Подробный неврологический статус ребенка до года. Комплексное обследование детей с неврологическими нарушениями «Точный диагноз
Развитие ребенка первого года жизни происходит в определенных временных рамках. Ко второму месяцу жизни ваш ребенок хорошо держит голову, следит за предметом, гулит, улыбается; в 3-3,5 месяца – переворачивается на бочок; в 4,5-5 – осуществляет поворот со спины на живот, берет игрушки; в 7 месяцев – сидит, ползает с 8, в 10-11 – встает у опоры и начинает самостоятельно ходить до полутора лет.
В целом по общепринятым представлениям – отсутствие темповой задержки развития важный показатель здоровья. Но бывает и так, что при относительно неплохом психомоторном развитии возникают некоторые нарушения в общей гармонии движений, «дискомфорт», который настораживает внимательных родителей. Диапазон жалоб очень широк – от стойкого наклона головы в одну сторону с 1,5-2 месяца до значительной ассиметрии в движениях, нарушения походки после года. Конечно, грубые аномалии выявляются уже в роддоме. Например, врожденная мышечная кривошея, поражения нервов плечевого сплетения (ручка малыша «вялая», разогнута во всех суставах, приведена к туловищу), врожденная деформация стоп и т. п.
Многие другие заболевания нервно-двигательной системы, как правило, диагностируются на протяжении первого года жизни, обычно при тесном сотрудничестве невролога и ортопеда. Поэтому сейчас даже пытаются выделить нейроортопедию как самостоятельную область в медицине.
Раннее распознавание нейроортопедических проблем, нарушений в развитии костей и функций суставов очень существенно, так как по мере роста и развития ребенка проявление этих состояний может усиливаться и соответственно – больше лечебных мер потребуется, чтобы справиться с болезнью.
Первое обследование происходит, в среднем, от 1,5 до 3 месяцев. Этот осмотр «фундаментальный». Тщательно собираются сведения о течении беременности и родов, оцениваются жалобы, ребенок осматривается (не удивляйтесь, что сам осмотр занимает не так много времени – здесь длительность может утомить ребенка и угнетать его ответные реакции). Если возникают подозрения на нарушения в двигательной сфере, то при последующем осмотре (например, через 1 месяц) – самое главное, понять, усугубляются ли эти признаки. К тому же часто нам помогают и дополнительные инструментальные методы диагностики – УЗИ шейного отдела позвоночника и головного мозга, УЗИ тазобедренных суставов, рентгенография (по строгим показаниям), электронейромиографическое исследование (анализ активности мышечных и нервных волокон). Но еще раз повторяю, что многие аномалии формы тела и функций движения у маленького ребенка диагностируются четко и окончательно путем сравнения в динамике.
Остановимся на основных моментах: «на что обратить внимание?» (частый вопрос родителей). Очень трудно дать ответ в простой форме, но, чтобы было понятно, пусть звучит так:
- положение туловища
- объем движений
- наличие асимметрии в двигательной сфере.
Приведу примеры.
Когда малыш лежит на спине – его голова предпочтительно повернута в одну сторону (вынужденное положение?) В норме – голова по отношению к средней линии туловища меняется попеременно, может быть слегка согнута к груди.
Плечики малыша симметричны с двух сторон. У ребенка до 3-х месяцев предплечия могут быть слегка согнуты, кисти сжаты в кулачок, это норма. Но если при подтягивании за ручки, можно чувствовать ослабление сгибания с 2-х сторон или снижение мышечной силы на одной стороне – это нормой уже не является.
Так же обращаем внимание на ножки ребенка – не согнуты ли они сильно в тазобедренных и коленных суставах, нет ли сильного сопротивления при переодевании, пеленании, или наоборот – отмечается вялость, слабость, «переразгибание».
Вот малыш начинает переворачиваться и постоянно на один бочек (как – будто щадит другую половину тела). Берет игрушки смелее и четче одной рукой (другая «отстает»). Особенно это хорошо заметно после 5,5 – 6 месяцев.
Многим известна «поза фехтовальщика» (зависимость мышечного тонуса от поворота головы) – разогнута одна ручка и приподнята ближе к лицу, одновременно другая согнута, разница в ногах слабее, но тоже есть. В норме этот рефлекс исчезает в период от 4 до 6 месяцев жизни. Длительная его сохранность выходит за рамки нормы.
Когда малыш лежит на животе – в 4 месяца верхняя часть туловища опирается на предплечья и раскрытые ладони, ножки разогнуты в тазобедренных и согнуты в коленных суставах. К 6-ти месяцам, ножки уже разогнуты полностью. При патологии эти временные рамки значительно нарушаются.
Если грудного ребенка ставить вертикально, поддерживая «подмышки», то в 4-5-6 месяцев ножки могут быть разогнуты, и ребенок «стоит» на кончиках пальцев. Но к концу 6-7 го месяца ребенок уже опирается на всю стопу. Если же имеется переразгибание нижних конечностей со значительным их приведением, способность «стоять» на кончиках пальцев после 8 месяцев сохраняется – это симптомы заболевания.
Ребенок сидит, но мы видим, что это требует большого напряжения мышц-разгибателей – нас настораживает такая поза.
Очень ярко выглядит реакция «готовность к прыжку» (или реакция «реакция парашютиста» - прочитала в одной немецкой методичке). Она же реакция опоры верхних конечностей.
Взрослый держит ребенка за бедра и дает возможность «падать» вперед верхней части туловища. Ребенок «падает» на вытянутые ручки, в большинстве случаев с раскрытыми ладошками. В норме, проверяя это к 10-11 месяцам.
