих сосудов зависит от двух физических причин - изменения состава крови и изменения сосудистых стенок.

Может быть пульсация вен на диске, но это не считается патологией.

Изменение сосудов глазного дна - это изменение калибра, хода сосудов, цвета, изменение стенок.

Желтое пятно (macula lutea) расположено примерно в 3,5-4 мм в височную сторону от края диска зрительного нерва и несколько ниже горизонтального меридиана, имеет вид овала темного цвета. Вокруг желтого пятна у молодых людей отмечается блестящая полоска - макулярный рефлекс, получаемый вследствие отражения света от макулярного углубления. В центре овала видно более красное пятно со светлой точкой (фовеолярный рефлекс) - это центральная ямка желтого пятна (foveola centralis).

Желтое пятно лишено сосудов. Они оканчиваются, не доходя до центральной ямки желтого пятна.

У детей первого года жизни область желтого пятна нечеткая и цвет ее желтоватый.

Макулярная область снабжается кровью из верхних и нижних темпоральных ветвей центральной артерии сетчатки. Иногда к ней подходит и цилиоретинальная артерия, идущая от задних цилиарных артерий, и тогда макулярная область имеет двойное кровоснабжение. Это имеет огромное значение при нарушениях кровообращения в стволе центральной артерии сетчатки.

Цвет глазного дна может изменяться в зависимости от количества пигмента. У блондинов и маленьких детей глазное дно может быть окрашено светлее, часто видны сосуды хориоидеи. У брюнетов глазное дно кажется более темным.

Цвет глазного дна слагается из комбинаций трех окрасок: темнокоричневый - от ретинального пигмента, красный - от обильного количества крови в сосудистой оболочке и белый - от просвечивания склеры.

Чем больше пигмента, тем темнее общий фон глазного дна.

Диффузное изменение цвета (побледнение) наблюдается при эмболии, травматическом сотрясении.

Тонометрия (измерение внутриглазного давления)

Внутриглазное давление можно измерить ориентировочным методом и методом тонометрии. Для исследования ориентировочным методом больной должен смотреть прямо вниз, а врач указательными пальцами, помещенными выше уровня хряща верхнего века, поочередно надавливает на глазное яблоко (подобно тому, как пробуют флюктуацию) и получает представление о степени плотности глаза, которое обозначается Тn (tension) - давление нормальное; Т= +1(умеренно повышенное); T = +2 (значительно повышенное) и T= +3 (резко повышенное). Подобным образом обозначается и гипотония, но с отрицательным знаком: Т= -1; Т=-2 и Т= -3.

Более точно внутриглазное давление измеряется с помощью тонометров. Наиболее распространенным и точным тонометром в нашей стране является тонометр Маклакова. Набор состоит из четырех цилиндрических грузиков различного веса, снабженных торцевыми площадками из молочно-белого фарфора.

Фарфоровую площадку 10-граммового тонометра смазывают тонким слоем краски (лучше метиленовая синька 0,75 Бисмарк Браун - 0,25, глицерин - 15 капель, вода - 15 капель). Внутриглазное давление измеряют больному, находящемуся в горизонтальном положении.

Грузик со специальным держателем ставят на центр роговицы, предварительно анестезированной 0,5% раствором дикаина, инокаина или лидокаина. Больной смотрит при этом на потолок, на свой палец поднятой руки или на специальную фиксационную точку. Держатель опускают на 2/3 цилиндра, таким образом, опущенный грузик сплющивает роговицу. После снятия тонометра с глаза отпечаток переносится на бумагу, предварительно смоченную спиртом. Под действием веса тонометра роговица несколько уплощается и в зоне контакта на ее поверхность переходит краситель с измерительной площадки. На последней остается бесцветный отпечаток округлой формы, который можно перевести на бумагу, смоченную спиртом.

Диаметр кружка (отпечаток) измеряют с помощью линейки измерителя Поляка Б.Л., которая дает возможность сразу получить величину внутриглазного давления в миллиметрах ртутного столба. Остаток краски с фарфоровых площадок тонометра смывают ваткой, смоченной спиртом или обычной водой.

Нормальные средние цифры внутриглазного давления равны 21 мм рт. ст. с колебаниями от 16 до 26 мм.

Тонография

Этот метод применяется для изучения гидродинамики глаза.

Тонометр устанавливают на роговицу в строго вертикальном положении и удерживают его на роговице в течение 2-4 минут. Вследствие компрессии отток жидкости из глаза усиливается, и постепенно понижается внутриглазное давление. Изменения внутриглазного давления во время электронной тонографии с помощью регистрирующего приспособления записывают на движущуюся бумажную ленту. Степень снижения внутриглазного давления при тонографии зависит от объема вытесненной из глаза водянистой влаги, что в свою очередь связано с состоянием путей оттока. Используя специальные таблицы, можно определить коэффициент легкости оттока, который характеризует функцию дренажной системы глаза, а также минутный объем жидкости, вытекающей из глаза.

Метод тонографии особенно ценен для ранней диагностики глаукомы для контроля эффективности медикаментозного и хирургического лечения глаукомы.

В норме коэффициент легкости оттока С = в среднем 0,25 мм³ /мин на 1 мм рт. ст.

Минутный объем водянистой влаги F=1,9-4,0 мм³ /мин.

Коэффициент Беккера, т. е. отношение Р 0 /с = не выше 100. Истинное внутриглазное давление Р 0 =20,5 мм рт. ст.

Объем вытесненной жидкости V=6,5-12,5 мм³.

Эхоофтальмография

При этом методе регистрируются ультразвуковые сигналы, отражающиеся от поверхностей разделов между средами и тканями глаза с различными акустическими свойствами глаза.

Применяемая эхоофтальмография для диагностики в офтальмологии отличается простотой, безвредностью и возможностью многократного повторения в случае необходимости наблюдения за динамикой патологического процесса.

Исследования проводятся на аппарате эхоофтальмограф (эхо-21).

С помощью эхографии можно измерить переднезадний размер глаза, толщину роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика, выявить отслойку сосудистой и сетчатой оболочек, опухоли цилиарного тела, сетчатки, хориоидеи. При непрозрачных оптических средах глаза можно точно определить характер помутнения стекловидного тела. Возможно также выявление клинически невидимых инородных тел и определение глубины их расположения в глазу. Дифференциация первичной отслойки сетчатки от вторичной обусловливается ростом новообразования.

Электроретинография

В диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний сетчатки применяются электрофизиологические методы исследования.

Электроретинография - метод регистрации суммарной биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки.

Она возникает при воздействии на сетчатку световыми стимулами различного размера, формы, длины волны, интенсивности, длительности, частоты следования в различных условиях световой и темновой адаптации.

Электроретинография позволяет определить как изначальные биохимические нарушения, так и грубые атрофические и дистрофические процессы, помогает в дифференциальной диагностике и наблюдении за динамикой патологического процесса.

Показания к электрофизиологическим исследованиям:

1. Дифференциальный диагноз - наследственная ретино- и хориодегенерация, болезнь Беста, врожденные заболевания зрительного нерва, врожденные системные заболевания с поражениями глаз, сидероз, неврит зрительного нерва, альбинизм.

2. Выяснение причины снижения зрения неясного генеза - необъяснимое снижение зрения, посттравматическое снижение зрения, необъяснимые жалобы на зрение в темноте, ослепление.

3. Функциональные исследования при помутнении оптических сред глаза - помутнение роговицы, перед кератопластикой, зрелая катаракта неясного генеза, помутнение стекловидного тела.

4. Динамическое наблюдение глазных заболеваний - дифференциальная диагностика ранней стадии глаукомы, эндокринная офтальмопатия, сдавление зрительного нерва, при лечении атрофии хлорохином, отравление этамбутолом, интоксикация табаком, алкоголем, недостаточность витамина «А».

5. Обнаружение наследственной патологии - Х-хромосомной абиотрофии, абиотрофии сетчатки (пигментной и беспигментной).

Электроокулография(ЭОГ) позволяет выявить патологические изменения пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Рассчитывают коэффициент Ардена - отношение потенциала светового тока к потенциалу темного спада, который в норме не превышает 185%.

Показанием к ЭОГ являются: вителиформная макулопатия (болезнь Беста), идентификация носителя при болезни Беста, терапевтический контроль при приеме лекарственных препаратов (фенотиазина, хлороквина), скрытая дегенерация сетчатки (если ЭРГ невозможна).

Коэффициент Ардена = наибольшее значение светового пика Х=100

Наименьшее значение темнового снижения.