Можно многое перечислять в деталях, но основное, что надо понимать – реакции удержания туловища, реакции равновесия, четкие, целенаправленные движения, должны формироваться в определенной последовательности.
И вот наступает главное достижение ребенка – он пошел! Не только окреп его скелет и мышцы, но и ум дозрел, появилась потребность расширить границы своего «кругозора». Когда он самостоятельно, без поддержки пройдет метров 20-30 – оцениваем походку и если все хорошо, не ограничиваем потребность ходить, бегать, лазать, не забывая о постоянном чутком контроле (профилактика травм).
В дальнейшем здоровому малышу осмотры невролога и ортопеда потребуются на более 1 раза в год.
Ему предстоит теперь осваивать сложные двигательные навыки, во многом сознательно учится красоте и ловкости движений.
Ваш ребёнок плохо говорит, и ему невролог назначил полное неврологическое обследование? В этой статье разъясняется, что входит в программу полного неврологического обследования.
В программу полного неврологического обследования входят:
1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
Электроэнцефалография, сокращенно ЭЭГ. Вы никогда не задумывались, почему так много на автомобильных трассах аварий в яркий солнечный день, когда и видимость отличная, и водители не устали от ночной езды?
Дело в том, что при мелькании света, прорывающегося сквозь кроны придорожных деревьев, у водителей с предрасположенностью к фотогенной эпилепсии возникает судорожный приступ. Впервые на фотогенную эпилепсию обратили внимание французские врачи во время войны в пустынях Алжира - там такие приступы возникали у летчиков вертолета при мелькании света от вращения лопастей винта. Для выявления такой предрасположенности применяется электроэнцефалография с функциональной пробой - фотостимуляцией, которую неплохо бы проводить всем, кто садится за руль.
ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. В отличие от взрослых, у которых ЭЭГ стабильна, у детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.
ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий, но на эту активность накладываются мощные влияния активности ствола мозга, лимбической системы и других мозговых структур. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку" - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.
3. Проверка гипервентиляции.
4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.
5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.
6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).
Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография). У взрослых основные проблемы с кровотоком возникают чаще всего в каротидном бассейне (бассейне сонных артерий). У детей же там практически не бывает патологий. Основные проблемы у них связаны с позвоночными артериями (вертебробазилярный бассейн), которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.
У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.
У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.
У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.
7. Цветная допплеровская сонография.
Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.
Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.
Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.
Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.
8. Транскраниальная допплеровская сонография
МРТ / КТ головы
С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество.
Преимущества метода:
Неинвазивный метод обследования без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;
Обследование всей артериальной системы за один приём;
Время обследования - 10 минут.
Недостатки:
Несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);
Не предполагает параллельного лечения при стенозах артерии - в этих случаях необходимо дополнительное вмешательство.
9. Акустически вызванные потенциалы ствола мозга.
Вызванные потенциалы (ВП)
Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП), применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.
Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде миатонического синдрома (диффузное снижение мышечного тонуса), нарушения рефлекса сосания и глотания и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами, т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму, выявляются нарушения функции ретикулярной формации ствола.
В Великобритании АСВП применяют для диагностики нарушений слуха у детей младшего возраста.
Для объективной оценки когнитивной функции в настоящее время используют (правда, чаще всего только в научных целях) методику вызванных когнитивных потенциалов (исследование волны П-300). Через наушники ребенку подают различные сигналы (привычные, часто повторяющиеся, и новые, подающиеся в случайном порядке). По результатам усредненной электроэнцефалограммы высчитывают параметры когнитивной волны П-300. Латентный период, то есть время, которое требуется мозгу для ответа на новую информацию, составляет в норме около 300 миллисекунд (позитивная волна - 300 миллисекунд), поэтому волна и названа П-300.
Если мозг человека медленно реагирует на новую информацию, то время возникновения когнитивной волны П-300 удлиняется, когнитивный комплекс выражен слабее, его амплитуда меньше. Амплитуда также уменьшается, если уровень непроизвольного внимания у ребенка снижен, если снижена концентрация внимания, что встречается очень часто.
Приборное исследование П-300 абсолютно объективно. От ребенка не требуется желания сотрудничать, не важно, устал он или нет, при этом на получение результата не нужно тратить несколько часов. Ребенок сидит в наушниках, а компьютер фиксирует способности его мозга и выдает точный результат.
Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ).
Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, с помощью глобальной электромиографии можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.
Компьютерная подометрия (компьютерная барометрия, подометрия)
Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике. Исследование проводится с помощью платформы израильской фирмы, обладающей высоким разрешением и чувствительностью. От классической подометрии методика отличается тем, что появляется не только оценить визуально рельеф стопы, но и распределение нагрузок по поверхности. А это, возможно, является более важной информацией.
Нейроэнргометрия
Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга. Методика проста, безболезненна. Позволяет оценить уровень метаболизма головного мозга в покое и во время активной деятельности (счет, чтение). Эффективна при оценке любых патологий, связанных с нарушением метаболизма (ацидогенные процессы, митохондриальные патологии и пр.)
10. Заключительная беседа с врачом, обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.
И.В. Баграмян, г. Москва
Путь взросления человека довольно тернист. Для ребенка первая школа жизни - это его семья, которая представляет собой целый мир. В семье ребенок учится любить, терпеть, радоваться, сочувствовать и многим другим важным чувствам . В условиях семьи складывается присущий только ей эмоционально-нравственный опыт: убеждения и идеалы, оценки и ценностные ориентации, отношение к окружающим людям и деятельности. Приоритет в воспитании ребенка, принадлежит семье (М.И. Розенова, 2011, 2015) .
Расхламляемся
Много написано о том, как важно уметь отпускать, завершать старое-отжившее. Иначе мол, новое не придет (место занято), и энергии не будет. Почему же мы киваем, читая такие мотивирующие на уборку статьи, но по-прежнему все остается на своих местах? Находим тысячи причин отложить отложенное на выброс. Или вовсе не начинать разборы завалов и кладовок. И уже привычно ругаем себя: «Захламилась совсем, надо взять себя в руки».
Уметь легко и уверенно выбросить ненужные вещи - становится обязательной программой «хорошей хозяйки». И часто - источником еще одного невроза для тех, кто почему-то не может этого сделать. Ведь чем меньше мы делаем «как надо» - и чем лучше умеем слышать себя, тем счастливее живем. И тем правильнее это для нас. А значит, давайте разберемся, так ли необходимо расхламляться лично вам.
Искусство общения с родителями
Родители часто любят поучать своих детей, даже тогда, когда они становятся уже достаточно взрослыми. Они вмешиваются в их личную жизнь, советуют, осуждают… Доходит до того, что дети не хотят видеться с родителями, поскольку надоели их нравоучения.
Что делать?
Принятие недостатков. Дети должны понять, что родителей перевоспитать не удастся, они не изменятся, как бы вам этого не хотелось. Когда вы смиритесь с их недостатками, вам будет проще общаться с ними. Вы просто перестанете ждать иного отношения, чем было прежде.
Как не допустить измен
Когда люди создают семью, никто, за редким исключением, и не думает о том, чтобы заводить отношения на стороне. И все же по статистике семьи чаще всего распадаются именно из-за измен. Примерно половина мужчин и женщин изменяют своим партнерам в рамках законных отношений. Словом, количество верных и неверных людей распределяется 50 на 50.
Прежде чем говорить, как уберечь брак от измен, важно понять
НЕОНАТОЛОГИЯ. (ШАБАЛОВ).
Неврологический осмотр новорожденного ребенка должен начинаться со стандартизации условий осмотра, так как неадекватная температура помещения, характер освещения влияют на получаемые рефлексы, реакции и др. Осмотр осуществляется при оптимальной температуре палаты около 24-26°С после 2-З - минутной адаптации ребенка в развернутом виде. При низкой температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Освещение должно быть симметричным относительно новорожденного, поскольку свет, падающий с одной стороны, вызывает сужение зрачка и глазной щели на стороне освещения. При осмотре необходимо, чтобы голова ребенка находилась в сагитальной плоскости, так как в силу асимметричного шейно-тонического рефлекса на стороне поворота головы отмечаются снижение мышечного тонуса, а на противоположной - повышение.
Необходимо также учитывать время, прошедшее с момента последнего кормления, так как после насыщении ребенок расслаблен у него может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов и реакций, а перед кормлением новорожденный может находиться в состоянии относительной гипогликемии, ведущей к беспокойству, тремору и повышению мышечного тонуса. Далее целесообразно определить состояние, в котором находится новорожденный, так как одни и те же показатели рефлексов и реакций могут быть физиологичными для одного состояния ребенка и патологичными для другого. По Х. Прехтлу и Д. Й. Бейнтема (1964) различают следующие СОСТОЯНИЯ, новорожденного:
1. Глаза закрыты, дыхание равномерное движений нет.
2. Глаза закрыты, дыхание неравномерное значительных движений нет.
З. Глаза открыты, значительных движений нет.
4. Глаза открыты, постоянные заметные движения, крика нет.
5. Глаза открыты или закрыты, крик или возбужденное состояние.
6. Любое другое состояние (описать, в т.ч. - кома).
Оптимальным для осмотра является состояние 4.
Коммуникабельность новорожденного как основной показатель общей активности (раздражители) оценивается по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.д.) и скорости успокоения при устранении раздражающих факторов.
Существенное значение в определении коммуникабельности поведения новорожденного имеют взаимодействие ребенка и исследователя и поэтому велика роль не только нижеописанных реакций новорожденного, но и настойчивость в их получении. В ответ на световой раздражитель ребенок смыкает веки (если глаза открыты) или жмурится (если глаза открыты). У некоторых новорожденных отмечается фиксация взгляда на яркий предмет, а иногда даже слежение. При слуховом раздражении у новорожденного может возникнуть закрывание глаз (кохлеопальпебральный рефлекс ) или сужение зрачка (кохлеопупиллярный рефлекс ). В ряде случаев возникает генерализованная stагtle - реакция (см. ниже), элементом которой может быть рефлекс Моро . Для оценки коммуникабельности ребенка важна разница слуховой и зрительной реакций на одушевленные (лицо и голос исследователя) и неодушевленные (искусственные и естественные источники света, трещотка, звонок, хлопок) раздражители. Наличие поискового, ладонно-ротового, хватательных рефлексов и рефлекса Бабинского (см. ниже) свидетельствует о наличии тактильной чувствительности.
Покалывание ребенка иглой вызывает нахмуривание бровей, сжимание глаз, наморщивание носогубной борозды, открытие рта, надувание губ, растягивание рта, напряжение языка, дрожание подбородка, крик, а также двигательную реакцию: флексия с аддукцией конечностей. Болевая реакция возникает через несколько секунд после нанесения раздражения, что обусловлено медленной проводимостью по нервам новорожденного в силу недостаточной миелинизации.