Норма более 180%

Вероятно нормальный 180-165%

Субнормальный 165-130%

Патологический 130-110%

Очень низкий < 110%

Инвертированный -ЭОГ уменьшается при освещении

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) регистрируют для диагностики поражений зрительных путей. ЗВП отражают в основном электрическую активность макулярной области, что объясняется ее большим представительством по сравнению с периферией в шпорной борозде. Если невозможно зарегистрировать ЭРГ, то ЗВП являются единственным источником информации о зрительной системе.

Исследование гемодинамики глаза

Основными методами являются офтальмодинамометрия, офтальмоплетизмография, офтальмосфингмография, реоофтальмо-графия и ультразвуковая допплерография.

Офтальмодинамометрия (тоноскопия) позволяет исследовать уровень кровяного давления в центральной артерии (ЦАС) и вене сетчатки (ЦВС). В возрастных группах значения различные: в норме давление в ЦАС до 40 лет - 70,2\41,1; до 60 лет - 77,3\46,0; старше 60 лет - 92,0\52,7 мм рт. ст.

Офтальмоплетизмография - позволяет определять пульсовой объем глаза.

Офтальмосфигмография - позволяет регистрировать и измерять пульсовые колебания ВГД в процессе четырехминутной тонографии по Гранту.

Реоофтальмография - позволяет оценить количественные изменения объемной скорости кровотока в тканях глаза по показателю их сопротивления (импедансу) переменному электрическому току высокой частоты.

Ультразвуковая допплерография позволяет определить линейную скорость и направление тока крови во внутренней сонной и глазничной артериях.

Ультразвуковая допплерография используется для определения линейной скорости и направления тока крови во внутренней и глазничной артериях.

Показания к ультразвуковой допплерографии:

1. Непроходимость ЦАС и ее ветвей.

2. Височный артериит (обязательная процедура перед височной биопсией).

3. Амавроз вследствие эмболии.

4. Неясные скотомы, ишемические поражения зрительного нерва.

5. Тромбоз ЦВС и ее ветвей, односторонняя катаракта, атрофия радужки.

Ультразвуковая допплерографии сонных артерий

Прямые обследования общей сонной артерии, бифуркаций, внутренних и наружных сонных артерий.

Говорить о достоверности измененных допплер-сигналов можно, начиная примерно с сужения сосудов на 50%, облитерации на 80%, которые диагностируются с высокой степенью достоверности.

Для диагностики чрезвычайно важно сравнение показателей допплерографии с правой и левой сторон.

Если клиническая картина выражена, когда надо выявить Amaurosis fugax, а допплерография не дает результатов, показано дуплексное сканирование, а при необходимости - ангиография.

Флюоресцентная ангиография сетчатки

Данный метод исследования сосудов сетчатки глаза основан на объективной регистрации прохождения 5-10% раствора натриевой соли флюоресцеина по кровяному руслу путем серийного фотографирования.

В основе данного метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение при облучении поли- или монохроматическим светом.

Она может быть проведена, если оптические среды прозрачны.

Фазы флюоресцентной ангиографии . Различают три фазы флюоресценции

Фаза наполнения

Начинается через 12-25 сек после инъекции с наполнения сосудистой оболочки (t=a), затем наполняются артериолы сетчатки (t=0,5-2,5 сек) и венулы (максимум 10-15 сек).

Фаза рециркуляции - это медленное разбавление бомоса красителя с одновременным распределением между тканями и сосудами в сосудистой оболочке (t=3-5 мин) и задержкой флюоресцеина в сосудах сетчатки. В этой фазе наиболее наглядно проявляются нарушения барьерных функций сосудов и мембран сетчатки.

Поздняя фаза

Во время обесцвечивания ткани (t= 10-30 мин) утечка проявляется удлинением времени флюоресценции.

При флюоресцентной ангиографии можно видеть: архитектонику сосудов сетчатки (повреждение сосудов, аномалии, новообразования); стенку сосуда сетчатки (экстравазаты); структуры с эффектом фильтрации, сгущение, изменение оттенка, гипофлюоресценцию; дефекты (гиперфлюоресценция), гемодинамику (задержка кровотока, ретроградное наполнение сосудов).

Этот метод имеет очень большое значение в дифференциальной диагностике при различных заболеваниях и травмах сетчатки и зрительного нерва.

Вопросы:

1. Какой метод является основным для первоначальной оценки состояния век?

2. Каким методом определяется степень выстояния (экзофтальм) или западения (энофтальм) глазного яблока?

3. Какой диагноз обязан поставить врач общего профиля при наличии конъюнктивальной инъекции и обильном гнойном отделяемом из конъюнктивальной полости?

4. Какие структуры глаза можно исследовать методом проходящего света?

5. Какие методы исследования применяются для оценки состояния роговой оболочки?

6. Каким методом можно определить прозрачность хрусталика и стекловидного тела?

7. С помощью какого метода можно исследовать детали глазного дна?

8. Какие методы применяют для исследования ВГД?

9. Каким методом можно исследовать остроту центрального зрения?

10. Каким методом можно исследовать периферическое зрение?

11. При каких заболеваниях метод наружного осмотра достаточен для ориентировочной постановки диагноза?

12. Какой метод исследования необходим при заболеваниях роговицы, изменении содержимого передней камеры, заболеваниях переднего отдела сосудистого тракта, помутнении хрусталика?

13. Какие современные методы применяются при подозрении на наличие новообразования внутри глаза?

14. При каких заболеваниях органа зрения применяются электро-физиологические методы исследования гемодинамики глаза? Время разрыва слезной пленки

Чаще всего сетчатка глаза подвергается воспалительным или дистрофическим патологическим процессам. Заболевания этого отдела глазного яблока могут быть наследственными, но нередко они связаны с влиянием внешних факторов, то есть носят приобретенный характер. Обычно повреждение сетчатой оболочки возникает в результате травмирующего влияния, оказываемое на сам глаз или его окружение. Наличие сопутствующей системной патологии (сердечно-сосудистая, эндокринная) может оказывать значительное влияние на состояние самого глаза. Иногда сетчатка повреждается в результате опухолевого разрастания или других новообразований.

Для диагностики патологий, затрагивающих непосредственно сетчатку, необходимо провести комплекс обследований и тщательный осмотр.

Основные принципы диагностики при патологии сетчатки

• Пациента следует обследовать на предмет остроты его зрения. При этом врач устанавливает сохранность функции центральных областей, которые могут быть поражены при патологии сетчатки.
• Обязательно нужно измерить уровень внутриглазного давления.
• Всем пациентам проводит определение границ поля зрения. Для этого чаще применяют компьютерную периметрию. Это исследование помогает диагностировать периферические поражения сетчатки.
• Электрофизиологическое обследование пациента помогает установить сохранность функции зрительного нерва, определить жизнеспособность клеток сетчатки и самих нейронов.
• В ходе прямой или непрямой офтальмоскопии врач изучает особенности глазного дна, на основании осмотра можно установить области разрыва сетчатки, а также их количество и склонность к отслоению. Кроме того, можно определить связь области отслоения с веществом стекловидного тела, выявить участи истончения, так как именно они требуют особого внимания во время оперативного лечения глаз.

Методы диагностики при заболеваниях сетчатки

Пациентам с подозрением на патологию сетчатой оболочки проводят следующие исследования:

• Определение остроты зрения пациента.
• Изучение контрастной чувствительности, который с высокой точностью позволяет судить о состоянии центральной макулярной зоны.
• Исследование цветоощущения, а также цветовых порогов.
• Офтальмоскопия.
• Периметрия, целью которой является определение границ поля зрения.
• Электрофизиологические методики обследования.
• Флуоресцентная ангиография, которая позволяет досконально изучить патологию сосудистой системы глаза.
• Оптическая когерентная томография направлена на качественное определение патологии сетчатки, а также степень выраженности процесса.
• Фотографирование глазного дна проводят для регистрации патологических изменений, которые можно будет оценить в динамике.

Стоимость диагностики сетчатки

• Первичная консультация специалиста по сетчатке (лазерного хирурга) - 3 000 руб.
• Повторная консультация специалиста по сетчатке (лазерного хирурга) - 1 000 руб.
• Осмотр глазного дна с узким зрачком - 1 000 руб.
• Осмотр гланого дна с широким зрачком - 1 200 руб.
• Тест Амслера (на макулодистрофию) - 500 руб.
• Электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва (КЧСМ) - 500 руб.
• УЗИ глазного яблока - 1 500 руб.
• Оптическая когерентная томография сетчатки - 2 000 руб.

Выше приведены цены на основные диагностические услуги нашего офтальмологического центра на момент публикации материала. Уточнить точную стоимость услуг и записаться на прием Вы можете по телефонам, указанным на нашем сайте.

Пытливый взгляд нередко видел больше, чем видеть он желал.

Г. Э. Лессинг

Как ни была б вершина далека, Тропинка есть и к ней наверняка.

Народная мудрость

Важные сведения врач-офтальмолог получает, наблюдая за пациентом при его первом появлении в кабинете. В этот момент можно составить представление о зрительных функциях пациента, особенностях его телосложения и поведения. Необходимо отметить направление взгляда пациента, положение головы, особенности его передвижения в пространстве. Очень осторожно и неуверенно двигается человек, ослепший недавно, а пациент, утративший зрение в молодом возрасте, ориентируется в пространстве значительно увереннее и смелее.

При светобоязни пациент отворачивается от яркого света, а при поражении световоспринимающего аппарата (сетчатка, зрительный нерв) вынужден держать глаза широко открытыми и искать взглядом источник света.

Указанные сведения, подкрепленные результатами грамотно проведенного внешнего и общего осмотра пациента, изучения жалоб и анамнеза, позволяют врачу-офтальмологу установить правильный диагноз.

6.1. Внешний (общий) осмотр. Изучение жалоб и анамнеза

При внешнем (общем) осмотре пациента отмечают особенности, которые прямо или косвенно связаны с изменениями органа зрения. Так, наличие на лице рубцов, обра-

зовавшихся после травм или операций, особенно в области век, наружного и внутреннего углов глазной щели, может свидетельствовать о произошедшем ранее повреждении глазного яблока.

Наличие на коже лба и височной области пузырьковых высыпаний в сочетании с блефароспазмом чаще всего указывает на герпетическое поражение глазного яблока. Такое же сочетание может наблюдаться и при розацеа-кератите, при котором, кроме сильных болей, раздражения глазного яблока и поражения роговицы, отмечается поражение кожи лица - розовые угри.

Для того чтобы установить правильный диагноз, при общем осмотре важно также определить характерные внешние изменения в других областях, сочетающиеся с патологией органа зрения, такие, например, как асимметрия лица (при невралгии тройничного нерва в сочетании с нейропаралитическим кератитом), необычные пропорции тела (брахидактилия), башенный (оксицефалия) или ладьеобразный (скафоцефалия) череп, пучеглазие (тиреотоксикоз). После завершения этого этапа обследования переходят к выяснению жалоб пациента и сбору анамнеза.

Анализ жалоб пациента позволяет установить характер заболевания: возникло ли оно остро или развивалось постепенно. При этом среди жалоб, свойственных многим об-

щим заболеваниям организма, важно выделить жалобы, свойственные только глазным заболеваниям.

Некоторые жалобы настолько характерны для того или иного заболевания глаз, что на их основании уже можно установить предположительный диагноз. Так, например, ощущение соринки, песка или инородного тела в глазу и тяжесть век указывают на патологию роговицы или хронический конъюнктивит, а склеивание век по утрам в сочетании с обильным отделяемым из конъюнктивальной полости и покраснением глаза без заметного снижения остроты зрения свидетельствует о наличии острого конъюнктивита, покраснение и зуд в области краев век - о наличии блефарита. При этом на основании некоторых жалоб легко определить локализацию процесса. Так, светобоязнь, блефароспазм и обильное слезотечение характерны для повреждений и заболеваний роговицы, а внезапно и безболезненно наступившая слепота - для повреждений и заболеваний световоспринимающего аппарата. Однако в подобных случаях жалоба сама по себе еще не позволяет определить характер заболевания, это только начальный ориентир.

Некоторые жалобы, например на затуманивание зрения, предъявляют больные с катарактой, глаукомой, заболеваниями сетчатки и зрительного нерва, гипертонической болезнью, диабетом, с новообразованиями головного мозга и т. д. При этом лишь целенаправленный расспрос (выяснение анамнеза и жалоб) позволяет врачу установить правильный диагноз. Так, постепенное снижение или потеря зрения характерны для медленно развивающихся патологических процессов (катаракта, открытоугольная глаукома, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, аномалии рефракции), а внезапная утрата зрительных функций связана с расстройством кровообра-

щения в сетчатке (спазм, эмболия, тромбоз, кровоизлияние), острыми воспалительными процессами (невриты зрительного нерва, центральные хориоидиты и хориоретиниты), тяжелыми травмами, отслойкой сетчатки и др. Резкое снижение остроты зрения с сильными болями в глазном яблоке характерно для острого приступа глаукомы или острого иридоциклита.

Сбор анамнеза целесообразно проводить поэтапно. Первоначально необходимо обратить внимание на начало заболевания, расспросить пациента о предполагаемой им причине возникновения и динамике заболевания, проведенном лечении и его эффективности. Нужно выяснить характер заболевания: внезапно начавшееся, острое или медленно развивающееся, хроническое, возникшее под воздействием неблагоприятных внешних факторов. Так, например, острый приступ глаукомы может возникнуть на фоне эмоциональной перегрузки, длительного пребывания в темной комнате, переутомления или переохлаждения. Хронические заболевания сосудистого тракта (ириты, иридоциклиты, хориоретиниты) могут быть связаны с переохлаждением и ослаблением иммунитета. Воспалительные инфильтраты и гнойные язвы роговицы возникают на фоне предшествующих травматических повреждений, переохлаждения, после перенесенных общих инфекционных заболеваний.

Если предполагается врожденная или наследственная патология, то выясняют семейный анамнез; это касается зонулярной катаракты, гидрофтальма, сифилитического кератита или, например, семейной атрофии зрительного нерва, семейной амавротической идиотии.

Необходимо расспросить пациента об условиях его труда и быта, так как некоторые заболевания органа зрения могут быть связаны с воздействием профессиональных вред-

ностей: бруцеллез у работников сельского хозяйства, прогрессирующая миопия у пациентов, имеющих постоянную зрительную нагрузку при неблагоприятных условиях труда, электроофтальмия у электросварщиков и т. д.

6.2. Наружный осмотр глаза него придатков

Наружный осмотр проводят при хорошем дневном или искусственном освещении и начинают с оценки формы головы, лица, состояния придаточного аппарата глаза. Прежде всего оценивают состояние глазной щели: она может быть сужена при светобоязни, сомкнута отечными веками, значительно расширена, укорочена в горизонтальном направлении (блефарофимоз), полностью не смыкаться (лагофтальм), иметь неправильную форму (выворот или заворот века, дакриоаденит), закрыта на участках сращения краев век (анкилоблефарон). Затем оценивают состояние век, при этом могут быть выявлены частичное или полное опущение верхнего века (птоз), дефект (колобома) свободного края века, рост ресниц в сторону глазного яблока (трихиаз), наличие вертикальной кожной складки у угла века (эпикантус), заворот или выворот ресничного края. При осмотре конъюнктивы могут определяться резкая гиперемия без геморрагий (бактериальные конъюнктивиты), гиперемия с геморрагиями и обильным отделяемым (вирусные конъюнктивиты). У больных с патологией слезных органов можно отметить слезостояние. При воспалении слезного мешка или канальцев обнаруживают слизистое, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое, появление гнойных выделений из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (дакриоцистит). Воспалительная припухлость наружной части верх-

него века и S-образное искривление глазной щели свидетельствуют о дакриоадените. Далее оценивают состояние глазного яблока в целом: его отсутствие (анофтальм), западение (энофтальм), выстояние из глазницы (экзофтальм), отклонение в сторону от точки фиксации (косоглазие), увеличение (буфтальм) или уменьшение (микрофтальм), покраснение (воспалительные заболевания или офтальмогипертензия), желтоватая (гепатит) или голубоватая (синдром Ван-дер-Хуве либо синдром голубых склер) окраска, а также состояние орбиты: деформация костных стенок (последствия травмы), наличие припухлости и дополнительной ткани (опухоль, киста, гематома).

Следует учитывать, что заболевания органа зрения характеризуются многообразием и своеобразием клинических проявлений. Для их распознавания необходим внимательный осмотр как здорового, так и больного глаза. Исследование проводят в определенной последовательности: вначале оценивают состояние придаточного аппарата глаза, затем осматривают его передний и задний отделы. При этом всегда начинают с осмотра и инструментального исследования здорового глаза.

Исследование орбиты и окружающих ее тканей начинают с осмотра. В первую очередь осматривают окружающие глазницу части лица. Особое внимание обращают на положение и подвижность глазного яблока, изменение которых может служить косвенным признаком патологического процесса в орбите (опухоль, киста, гематома, травматическая деформация).

При определении положения глазного яблока в орбите оценивают следующие факторы: степень его выстояния или западения (экзофтальмометрия), отклонение взора от средней линии (страбометрия), величину и легкость смещения глаза в

Рис. 6.1. Экзофтальмометрия.