Снижение перечисленных реакций может являться либо признаком угнетения центральной нервной системы в результате ряда соматических и неврологических заболеваний, либо поражения соответствующего анализатора. Так отсутствие реакции на боль может быть следствием наследственной сенсорной полиневропатии.
Среди признаков общей активности ребенка необходимо отметить спонтанную двигательную активность . Ее оценка достаточно субъективна и зависит от опыта врача, объективизация же возможна лишь при анализе видеозаписи активности в течение суток. Обычно с движения заключаются в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры; движения рук на уровне груди в локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кулаков. Наличие хореoатетoидного компонента в движениях, являющегося физиологическим для новорожденных детей, свидетельствует о преобладании экстрапирамидной моторики и заключается в беспокойстве языка, растопыривании и независимых друг от друга движений пальцев.
Мимика новорожденного достаточно богата, как правило, симметрична и заключается в сжимании глаз, нахмуривании лба, углублении носогубных складок, напряжении языка, открывании рта. Асимметрия лица возможна в первые сутки вследствие особенностей прохождения головы ребенка через родовые пути. С другой стороны, асимметрия лица может обусловлена поражением краниальной иннервации.
Движения глазных яблок у новорожденного недостаточно координированы и толчкообразны, у ряда детей может отмечаться горизонтальный нистагм в покое, а его наличие при вращении ребенка является признаком сохранности вестибулярного аппарата. Постоянный или длительный (более 20 секунд) нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный) свидетельствует о раздражении вестибулярного аппарата вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии (II стадия), внутричерепного кровоизлияния, вертебрально-базилярной недостаточности вследствие спинальной травмы на уровне пятого (или) шестого шейного сегментов спинного мозга. Наличие преходящего сходящегося косоглазия может быть физиологической особенностью здорового новорожденного, но требует дальнейшего динамического наблюдения. Стойкое сходящееся косоглазие с приведением одного глазного яблока свидетельствует о поражении отводящего нерва, расходящееся косоглазие свидетельствует о поражении глазодвигательного нерва и, как правило, ассоциируется с птозом на стороне поражения и расширением зрачка (мидриаз ).
В норме зрачки у новорожденного ребенка округлой формы симметричны и имеют диаметр 2-3 мм. Симметричное сужение зрачков (миоз ) отмечается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии; односторонний миоз, ассоциирующийся с птозом и энофтальмом, являются признаками поражения спинного мозга на уровне седьмого шейного сегмента на стороне сужения зрачка (синдром Бернара-Горнера ), при наличии также атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение покрышки мозга. Симметричный мидриаз отмечается при 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии. Односторонний мидриаз, наряду с указанным выше поражением глазодвигательного нерва, может свидетельствовать о поражении среднего мозга, а при ассоциации с птозом на стороне мидриаза и гемипарезом на противоположной формируется синдром Вебера.
Состояния, приводящие к сужению глазной щели, описаны выше. Расширение глазной щели, ассоциирующееся со сглаженностью носогубной складки и гипомимией нижней половины лица, повышением мышечного тонуса и периостальных рефлексов на стороне расширения глазной щели и девиацией языка в противоположную сторону, свидетельствует о поражении пирамидных путей на стороне расширения, глазной щели. При расширении глазной щели с невозможностью сомкнуть веки (лагофтальм), отхождением вверх глазного яблока (феномен Белла ), повышенным слезотечением или, наоборот, сухостью глаза можно говорить о периферическом поражении ]лицевого нерва или ядра. Наличие подобной симптоматики с повышением мышечного тонуса, периостальных рефлексов и гипокинезией на противоположной стороне свидетельствует о поражении среднего мозга (синдром Мийяра-Гюблера ); сочетание признаков периферического пареза лицевого нерва с нарушением сосания, глотания, атрофией мышц языка, а также в ряде случаев с деформацией ушного хряща и недоразвитием нижней челюсти свидетельствует о врожденном (как правило, аутосомно-доминантном) недоразвитии ядер лицевых нервов (синдром Мебиуса )
При спонтанных движениях глазных яблок вниз или при быстром перемещении головы в пространстве между веком и радужкой появлется белая полоса склеры (симптом Грефе ). Симптом Грефе может встречаться у здоровых недоношенных и незрелых детей, а также доношенных детей первых дней жизни. Этот симптом может возникать при гидроцефалии, синдроме внутричерепной гипертензии, билирубиновой энцефалопатии.
Асимметричное открывание рта при зевании и крике у ребёнка может быть признаком одностороннего поражения двигательной порции тройничного нерва. Нарушение глотания, крика и атрофия мышц языка у новорожденного могут быть связаны с поражением каудальной группы краниальных нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), при этом снижение глотательного рефлекса свидетельств о периферическом поражении каудальной группы нервов (бульбарный паралич ), повышение - о поражении надъядерных образований (псевдобульбарный паралич ).
Крик новорожденного является одним из важнейших показателей его общей активности и оценивается по интенсивности и характеру. Для здорового новорожденного характерен громкий, хорошо модулированный, эмоциональный крик. Слабый крик отмечается при всех заболеваниях как неврологических (ввутрячерепные кровоязлияния, нейроинфекции, II стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии), так и соматических (сепсис, пневмония и т.д.), сопровождающихся синдромом угнетения центральной нервной системы. Раздраженный крик характерен для всех состояний как неврологических (1 стадия гипоксически-ишемической, внутричерепные кровоизлияния), так и метаболических (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия и т.д.), которые сопровождаются повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью или повышением внутричерепного давления. Монотонный крик может свидетельствовать о врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии. “Гнусавый” оттенок крик приобретает при поражении каудальной группы краниальных нервов или надъядерных волокон снабжающих эти ядра.
Частотная характеристика крика новорожденного соответствует 400-650 Гц (то есть нотам до - соль первой октавы). Появление крика с частотой 8О0-1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией свидетельствует о наличии у ребёнка боли.
Тремор определяется как периодическое колебание вокруг фиксированной оси определенной амплитуды и частоты. Он встречается почти у половины новорожденных и, наряду с флексорной мышечной гипертонией, стойкими рефлексами новорожденных и высокими периостальными рефлексами, определяет состояние jitteriness , которое у здоровых детей обусловлёно гипернорадреналинемией, однако может быть также следствием гипергликемии, гипокальциемии, гипомагензиемии, наркотического абстинентного синдрома, сепсиса, 1 стадия гяпоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепного кровоизлияния. Низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике или возбужденном состоянии новорожденного, а также некоторых стадиях сна являются физиологическим явлением. По распространенности тремор может захватывать подбородок, язык, а также конечности.
Мышечный тонус является важнейшей характеристикой двигательной активности новорожденного. Можно говорить об активном мышечном тонусе ребенка (поза) и пассивном , величина которого определяется при проверке подвижности в суставах. У здорового доношенного ребенка отмечается так называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса (руки согнуты во всех суставах, приведены у туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей рук лежат под четырьмя остальными; ноги согнуты в суставах и отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание). В ряде случаев отмечаются преимущественное физиологическое повышение мышечного тонуса в руках по сравнению с ногами и экстензия шеи. Об активном мышечном тонусе новорожденного можно судить также при удержании ребенка в воздухе лицом вниз, при этом голова ребенка располагается на одной линии с туловищем, руки ребенка слегка согнуты, а ноги вытянуты.
Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах до 150°, отведение в сторону согнутых бедер на 75° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 90° бедре в можно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При проведении тракции новорожденного (подтягивании за запястья) при нормальном мышечном тонусе происходит незначительное разгибание локтевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса во флексорах с подтягиванием ребенка к рукам исследователя.
Мышечный тонус может изменяться в зависимости от конституции и физиологического состояния ребенка. Поэтому нестойкие и незначительные изменения в мышечном тонусе не надо рассматривать как заведомо патологические. Меняющийся тонус в одной и той же группе мышц называется мышечной дистонией.
Повышение мышечного тонуса проявляется усилением флексорной гипертонии (в состояние подвешивания у ребенка резко согнуты руки и ноги, при тракции отсутствует фаза разгибания), угловые показатели, указанные выше, существенно снижены. Подобное повышение мышечного тонуса характерно для начальных стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияний. В ряде случаев происходит повышение тонуса экстензорной группы мышц, что проявляется исчезновением флексорной гипертонии, а в состоянии подвешивания лицом вниз голова ребенка запрокинута, руки разогнуты. Экстензорная гипертония максимально выражается в виде опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены. Экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для III стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, менингитов, энцефалитов, внутричерепных кровоизлияний (особенно в заднюю черепную ямку). Для билирубиновой энцефалопатии также характерна специфическая поза ребенка с “вытянутыми” конечностями и сжатыми в кулаки кистями рук.
Снижение мышечного тонуса может быть локальным и генерализованным.
При генерализованном снижении мышечного тонуса отмечается специфическая поза новорожденного - поза «лягушки» (разогнутые во всех суставах конечности, бедра отведены и наружно ротированы, живот широкий и упощенный). Объем пассивных движений увеличен, при подвешивании лицом вниз голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова закрокидывается назад. Генерализованная гипотония может быть признаком большинства соматических и неврологических заболеваний периода новорожденности (сепсис, пневмония, синдром дыхательных расстройств, внутриутробные инфекции различной этиологии, метаболические нарушения, 11-111 стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепные кровоизлияния, спинальная родовая травма, нервно-мышечные заболевания (в т.ч. болезнь Верднига-Гоффманна). Необходимо отметить, что мышечная гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка.
Локальная гипотония может быть обусловлена соответствующими иннервации невральными (травматическая невропатия, плексопатия) или сегментарными нарушениями (родовая спинальная травма).
Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании не менее трехкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во всех трех пробах, или незначительном снижении амплитуды в третьей рефлекс считается нормальным: при низком исходном значении амплитуды, сохраняющимся в трех пробах или прогрессивно снижающимся при повторном тестировании рефлекса, а также при необходимости повторной стимуляции для получения рефлекса, он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорит о его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере тестирования свидетельствует о повышении рефлекса. Под зкзальтацией рефлекса понимается его спонтанное возникновение или возникновение на неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего хватательного, опоры и шагового).
Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка достаточно лабильны, и их оценка, изолированно от других показателей малоинформативна. Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, в минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов. Симметричное снижение или угнетение периостальных рефлексов может отмечаться при общем угнетении центральной нервной системы вследствие соматических и метаболических заболеваний новорожденных, а также при 11 и 111 стадиях гипоксически-ишемической энцефалопатии, родовой спинальной травме, наследственных нервно-мышечных заболеваниях. Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может свидетельствовать о невральном или сегментарном спинальном поражении в соответствии с зонами иннервации.
Симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов характерны для ряда соматических и метаболических заболеваний и состояний новорожденных (например, гипогликемия, гипокальциемия и т.д.), а также при вышеописанном явлении jitteriness, 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях и других состояниях, сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Асимметричное повышение периостальных рефлексов вместе с гипокинезией, повышением мышечного тонуса и краниальной иннервации может быть свидетельством поражения прецентральной извилины противоположного полушария головного мозга или нисходящих пирамидных путей .
Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеют ограниченную ценность в неонатологии из-за их непостоянства по выявляемости и выраженности.
Особое значение имеет проверка рефлексов новорожденных (“первичных”, “безусловных” рефлексов). Большинство рефлексов новорожденных, отражает эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь некоторые из них имеют определенно топическое значение. В связи с их многочисленностью необходимо остановиться на наиболее информативных. При поглаживании кожи ребенка в области угла рта возникает поворот головы в сторону раздражителя (поисковый рефлекс) , при лёгком прикосновении пальцем к губам новорожденного отмечается вытягивание губ (хоботковый рефлекс) , при вкладывании соски в рот возникают сосательные движения (сосательный рефлекс) . При надавливании на область тенара ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья (ладонно-ротовой рефлекс Бабинского ), при вкладывании пальцев в руку новорожденного возникает захват пальцев исследователя (верхний хватательный рефлекс), а в случае возможности приподнимания ребёнка (рефлекс Робинсона) .
Рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания, что обусловлено его принадлежностью к так называемой startle - реакции (реакции вздрагивания) или arousal - реакции (реакции пробуждения), то есть довольно сложному поведенческому акту новорожденного. Рефлекс Моро может возникать на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и т.д.). В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в стороны и разжимание кистей рук (1 фаза), после чего руки возвращаются в исходное положение (II фаза).
При раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражения (рефлекс Галанта).
Ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а поставленный на опору стоит на полусогатуых ногах (рефлекс опоры), при наклоне ребенка вперед ребенок делает шаговые движения (шаговый рефлекс), при этом возможно скрещивание ног в нижней трети голени.
В положении ребенка на животе при прикладывании ладоней исследователя к его стопам возникает рефлекторное отталкивание и ползание (рефлекс Бауэра) . При надавливании на подушечку стопы в области II-III пальцев возникает подошвенное сгибание (нижний хватательный рефлекс Веркома), при штриховом раздражении подошвы возникает её разгибание и веерообразное расхождение пальцев (рефлекс Бабинского). Сроки угасания основных рефлексов и реакций новорожденных по Л. О. Бадаляну с соавт. (1980) представлены на рисунке 1.
Изменение в активности рефлексов новорожденных может быть обусловлено теми же состояниями, что и изменения периостальных рефлексов. Снижение ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных сегментов спинного мозга. Это же касается и рефлекса Моро, однако его снижение может быть обусловлено и стволовыми поражениями. Состояние рефлекса Моро является одним из основных показателей общего функционального состояния новорожденного. Другими важными показателями общего функционального состояния новорожденного служат нижний подошвенный рефлекс и рефлекс Бабинского, исчезновение которых возникает при тяжелом угнетении нервной системы. Необходимо отметить, что шаговый рефлекс и рефлекс опоры часто отсутствуют у крупных детей, рефлекс Галанта иногда появляется после 5-х суток жизни.
Своеобразие рефлекторной деятельности новорожденного ребенка является наличие специфических вестибулярных рефлексов . При наклоне головы новорожденного, лежащего на спине, повышается флексорный тонус в руках, а экстензорный - в ногах, при разгибании головы - противоположная реакция (симметричный шейнотонический рефлекс). При повороте головы ребенка в сторону происходит разгибание в руке и ноге на стороне поворота и сгибание на противоположной стороне. Наиболее выражены шейно-тонические рефлексы у детей 36-37 недели гестации и их чрезмерная выраженность у доношенного новорожденного встречается при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, билирубиновой энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях.
Функцию вегетативной нервной системы у новорожденного можно оценить по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур вегетативной нервной системы. Среди показателей вегетативной функции новорожденного ребенка иеобходимо выделить состояние зрачков, кожных покровов, уровень артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника и бронхиальную секрецию.
При симпатикотонии отмечается мидриаз, артериальная гипертензия, тахикардия, тахипноэ, “судорожное” дыхание, снижение перистальтики кишечника, скудная слюнная и бронхиальная секреция. Со стороны кожных покровов отмечается бледность и преобладание белого дермографизма.
Преобладание симпатикотонии отмечается в острую фазу ряда соматических заболеваний новорожденных (сепсис, пневмония), а также характерно для 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, дебютов менингоэнцефалитов. В связи с гипернорадреналинемией симпатикотонические состояния сопровождаются тремором.
Доминирование парасимпатического (и содружественного ему серотонинергического) тонуса проявляется миозом, артериальной гипотензией, брадикардией и брадипноэ, аритмичным дыханием с эпизодами апноэ, обильной слюнной и бронхиальной секрецией. Кожные покровы гиперемированы, дермографизм, как правило, красный. Преобладание парасимпатикотонии характерно для тяжелых (иногда, терминальных) форм соматических и неврологических заболеваний (сепсис, синдром дыхательных расстройств, менингоэнцефалит, 11 стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии, субтенториальные кровоизлияния). Чаще в неонатологической практике отмечается неустойчивость вегетативного тонуса (синдром вегетатавной дистонии или синдром вегетативно-висцеральных дисфункций), что проявляется лабильностью диаметра зрачков, частоты и ритма сердцебиений и дыхания, меняющейся бронхиальной и слюнной секреции. Кожные покровы принимают пятнистый (“мраморный”) оттенок. Если при повороте новорожденного на бок нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя - бледной (симптом “арлекина»), можно предположить незрелость вегетативной регуляции у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, а также синдром вегетативной дистонии у доношенных детей, что чаще встречается при внутричерепных кровоизлияниях.