полость глазницы под воздействием дозированного давления (орбитотонометрия).

Экзофтальмометрия - оценка степени выстояния (западения) глазного яблока из костного кольца орбиты. Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля (рис. 6.1), который представляет собой градуированную в миллиметрах горизонтальную пластинку, с каждой стороны которой имеется по 2 перекрещивающихся под углом 45 o зеркала. Прибор плотно приставляют к наружным дугам обеих орбит. При этом в нижнем зеркале видна вершина роговицы, а в верхнем - цифра, указывающая расстояние, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Обязательно учитывают исходный базис - расстояние между наружными краями орбиты, при котором производилось измерение, что необходимо для проведения экзофтальмометрии в динамике. В норме выстояние глазного яблока из глазницы составляет 14-19 мм, а асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм.

Ориентировочные замеры выстояния глазного яблока могут быть проведены и с помощью обычной миллиметровой линейки, которую приставляют строго перпендикуляр-

но к наружному краю глазницы, при этом голова пациента повернута в профиль. Величину выстояния определяют по делению, которое находится на уровне вершины роговицы.

Страбометрия - измерение угла отклонения косящего глаза. Исследование проводят с использованием различных методов, как ориентировочных - по Гиршбергу и Лоуренсу, так и достаточно точных - по Головину (см. главу 18).

Исследование век проводят посредством обычного осмотра и пальпации, при этом обращают внимание на их форму, положение и направление роста ресниц, состояние ресничного края, кожи и хряща, подвижность век и ширину глазной щели. Ширина глазной щели в среднем равна 12 мм. Ее изменение может быть связано с разной величиной глазного яблока и его смещением вперед или назад, с опущением верхнего века.

Исследование соединительной оболочки (конъюнктивы). Конъюнктива, выстилающая нижнее веко, легко выворачивается при его оттягивании вниз. При этом пациент должен смотреть вверх. Попеременно оттягивают внутренний и наружный края, осматривают конъюнктиву века и нижнюю переходную складку.

Для выворачивания верхнего века требуется определенный навык. Его выворачивают пальцами рук, а для осмотра верхней переходной складки применяют стеклянную палочку или векоподъемник. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века, оттягивают его книзу и кпереди. При этом под кожей века очерчивается верхний край хрящевидной пластинки, на который надавливают большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой (рис. 6.2; 6.3), а пальцами правой руки в этот мо-

Рис. 6.2. Этапы выворота верхнего века. Объяснение в тексте.

Рис. 6.3. Выворот верхнего века с помощью стеклянной палочки. Объяснение в тексте.

Рис. 6.4. Выворот верхнего века с помощью векоподъемника. Объяснение в тексте.

мент заводят кверху нижний край века и перехватывают его большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты. Правая рука при этом остается свободной для манипуляций.

Для того чтобы осмотреть верхнюю переходную складку, где довольно часто локализуются различные инородные тела, вызывающие резкую болезненность и раздражение глазного яблока, следует через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Еще лучше удается осмотр верхней переходной складки с помощью векоподъемника: его край ставят на кожу у верхнего края хряща слегка оттянутого книзу века и выворачивают его, натягивая на конец векоподъемника (рис. 6.4). После выворота века ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты.

Нормальная конъюнктива век бледно-розовая, гладкая, прозрачная, влажная. Через нее видны мейбомиевы железы и их протоки, располагающиеся в толще хрящевидной пластинки перпендикулярно краю века. В норме секрет в них не определяется. Он появляется, если сдавить край века между пальцем и стеклянной палочкой.

В прозрачной конъюнктиве хорошо видны сосуды.

Исследование слезных органов

проводят путем осмотра и пальпации. При оттягивании верхнего века и быстром взгляде пациента кнутри осматривают пальпебральную часть слезной железы. Таким образом можно выявить опущение слезной железы, ее опухоль или воспалительную инфильтрацию. При пальпации можно определить болезненность, припухлость, уплотнение орбитальной части железы в области верхненаружного угла орбиты.

Состояние слезоотводящих путей определяют путем осмотра, который проводят одновременно с исследованием положения век. Оценивают наполнение слезного ручейка и озе-

ра, положение и величину слезных точек у внутреннего угла глаза, состояние кожи в области слезного мешка. Наличие гнойного содержимого в слезном мешке определяют, надавливая под внутренней спайкой век снизу вверх указательным пальцем правой руки. Одновременно левой рукой оттягивают нижнее веко, чтобы увидеть излившееся содержимое слезного мешка. В норме слезный мешок пуст. Содержимое слезного мешка выдавливается через слезные канальцы и слезные точки. В случаях нарушения продукции и отведения слезной жидкости проводят специальные функциональные пробы (см. главу 8).

Исследование переднего отдела глазного яблока вначале проводят путем обычного осмотра, а для более детального исследования используют боковое (фокальное) освещение.

6.3. Исследование при боковом (фокальном) освещении

Метод предназначен для выявления изменений в переднем отделе глазного яблока.

Исследование проводят в темной комнате с использованием настольной лампы, установленной слева и спереди от пациента на расстоянии 40-50 см на уровне его лица (рис. 6.5). Для осмотра используют офтальмологические лупы силой 13,0 или 20,0 дптр. Врач располагается напротив пациента, его ноги находятся слева от ног последнего. Затем врач берет лупу правой рукой, слегка поворачивает голову пациента в сторону источника света и направляет пучок света на глазное яблоко. Лупу необходимо поместить между источником света и глазом пациента с учетом ее фокусного расстояния (7-8 или 5-6 см) так, чтобы лучи света, проходя через стекло, фокусировались на определенном, подлежащем осмотру участке переднего отдела глазного ябло-

Рис. 6.5. Исследование при боковом (фокальном) освещении.

ка. Яркое освещение этого участка в контрасте с соседними дает возможность детально рассмотреть отдельные структуры. Метод называется боковым, потому что лупа располагается сбоку от глаза.

При исследовании склеры обращают внимание на ее цвет и состояние сосудистого рисунка. В норме склера белого цвета, видны лишь сосуды конъюнктивы, краевая петлистая сеть сосудов вокруг роговицы не просматривается.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная, сферичная. В норме собственных сосудов в роговице нет. Через роговицу просматривается передняя камера глаза, глубина которой лучше видна сбоку. Расстояние между световыми рефлексами на роговице и радужке определяет глубину передней камеры (в норме ее глубина в центре 3- 3,5 мм). Влага, наполняющая переднюю камеру, в норме абсолютно прозрачная. При некоторых заболеваниях она может содержать гной, кровь, хлопья экссудата. Рассматривая радужку через роговицу, отмечают, нет ли изменений цвета и рисунка, наличия грубых включений пигмента, оценивают состояние пигментной каймы, ширину и под-

вижность зрачка. Цвет радужки зависит от количества в ней пигмента и бывает от светло-голубого до темно-коричневого. Изменение цвета радужки можно обнаружить при сравнении его с цветом радужки другого глаза. В случае отсутствия пигмента радужка прозрачная, она имеет красный цвет вследствие просвечивания сосудистой оболочки (альбиносы). Ажурный вид радужке придает ее трабекулярное и лакунарное строение (см. рис. 14.2). В ней отчетливо выделяются зрачковая и корневая (цилиарная) зоны. По зрачковому краю отмечается бурая кайма, являющаяся частью внутреннего пигментного листка радужки, вывернутого на ее переднюю поверхность. С возрастом эта кайма депигментируется.

При боковом освещении зрачок определяется в виде черного круга. Исследование зрачка можно проводить с использованием трех методик: пупиллоскопии, пупиллометрии и пупиллографии, однако в клинической практике обычно применяют первые две.

Исследование с целью определения величины (ширины) зрачка обычно проводят в светлой комнате, при этом пациент смотрит вдаль поверх головы врача. Обращают внимание на форму и положение зрачка. В норме зрачок круглый, а при патологических состояниях может быть овальным, фестончатым, эксцентрично расположенным. Его размер меняется в зависимости от освещенности от 2,5 до 4 мм. При ярком освещении зрачок сокращается, а в темноте расширяется. Размер зрачка зависит от возраста пациента, его рефракции и аккомодации. Ширину зрачка можно измерить миллиметровой линейкой, а более точно - пупиллометром.

Важным свойством зрачка является его реакция на свет, различают три вида реакции: прямую, содружественную, реакцию на конвергенцию и аккомодацию.

Для определения прямой реакции сначала оба глаза прикрывают ладонями на 30-40 с, а затем по очереди открывают. При этом на открываемом глазу будет отмечаться сужение зрачка в ответ на попадание в глаз светового потока.

Содружественную реакцию проверяют так: в момент прикрывания и открывания одного глаза наблюдают за реакцией второго. Исследование проводят в затемненной комнате с использованием света от офтальмоскопа или щелевой лампы. При прикрывании одного глаза зрачок на другом глазу будет расширяться, а при открывании - суживаться.

Реакцию зрачка на конвергенцию и аккомодацию оценивают следующим образом. Пациент сначала смотрит вдаль, а затем переводит взгляд на какой-нибудь близкий предмет (кончик карандаша, рукоятку офтальмоскопа и т. д.), находящийся на расстоянии 20-25 см от него. При этом зрачки обоих глаз суживаются.

Прозрачный хрусталик при исследовании с использованием метода бокового освещения не виден. Отдельные участки помутнений определяются в том случае, если они располагаются в поверхностных слоях. При полном созревании катаракты зрачок становится белым.

6.4. Исследование в проходящем свете

Метод используют для осмотра оптически прозрачных сред глазного яблока (роговица, влага передней камеры, хрусталик, стекловидное тело). Учитывая, что роговица и передняя камера могут быть детально осмотрены при боковом (фокальном) освещении, этот метод применяют в основном для исследования хрусталика и стекловидного тела.

Источник света устанавливают (в затемненной комнате) сзади и слева от пациента. Врач с помощью

Рис. 6.6. Исследование в проходящем свете.

зеркального офтальмоскопа, приставленного к его правому глазу, направляет отраженный пучок света в зрачок глаза пациента (рис. 6.6). Для более детального исследования необходимо предварительно расширить зрачок с помощью лекарственных средств. При попадании пучка света зрачок начинает светиться красным цветом, что обусловлено отражением лучей от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна). Согласно закону сопряженных фокусов, часть отраженных лучей попадает в глаз врача через отверстие в офтальмоскопе. В том случае, если на пути отраженных от глазного дна лучей встречаются фиксированные или плавающие помутнения, то на фоне равномерного красного свечения глазного дна появляются неподвижные или перемещающиеся темные образования различной формы. Если при боковом освещении врач не обнаружил помутнений в роговице и передней камере, то образования, выявленные в проходящем свете, - это помутнения в хрусталике или в стекловидном теле. Помутнения, находящиеся в стекловидном теле, подвижны, они перемещаются даже при неподвижном глазном яблоке. Мутные участки в хрусталике фиксированы и пе-

Рис. 6.7. Смещение помутнений в хрусталике при движениях глаза вверх и вниз. Объяснение в тексте.

ремещаются только при движениях глазного яблока. Для того чтобы определить глубину залегания помутнений в хрусталике, пациента просят посмотреть сначала вверх, затем вниз. Если помутнение находится в передних слоях, то в проходящем свете оно будет перемещаться в ту же сторону. Если же помутнение залегает в задних слоях, то оно будет смещаться в противоположную сторону (рис. 6.7).

Рис. 6.8. Офтальмоскопия в обратном виде.

6.5. Офтальмоскопия

Офтальмоскопия - метод исследования сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки в лучах света, отраженного от глазного дна. В клинической картине используют два метода офтальмоскопии - в обратном и в прямом виде. Офтальмоскопию удобнее проводить при широком зрачке. Зрачок не расширяют при подозрении на глаукому, чтобы не вызвать приступ повышения внутриглазного давления, а также при атрофии сфинктера зрачка, так как в этом случае зрачок навсегда останется широким.

Офтальмоскопия в обратном виде предназначена для быстрого осмотра всех отделов глазного дна. Ее проводят в затемненном помещении - смотровой комнате. Источник света устанавливают слева и несколько сзади от пациента (рис. 6.8). Врач располагается напротив пациента, держа в правой руке офтальмоскоп, приставленный к его правому глазу, и посылает световой пучок в исследуемый глаз. Офтальмологическую линзу силой +13,0 или +20,0 дптр, которую врач держит большим и указательным пальцами левой руки, он устанавливает перед исследуемым глазом на расстоянии, равном фокусному расстоянию линзы, -соответственно 7-8 или 5 см (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Набор для обратной офтальмоскопии.

Рис. 6.10. Ход лучей при офтальмоскопии в обратном виде.

Второй глаз пациента при этом остается открытым и смотрит в направлении мимо правого глаза врача. Лучи, отраженные от глазного дна пациента, попадают на линзу, преломляются на ее поверхности и образуют со стороны врача перед линзой, на ее фокусном расстоянии (соответственно 7-8 или 5 см), висящее в воздухе действительное, но увеличенное в 4-6 раз и перевернутое изображение исследуемых участков глазного дна. Все, что кажется лежащим вверху, на самом деле соответствует нижней части исследуемого участка, а то, что находится снаружи, соответствует внутренним участкам глазного дна. Ход лучей при данном способе исследования представлен на рис. 6.10.

В последние годы при офтальмоскопии используют асферические линзы, что позволяет получить практически равномерное и высокоосвещенное изображение по всему полю обзора. При этом размеры изображения зависят от оптической силы используемой линзы и рефракции исследуемого глаза: чем больше сила линзы, тем больше увеличение и меньше видимый участок глазного дна, а увеличение в случае использования одной и той же силы линзы при исследовании гиперметропического глаза будет больше, чем при исследовании мио-

пического глаза (вследствие различной длины глазного яблока).

Офтальмоскопия в прямом виде

позволяет непосредственно рассмотреть детали глазного дна, выявленные при офтальмоскопии в обратном виде. Этот метод можно сравнить с рассматриванием предметов через увеличительное стекло. Исследование выполняют с помощью моноили бинокулярных электрических офтальмоскопов различных моделей и конструкций (рис. 6.11), позволяющих видеть глазное дно в прямом виде увеличенным в 13-16 раз. При этом врач придвигается как можно ближе к глазу пациента и осматривает глазное дно через зрачок (лучше на фоне медикаментозного мидриаза): правым глазом правый глаз пациента, а левым - левый.

При любом способе офтальмоскопии осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: сначала осматривают диск зрительного нерва, далее - область желтого пятна (макулярная область), а затем - периферические отделы сетчатки.

При осмотре диска зрительного нерва в обратном виде пациент должен смотреть мимо правого уха врача, если исследуют правый глаз, и на левое ухо исследователя, если осматривают левый глаз. В норме диск зрительного нерва круглой или немного овальной формы, желтова-

Рис. 6.11. Электрические офтальмоскопы.

а - ручной; б - офтальмоскоп-очки.

то-розового цвета с четкими границами на уровне сетчатки (рис. 6.12). Из-за интенсивного кровоснабжения внутренняя половина диска зрительного нерва имеет более насыщенную окраску. В центре диска имеется углубление (физиологическая экскавация) - это место перегиба волокон зрительного нерва от сетчатки к решетчатой пластинке.

Рис. 6.12. Нормальное глазное дно.

Через центральную часть диска входит центральная артерия сетчатки и выходит центральная вена сетчатки. Центральная артерия сетчатки в области диска зрительного нерва делится на две ветви - верхнюю и нижнюю, каждая из которых в свою очередь делится на височную и носовую. Вены полностью повторяют ход артерий. Соотношение диаметра артерий и вен в соответствующих стволах 2:3. Вены всегда шире и темнее артерий. При офтальмоскопии вокруг артерии виден световой рефлекс.

Кнаружи от зрительного нерва, на расстоянии двух диаметров диска от него, располагается желтое пятно, или макулярная область (анатомическая область центрального зрения). Врач видит его при исследовании, когда пациент смотрит прямо в офтальмоскоп. Желтое пятно имеет вид горизонтально расположенного овала, немного более темного, чем сетчатка. У молодых людей этот участок сетчатки окаймлен световой полоской - макулярным рефлексом. Центральной ямке желтого пятна, имеющей еще более темную окраску, соответствует фовеальный рефлекс. Картина глазного дна у разных людей различается цветом и рисунком, что определяется насыщенностью эпителия сетчатки пигментом и содержанием меланина в сосудистой оболочке. При прямой офтальмоскопии отсутствуют световые блики отражений от сетчатки, что облегчает исследование. В головке офтальмоскопа имеется набор оптических линз, позволяющих четко фокусировать изображение.

Офтальмохромоскопия. Методика разработана профессором А. М. Водовозовым в 60-80-е годы XX в. Исследование осуществляют с помощью специального электрического офтальмоскопа, в который помещены светофильтры, позволяющие осматривать глазное дно в пурпурном, синем, желтом, зеленом и оранжевом свете. Офтальмохромо-

скопия похожа на офтальмоскопию в прямом виде, она значительно расширяет возможности врача при установлении диагноза, позволяет увидеть самые начальные изменения в глазу, не различаемые при обычном освещении. Например, в бескрасном свете хорошо видна центральная область сетчатки, а в желто-зеленом четко вырисовываются мелкие кровоизлияния.

6.6. Биомикроскопия

Биомикроскопия - это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения. Исследование проводят с помощью специального прибора - щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа (рис. 6.13). Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу. Осветительная система включает щелевидную диафрагму, ширину которой можно регулировать, и фильтры различного цвета. Проходящий через щель пучок света образует световой срез оптических структур глазного яблока, который рассматривают через микроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры переднего отдела глаза.

Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемещают на уровень глаз пациента. Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока, которая подлежит осмотру. Направляемый на полупрозрачные ткани световой пучок суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез. В оптическом срезе роговицы можно

Рис. 6.13. Биомикроскопия с использованием щелевой лампы.

увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные мельчайшие отложения на ее задней поверхности. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать кровоток в них, перемещение форменных элементов крови.

При биомикроскопии удается отчетливо рассмотреть различные зоны хрусталика (передний и задний полюсы, корковое вещество, ядро), а при нарушении его прозрачности определить локализацию патологических изменений. За хрусталиком видны передние слои стекловидного тела.

Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения:

В прямом фокусированном свете, когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень про-

зрачности оптических сред и выявить участки помутнений;

Отраженном свете. Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности;

Непрямом фокусированном свете, когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения благодаря контрасту сильно и слабо освещенных зон;

При непрямом диафаноскопическом просвечивании, когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследование угла передней камеры).

При указанных видах освещения можно использовать также два приема:

Проводить исследование в скользящем луче (когда рукояткой щелевой лампы световую полоску перемещают по поверхности влево-вправо), что позволяет уловить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить глубину залегания этих изменений;

Выполнять исследование в зеркальном поле, что также помогает изучить рельеф поверхности и при этом еще выявить неровности и шероховатости.

Использование при биомикроскопии дополнительно асферических линз (типа линзы Груби) дает возможность проводить офтальмоскопию глазного дна (на фоне медикаментозного мидриаза), выявляя тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки.

Современная конструкция и приспособления щелевых ламп позво-

ляют также дополнительно определить толщину роговицы и ее наружных параметров, оценить ее зеркальность и сферичность, а также измерить глубину передней камеры глазного яблока.

Важное достижение последних лет - ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая исследовать цилиарное тело, заднюю поверхность и срез радужки, боковые отделы хрусталика, скрытые при обычной световой биомикроскопии за непрозрачной радужкой.

6.7. Гониоскопия

Гониоскопия - метод исследования угла передней камеры, скрытого за полупрозрачной частью роговицы (лимбом), который выполняют с помощью гониоскопа и щелевой лампы.

При проведении этого исследования голова пациента находится на подставке щелевой лампы, подбородок и лоб фиксированы, а врач, предварительно нанеся на контактную поверхность гониоскопа специальный гель и раскрыв одной рукой глазную щель исследуемого глаза пациента, свободной рукой устанавливает контактную поверхность гониоскопа на роговицу этого глаза. Одной рукой врач удерживает гониоскоп, а другой с помощью рукоятки щелевой лампы перемещает световую щель по грани гониоскопа. Зеркальная поверхность гониоскопа позволяет направить луч света в угол передней камеры глаза и получить отраженное изображение.

В клинической практике наиболее часто используют гониоскопы Гольдмана (трехзеркальный конусовидный), Ван-Бойнингена (четырехзеркальный пирамидальный) и М. М. Краснова (однозеркальный) (рис. 6.14). Гониоскоп позволяет рассмотреть особенности структуры угла передней камеры: корень ра-

Рис. 6.14. Модели гониоскопов.

а - трехзеркальная линза Гольдмана; б - гониоскоп Ван-Бойнингена; в - гониоскоп Краснова. Внизу - схемы отражения светового луча от граней гониоскопа в угол передней камеры глаза.

дужки, переднюю полоску цилиарного тела, склеральную шпору, к которой прикрепляется цилиарное тело, корнеосклеральную трабекулу, склеральный венозный синус (шлеммов канал), внутреннее пограничное кольцо роговицы.

Особенно важным является определение степени открытости угла передней камеры. В соответствии с существующей классификацией угол передней камеры может быть широким, средней ширины, узким и закрытым. Если угол широкий, то хорошо видны все составляющие его элементы, включая полоску цилиарного тела и корнеосклеральные трабекулы. Если угол передней камеры средней ширины, цилиарное тело не просматривается или определяется в виде узкой полоски. В том случае, если угол передней камеры узкий, не удается увидеть ни цилиарное тело, ни заднюю часть корнеосклеральных трабекул. При закрытом угле передней камеры корнеосклеральные трабекулы совсем не видны, а корень радужки прилежит к переднему пограничному кольцу Швальбе (см. рис. 17.4; 17.5).

Гониоскопия позволяет обнаружить различные патологические изменения угла передней камеры: гониосинехии, новообразованные сосуды, опухоли, инородные тела.

6.8. Исследование внутриглазного давления

Уровень внутриглазного давления (ВГД) может быть определен различными способами: ориентировочно (пальпаторно), с помощью тонометров аппланационного или импрессионного типа, а также бесконтактным способом.

Ориентировочное (пальпаторное) исследование. Его проводят при неподвижном положении головы и взгляде пациента вниз. При этом указательные пальцы обеих рук врач помещает на глазное яблоко через кожу верхнего века и поочередно надавливает на глаз. Возникающие тактильные ощущения (податливость разной степени) зависят от уровня внутриглазного давления: чем выше давление и плотнее глазное яблоко, тем меньше подвижность его стенки. Определяемое таким образом ВГД обозначают следующим образом: Тп - нормальное давление; Т+1 - умеренно повышенное (глаз слегка плотный); Т+2 - значительно повышенное (глаз очень плотный); Т+3 - резко повышенное (глаз твердый, как камень). При понижении ВГД также различают три степени его гипотонии: Т-1 - глаз несколько мягче, чем в норме; Т-2 - глаз мягкий; Т-3 - глаз очень мягкий.

Данный метод исследования ВГД применяют только в тех случаях, когда нельзя провести его инструментальное измерение: при травмах и заболеваниях роговицы, после оперативных вмешательств со вскрытием глазного яблока. Во всех остальных случаях используют тонометрию.

Аппланационная тонометрия. В нашей стране данное исследование выполняют по методике, предложенной А. Н. Маклаковым (1884), которая заключается в установке на поверхности роговицы пациента (после ее капельной анестезии) стандартного грузика массой 10 г. Грузик имеет вид полого металлического цилиндра высотой 4 см, основание которого расширено и снабжено площадками из молочно-белого фарфора диаметром 1 см. Перед измерением ВГД эти площадки покрывают специальной краской (смесь колларгола и глицерина), а затем с помощью специальной держалки грузик опускают на роговицу широко раскрытого пальцами врача глаза пациента, лежащего на кушетке (рис. 6.15).

Под действием давления грузика роговица сплющивается и в месте ее контакта с площадкой грузика краска смывается. На площадке грузика остается кружок, лишенный

Рис. 6.15. Измерение внутриглазного давления с помощью аппланационного тонометра Маклакова.

Рис. 6.16. Уплощение роговицы площадкой тонометра. Проекция зоны контакта с роговицей на площадке тонометра.

Ρ - внутриглазное давление; Р 1 - масса груза; Т - область соприкосновения уплощенной роговицы с площадкой тонометра.

краски (рис. 6.16), соответствующий площади соприкосновения поверхности грузика и роговицы. Полученный отпечаток с площадки грузика переносят на предварительно смоченную спиртом бумагу. При этом чем меньше кружок, тем выше ВГД и наоборот.

Для перевода линейных величин в миллиметры ртутного столба С. С. Головин (1895) составил таблицу на основе сложной формулы.

Позднее Б. Л. Поляк перенес эти данные на прозрачную измерительную линейку, с помощью которой сразу можно получить ответ в миллиметрах ртутного столба по той отметке, около которой вписывается отпечаток от грузика тонометра

(рис. 6.17).

Измерительная линейка Поляка для 4 тонометров Маклакова (мм рт. ст.)

Рис. 6.17. Измерительная линейка Поляка для грузиков 5; 7,5; 10 и 15 г.

Внутриглазное давление, определенное таким способом, называется тонометрическим (Р Т), поскольку под воздействием груза на глаз повышается офтальмотонус. В среднем при увеличении массы тонометра на 1 г ВГД повышается на 1 мм рт. ст., т. е. чем меньше масса тонометра, тем тонометрическое давление ближе к истинному (Р 0). Нормальное ВГД при измерении с грузиком мас-

сой 10 г не превышает 27 мм рт. ст. с суточными колебаниями не более 5 мм рт. ст. В наборе имеются грузики массой 5; 7,5; 10 и 15 г. Последовательное измерение внутриглазного давления называется эластотонометрией.

Импрессионная тонометрия. Данный метод, предложенный Шиотцом, основан на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием грузика различной массы (5,5; 7,5 и 10 г). Величину получаемого вдавления роговицы определяют в линейных величинах. Она зависит от массы используемого грузика и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в миллиметры ртутного столба используют прилагаемые к прибору номограммы.

Импрессионная тонометрия менее точна, чем аппланационная, но незаменима в тех случаях, когда роговица имеет неровную поверхность.

В настоящее время недостатки контактной аппланационной тонометрии полностью устранены благодаря применению современных бесконтактных офтальмологических тонометров различных конструкций. В них реализованы последние достижения в области механики, оптики и электроники. Суть исследования состоит в том, что с определенного расстояния в центр роговицы исследуемого глаза посылают дозированную по давлению и объему порцию сжатого воздуха. В результате его воздействия на роговицу возникает ее деформация и меняется интерференционная картина. По характеру этих изменений и определяют уровень ВГД. Подобные приборы позволяют измерять ВГД с высокой точностью, не прикасаясь к глазному яблоку.

Исследование гидродинамики глаза (тонография). Метод позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока из глаза внутриглазной жидкости. Наибо-

лее важными из них являются: коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги [в норме не менее 0,18 (мм 3 *мин)/мм рт. ст.], минутный объем (F) водянистой влаги (около 2 мм 3 /мин) и истинное ВГД Р 0 (до 20 мм рт. ст.).

Для выполнения тонографии используют приборы различной сложности, вплоть до электронных. Однако она может быть проведена и в упрощенном варианте по Кальфа- Плюшко с использованием аппланационных тонометров. В этом случае ВГД первоначально измеряют с использованием последовательно грузиков массой 5; 10 и 15 г. Затем устанавливают грузик массой 15 г чистой площадкой на центр роговицы на 4 мин. После такой компрессии вновь измеряют ВГД, но используют грузики в обратной последовательности. Полученные кружки сплющивания измеряют линейкой Поляка и по установленным величинам строят две эластокривые. Все дальнейшие расчеты производят с помощью номограммы.

По результатам тонографии можно дифференцировать ретенционную (сокращение путей оттока жидкости) форму глаукомы от гиперсекреторной (увеличение продукции жидкости).

6.9. Исследование тактильной чувствительности роговицы

Роговица является высокочувствительной оболочкой глазного яблока. При различных патологических состояниях глаза ее чувствительность может значительно снижаться или полностью исчезать, поэтому ее определение может быть очень информативным показателем при установлении диагноза.

Исследование выполняют различными способами. Некоторые методы позволяют получать ориентировочные данные, а другие - метрирован-

ные. Для ориентировочного определения уровня тактильной чувствительности роговицы используют увлажненный ватный фитилек, которым прикасаются к роговице сначала в центральном отделе, а затем в четырех точках на периферии при широко раскрытых глазах пациента. Отсутствие реакции на прикосновение фитилька указывает на грубые нарушения чувствительности. Более тонкие исследования чувствительности роговицы проводят с помощью специальных градуированных волосков (метод Фрея-Самойлова), альгезиметров [Радзиховский Б. Л.,

1960, 1971; Добромыслов А. Н.,

1973; Могутин Б. М., 1975] и кератоэстезиометров [Сомов Ε. Е., 1968; Larson V. L., 1970].

В нашей стране в течение длительного периода времени использовали волосковый метод определения тактильной чувствительности роговицы. Он состоит в последовательном касании 13 точек роговицы тремя (с силой 0,3; 1 и 10 г на 1 мм 3) или четырьмя (добавляют волосок с силой 3 г на 1 мм 3) волосками. В норме волосок, давление которого составляет 0,3 г/мм 3 , ощущается в 7-8 точках, 1 г/мм 3 - в 11- 12 точках, а волосок, оказывающий давление 10 г/мм 3 , вызывает не только тактильные, но и болевые ощущения. Данный метод прост и доступен, но не лишен недостатков: невозможны стандартизация и стерилизация волосков, а также определение величины порогового восприятия. Альгезиметры, созданные Б. Л. Радзиховским и А. Н. Добромысловым, лишены большинства указанных недостатков, однако с их помощью также нельзя определить пороговую чувствительность роговицы, а положение пациента лежа не всегда удобно для исследования.

В техническом отношении самыми совершенными в настоящее время являются оптико-электронные эстезиометры.

6.10. Исследование гемодинамики глаза

Данное исследование имеет важное значение в диагностике различных местных и общих сосудистых патологических состояний. Для проведения исследования используют следующие основные методы: офтальмодинамометрию, офтальмоплетизмографию, офтальмосфигмографию, реоофтальмографию, ультразвуковую допплерографию.

Офтальмодинамометрия (тоноскопия). Данный метод позволяет определять уровень кровяного давления в центральной артерии (ЦАС) и центральной вене (ЦВС) сетчатки с помощью специального прибора - пружинного офтальмодинамометра.

В практическом отношении более важным является измерение систолического и диастолического давления в ЦАС и вычисление соотношения между этими показателями и давлением крови в плечевой артерии. Метод используют для диагностики церебральной формы гипертонической болезни, стеноза и тромбоза сонных артерий.

Исследование основано на следующем принципе: если искусственно повышать внутриглазное давление и при этом проводить офтальмоскопию, то первоначально можно наблюдать появление пульса в ЦАС, что соответствует моменту выравнивания внутриглазного и артериального давления (фаза диастолического давления). При дальнейшем повышении ВГД артериальный пульс исчезает (фаза систолического давления). Повышения ВГД достигают путем надавливания датчиком прибора на анестезированную склеру пациента. Показания прибора, выраженные в граммах, затем переводят в миллиметры ртутного столба по номо-

грамме Байара - Мажито. В норме систолическое давление в глазничной артерии 65-70 мм рт. ст., диастолическое 45-50 мм рт. ст.

Для нормального питания сетчатки необходимо сохранение определенного соотношения между величиной кровяного давления в ее сосудах и уровнем ВГД.

Офтальмоплетизмография - метод записи и измерения колебаний объема глаза, возникающих в связи с сердечными сокращениями. Метод используют для диагностики окклюзии в системе сонных артерий, оценки состояния стенок внутриглазных сосудов при глаукоме, атеросклерозе, гипертонической болезни.

Офтальмосфигмография - метод исследования, позволяющий регистрировать и измерять пульсовые колебания внутриглазного давления в процессе четырехминутной тонографии по Гранту.

Реоофтальмография позволяет количественно оценить изменения объемной скорости кровотока в тканях глаза по показателю их сопротивления (импеданс) переменному электрическому току высокой частоты: с увеличением объемной скорости кровотока импеданс тканей уменьшается. С помощью данного метода можно определять динамику патологического процесса в сосудистом тракте глаза, степень эффективности терапевтического, лазерного и хирургического лечения, изучать механизмы развития заболеваний органа зрения.

Ультразвуковая допплерография

позволяет определить линейную скорость и направление тока крови во внутренней сонной и глазничной артериях. Метод применяют с диагностической целью при травмах и заболеваниях глаз, обусловленных стенозирующими или окклюзионными процессами в указанных артериях.

6.11. Трансиллюминация

и диафаноскопия глазного яблока

Исследование внутриглазных структур можно проводить, не только посылая пучок света офтальмоскопом через зрачок, но и направляя свет в глаз через склеру - диасклеральное просвечивание (диафаноскопия). Просвечивание глаза через роговицу называется трансиллюминацией. Эти исследования можно выполнять с помощью диафаноскопов, работающих от ламп накаливания или волоконно-оптических световодов, которым отдают предпочтение, поскольку они не оказывают неблагоприятного термического воздействия на ткани глаза.

Исследование проводят после тщательной анестезии глазного яблока в хорошо затемненном помещении. Ослабление или исчезновение свечения может отмечаться при

наличии внутри глаза плотного образования (опухоль) в тот момент, когда осветитель находится над ним, или при массивном кровоизлиянии в стекловидное тело (гемофтальм; рис. 6.18). На участке, противоположном освещаемому участку склеры, при таком исследовании можно увидеть тень от пристеночно расположенного инородного тела, если оно не слишком малых размеров и хорошо задерживает свет.

При трансиллюминации можно хорошо рассмотреть «поясок» цилиарного тела, а также постконтузионные субконъюнктивальные разрывы склеры.

6.12. Флюоресцентная ангиография сетчатки

Данный метод исследования сосудов сетчатки основан на объективной регистрации прохождения

Рис. 6.18. Возможные варианты транссклерального просвечивания глазного яблока.

а - нормальное свечение зрачка при расположении наконечника диафаноскопа над здоровыми участками склеры; б - наконечник расположен в зоне опухоли, свечение зрачка отсутствует; в - появление на склере тени от инородного тела. 1 - наконечник диафаноскопа; 2 - глаз больного; 3 - тенеобразующие структуры; 4 - глаз врача.

5-10 % раствора натриевой соли флюоресцеина по кровяному руслу путем серийного фотографирования. В основе метода лежит способность флюоресцеина давать яркое свечение при облучении полиили монохроматическим светом.

Флюоресцентная ангиография может быть проведена лишь при наличии прозрачных оптических сред глазного яблока. С целью контрастирования сосудов сетчатки стерильный апирогенный 5-10 % раствор натриевой соли флюоресцеина вводят в локтевую вену. Для динамического наблюдения за прохождением флюоресцеина по сосудам сетчатки используют специальные приборы: ретинофоты и фундус-камеры различных моделей.

При прохождении красителя по сосудам сетчатки выделяют следующие стадии: хориоидальную, артериальную, раннюю и позднюю венозные. В норме продолжительность периода времени от введения красителя до его появления в артериях сетчатки составляет 8-

13 с.

Результаты данного исследования имеют очень большое значение в дифференциальной диагностике при различных заболеваниях и травмах сетчатки и зрительного нерва.

6.13. Эхоофтальмография

Эхоофтальмография - ультразвуковой метод исследования структур глазного яблока, используемый в офтальмологии для диагностических целей. В основе метода лежит принцип ультразвуковой локации, заключающийся в способности ультразвука отражаться от поверхности раздела двух сред, имеющих различную плотность. Источником и одновременно приемником ультразвуковых колебаний служит пьезоэлектрическая пластина, размещенная в специальном зонде, который приставляют к

глазному яблоку. Отраженные и воспринимаемые эхосигналы воспроизводятся на экране электронно-лучевой трубки в виде вертикальных импульсов.

Метод применяют для измерения нормальных анатомо-топографических взаимоотношений внутриглазных структур, для диагностики различных патологических состояний внутри глаза: отслойки сетчатки и сосудистой оболочки, опухолей и инородных тел. Ценность ультразвуковой локации особенно возрастает при наличии помутнений оптических сред глаза, когда применение основных методов исследования - офтальмоскопии и биомикроскопии - невозможно.

Для проведения исследования используют специальные приборы - эхоофтальмоскопы, причем

Рис. 6.19. Эхоскопия глаза по А-методу с указанием зон формирования «эхопиков».

1 - эхосигнал от передней поверхности роговицы; 2, 3 - эхосигналы от передней и задней поверхностей хрусталика; 4 - эхосигнал от сетчатки и структур заднего полюса глазного яблока.

Рис. 6.20. Ультразвуковая эхограмма, выполненная по В-методу. Отслойка сетчатки (указана стрелкой).

одни из них работают в одномерном Α-режиме (ЭХО-21, ЭОМ-24 идр.), а другие - в двухмерном Врежиме.

При работе в Α-режиме (получение одномерного изображения) существует возможность измерения переднезадней оси глаза и получения эхосигналов от нормальных структур глазного яблока (рис. 6.19), а также выявления некоторых патологических образований внутри глаза (сгустки крови, инородные тела, опухоль).

Исследование в В-режиме имеет значительное преимущество, поскольку воссоздает наглядную двухмерную картину, т. е. изображение «сечения» глазного яблока, что значительно повышает точность и информативность исследования (рис. 6.20).

6.14. Энтоптометрия

Поскольку наиболее часто используемые в клинической практике методы оценки состояния органа зрения (визометрия, периметрия) не всегда дают возможность полу-

чить безошибочное и полное представление о функциональном состоянии сетчатки и всего зрительного анализатора, возникает потребность в использовании не более сложных, но более информативных функциональных офтальмологических тестов. К ним относятся энтоптические феномены (греч. ento - внутри, орtо - вижу). Этим термином обозначают субъективные зрительные ощущения пациента, которые возникают вследствие воздействия на рецепторное поле сетчатки адекватных и неадекватных раздражителей, причем они могут иметь различную природу: механические, электрические, световые и т. д.

Механофосфен - феномен в виде свечения в глазу при надавливании на глазное яблоко. Исследование проводят в темной комнате, изолированной от внешних звуковых и световых раздражителей, причем давление на глаз может быть оказано как с применением стеклянной офтальмологической палочки, так и путем нажатия пальцем через кожу век.

Давление на глазное яблоко осуществляют в четырех квадрантах на удалении 12-14 мм от лимба при взгляде пациента в сторону, противоположную от места расположения квадранта, в котором проводят стимуляцию. Результаты исследования считают положительными в том случае, если пациент видит темное пятно с ярким светящимся ободком с противоположной стороны от квадранта, где выполняют стимуляцию. Это свидетельствует о сохранности функции сетчатки именно в этом квадранте.

Аутоофтальмоскопия - метод, позволяющий оценить сохранность функционального состояния центральных отделов сетчатки даже при непрозрачных оптических средах глазного яблока. Результаты исследования считают положительными, если при ритмичных движени-

ях наконечника диафаноскопа по поверхности склеры (после капельной анестезии) пациент отмечает появление картины «паутины», «веток дерева без листьев» или «растрескавшейся земли», что соответствует картине ветвления собственных сосудов сетчатки.

Световая полосчатая проба (примрозе) предназначена для оценки функциональной сохранности сетчатки при непрозрачных оптических средах (помутнение роговицы, катаракта). Исследование проводят путем освещения офтальмоскопом цилиндра Мэдокса, приставленного к исследуемому глазу пациента. При функциональной сохранности центральных отделов сетчатки обследуемый видит полоску света, направленную перпендикулярно длиннику призм цилиндра Мэдокса, независимо от его ориентации в пространстве.

Другие специальные методы исследования приведены в соответствующих разделах учебника.

6.15. Особенности исследования органа зрения у детей

При исследовании органа зрения у детей необходимо учитывать особенности нервной системы ребенка, его пониженное внимание, невозможность длительной фиксации взора на каком-то определенном объекте.

Так, внешний (наружный) осмотр, особенно у детей в возрасте до 3 лет, лучше проводить вместе с медицинской сестрой, которая при необходимости фиксирует и прижимает ручки и ножки ребенка.

Выворот век осуществляют путем нажатия, оттягивания и смещения их навстречу друг другу.

Осмотр переднего отдела глазного яблока проводят с помощью векоподъемников после предварительной капельной анестезии раствором дикаина или новокаина. При этом

соблюдают ту же последовательность осмотра, что и при обследовании взрослых пациентов.

Исследование заднего отдела глазного яблока у пациентов самого младшего возраста удобно проводить с использованием электрического офтальмоскопа.

Процессу исследования остроты и поля зрения необходимо придавать характер игры, особенно у детей в возрасте 3-4 лет.

Границы поля зрения в этом возрасте целесообразно определять с помощью ориентировочного метода, но вместо пальцев руки ребенку лучше показывать игрушки разного цвета.

Исследование с использованием приборов становится достаточно надежным примерно с 5 лет, хотя в каждом конкретном случае необходимо учитывать характерологические особенности ребенка.

Проводя исследование поля зрения у детей, необходимо помнить, что его внутренние границы у них шире, чем у взрослых.

Тонометрию у маленьких и беспокойных детей выполняют под масочным наркозом, с осторожностью фиксируя глаз в нужном положении микрохирургическим пинцетом (за сухожилие верхней прямой мышцы).

При этом концы инструмента не должны деформировать глазное яблоко, иначе уменьшается точность исследования. В связи с этим офтальмолог вынужден контролировать полученные при тонометрии данные, проводя пальпаторное исследование тонуса глазного яблока в области экватора.

Вопросы для самоконтроля

1.Какую информацию о пациенте врач-офтальмолог может получить при внешнем (общем) осмотре?

2.Каково значение правильно собранного анамнеза и оценки жалоб

для установления правильного диагноза?

3.Что такое экзофтальмометрия? Методика ее проведения.

4.Как правильно осуществить выворот верхнего века?

5.Какие приспособления используют для проведения исследования при боковом (фокальном) освещении и в проходящем свете?

6.Как выглядит нормальное глазное

дно?

7.Какие структуры глазного яблока удается рассмотреть при биомикроскопии?

8.Какие устройства используют для проведения гониоскопии и в чем особенность проведения исследования?

9.Способы измерения внутриглазного давления.

10. Что такое диафаноскопия и трансиллюминация?