Необходимо отметить, что динамическое изучение состояния нервной системы здоровых новорожденных свидетельствует о наличии почти у половины детей транзиторных физиологических изменений в неврологическом статусе ребенка,. заключающихся в преходящем косоглазии или эпизодически плавающих движениях глаз, снижении реакции на осмотр, нестойком треморе и незначительном изменении амплитуды периостальных рефлексов, незначительном повышении наиболее физиолгического мьшечного тонуса, снижении рефлексов Моро, Галанта, шагового и опоры в первые четверо суток жизни при наличии соответствующей динамики: преобладание симптомов угнетения в первые сутки жизни с нарастанием угнетения на вторые сутки и наименьшими проявлениями угнетения к четвертым суткам исчезающих в конце периода новорожденности. Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе новорожденного к категории физиологических или патологических необходимы его оценка в связи с другими явлениями, динамическое наблюдение, а в ряде случаев использование адекватных дополнительных методов исследования.
Неврологический осмотр является неотъемлемой частью клинического обследования новорожденного ребенка. Общее состояние новорожденного ребенка невозможно оценить без исследования деятельности ЦНС. С другой стороны, для объяснения выявленных неврологических нарушений необходим анализ данных как о состоянии здоровья матери, течении беременности, родов, так и о динамике состояния ребенка с рождения до момента осмотра, об изменениях со стороны внутренних органов, обменных нарушениях, об использованных медикаментозных средствах. Оценка выраженности и динамики неврологических нарушений диктует в ряде случаев необходимость дополнительных диагностических мероприятий и в конечном счете способствует проведению адекватной терапии, делает более надежным ранний прогноз дальнейшего психомоторного развития ребенка.
Главной особенностью неврологического осмотра детей периода новорожденности является комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков. Перинатальные поражения ЦНС чаще имеют диффузный характер. Реакции ЦНС новорожденных на различные патогенные воздействия проявляются неспецифическими неврологическими синдромами. В связи с этим топическая диагностика поражений ЦНС у них в большинстве случаев мало результативна, очаговая неврологическая симптоматика выявляется редко; при одной и той же локализации повреждения головного мозга могут быть совершенно различные неврологические нарушения. Только комплексная оценка поведенческих и неврологических признаков позволяет диагностировать общие реакции ЦНС новорожденного на различные патогенные воздействия, а при повреждении головного мозга выявить своеобразие этих реакций.
Другой важной особенностью неврологического осмотра новорожденного является обязательный учет гестационного возраста, так как выраженность оцениваемых поведенческих и неврологических признаков зависит от степени созревания ЦНС.
И, наконец, следует подчеркнуть, что лишь повторные неврологические осмотры новорожденного позволяют дифференцировать функциональные и органические нарушения деятельности ЦНС.
Неврологический осмотр новорожденного включает в себя оценку:
поведенческого состояния;
коммуникабельности;
мышечного тонуса;
безусловных рефлексов;
спонтанной двигательной активности;
исследования функций черепных нервов, сухожильных рефлексов;
выявление возможного источника болевых ощущений.
Если ребенок находится в кувезе, на аппаратном дыхании или у него выражен болевой синдром, подробный неврологический осмотр оказывается затруднительным. Даже минимальное количество исследованных признаков в подобных случаях должно оцениваться комплексно.
Неврологический осмотр в периоде новорожденное™ должен быть ориентирован не только на выявление патологии, но и на раннее обнаружение неврологических признаков, свидетельствующих об обратимости нарушения деятельности ЦНС. В связи с этим важна оценка коммуникабельности ребенка, т.е. комплекса поведенческих реакций на голос, лицо, прикосновение врача в виде так называемого ротового внимания, контакта глаза в глаза, смены выражения лица, изменения характера крика. Коммуникабельность новорожденного является важным показателем благоприятного прогноза его дальнейшего психомоторного развития.
Неврологический осмотр должен осуществляться в условиях, максимально приближенных к стандартным: температура помещения +24-26°С (для недоношенных в кувезе +32-35°С), освещение должно быть нерезким, симметричным по отношению к ребенку, желательно отсутствие шума, раздражающего ребенка, пеленальный столик должен быть полужестким; оптимальное время осмотра - за 1 час до кормления. При низкой окружающей температуре более вероятно получить реакцию повышения мышечного тонуса и тремор, при высокой - мышечную гипотонию. Важно обратить внимание на то, чтобы голова ребенка находилась в сагиттальной плоскости, ибо из-за асимметричного шейного тонического рефлекса на стороне поворота головы возможно снижение мышечного тонуса конечностей, а на противоположной - повышение. При осмотре непосредственно после кормления у новорожденного вследствие насыщения может быть снижен мышечный тонус и ряд рефлексов, реакций, а при осмотре перед кормлением - некоторое беспокойство, тремор и повышение мышечного тонуса из-за относительной гипогликемии.
Результатом комплексной оценки неврологических признаков должна быть общая характеристика деятельности ЦНС новорожденного и выделение ведущего неврологического синдрома. Это, в свою очередь, позволит правильно определить значение отдельных неврологических симптомов.
Реакция новорожденных на различные раздражители (голос врача, прикосновения, яркий свет, звук колокольчика), а также выраженность мышечного тонуса, двигательной активности, безусловных рефлексов зависят от того, в каком поведенческом состоянии находится ребенок при исследовании этих признаков.
Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону:
Глубокий сон: закрытые глаза, регулярное дыхание, отсутствие спонтанных движений в конечностях и движений глаз.
Поверхностный сон: закрытые глаза, нерегулярное дыхание, незначительные движения в конечностях, быстрые движения глаз.
Дремотное состояние: глаза открыты или полуприкрыты, движения в конечностях медленные.
Спокойное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, минимальная двигательная активность.
Активное бодрствование: глаза открыты, живой взгляд, выраженная двигательная активность.
Крик, глаза открыты или закрыты.
У здоровых доношенных новорожденных повторяются циклы сон-бодрствование с продолжительностью сна от 50 мин до 2 ч и бодрствования - от 10 до 30 мин. Перед кормлением доношенный ребенок, как правило, пробуждается самостоятельно. Недоношенный новорожденный со сроком гестации 28 недель и меньше постоянно пребывает в состоянии сна, но в ответ на прикосновения, перемену положения реагирует пробуждением, двигательной активностью, открыванием глаз, гримасой плача. Эта активность сохраняется в течение нескольких минут. При сроке гестации 32 нед. и более у новорожденных у ж е отмечаются спонтанные пробуждения, появляется отчетливая смена сна и бодрствования. При более высоких сроках гестации периоды бодрствования удлиняются, и к 37-й ее неделе во время бодрствования может быть громкий крик, а у доношенных новорожденных - периоды зрительного и слухового сосредоточения. Плавные переходы из одного поведенческого состояния в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются одним из отличительных свойств здоровых новорожденных, поэтому оценка каждого неврологического признака должна осуществляться с обязательным учетом поведенческого состояния ребенка в момент исследования.
Реакция на зрительный раздражитель. Как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных в ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера).
У доношенных детей можно наблюдать последующее кратковременное открывание глаз. Зрительную ориентировочную двигательную реакцию, реакцию сосредоточения можно наблюдать у доношенного новорожденного у ж е в первый день жизни. Однако в течение первых 5 - 6 дней жизни медленно движущийся раздражитель (белый или красный шар, расположенный на расстоянии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза проскальзывают мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5-6 дня жизни, удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем.
У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. - поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоконедоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни.
Реакции на звуковой раздражитель. Начиная с 2 7 - 2 8 - й недели гестации, у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, урежения дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации.
Феномен привыкания наблюдается у здоровых новорожденных в виде заметного ослабления и (или) исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. У доношенных новорожденных феномен привыкания развивается при более чем 10-12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество стимуляций. Мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, миоклонические вздрагивания в конечностях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС.
Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражители и с с л е д у ю т с я у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5 - е поведенческие состояния), а феномен привыкания - в 1 - 3 - м поведенческих состояниях.
М ы ш е ч н ы й тонус. Под мышечным тонусом понимается сопротивление мышц их растяжению при пассивном сгибании и разгибании конечности. У новорожденного оценивается тонус мышц в покое (лучше всего в 3-м поведенческом состоянии), а также при пассивных изменениях положения тела ребенка (при 4 - 5 - м поведенческих состояниях).
Объективизировать тонус мышц в покое (пассивный мышечный тонус), определяющий позу новорожденного, можно при помощи приемов, предложенных французской исследовательницей Клаудин Амиел-Тисен (1977). На рисунке 5.3 отражена корреляция между мышечным тонусом и сроком гестации У здоровых новорожденных, а также каудоцефальная направленность в развитии мышечного тонуса, т.е. флексорный мышечный тонус вначале появляется в нижних конечностях (30-я неделя гестации), а затем в верхних (36-я неделя гестации). В норме у доношенного новорожденного в покое отмечается полу-флексорное положение конечностей с умеренным их приведением.
Экстензорное положение нижних конечностей нередко является обычным У новорожденных, родившихся в ножном предлежании, а запрокидывание головы назад - при рождении в лобном, лицевом или тазовом предлежании.
Тонус мышц, поддерживающий позу ребенка при пассивных изменениях его положения (активный мышечный тонус), также коррелирует у здоровых новорожденных с гестационным возрастом (рис. 5.4).
Проба с вентральной поддержкой: ребенка, уложенного животом на ладонь исследователя, приподнимают над пеленальным столиком. Эта проба позволяет одновременно оценить тонус мышц шеи, туловища и конечностей. Нормальный доношенный новорожденный способен удерживать голову и туловище на одном уровне в течение не менее 3 - 5 с. Результаты этой пробы у здоровых новорожденных коррелируют со сроком гестации (рис. 5.5). Следует отме-
тить, что возможны индивидуальные особенности мышечного тонуса у здоровых новорожденных, обусловленные степенью созревания ЦНС.
Безусловные (врожденные) рефлексы новорожденных лучше исследовать при 4-5-м поведенческих состояниях ребенка. Из большого числа безусловных рефлексов достаточно оценить поисковый, сосательный, верхний и нижний хватательные, рефлекс Моро, защитный рефлекс, рефлекс автоматической ходьбы и рефлекс опоры. Все эти рефлексы наиболее постоянно выявляются как у доношенных, так и у недоношенных детей (табл. 5.1, 5.2). Оценка рефлекторного статуса проводится при как минимум трехкратной проверке конкретного рефлекса.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля): при поглаживании кожи ребенка в области угла рта происходит поворот головы в сторону раздражителя.
Хоботковый рефлекс: в ответ на легкое прикосновение пальцем к губам ребенка отмечается вытягивание губ.
Ладонно-ротовой рефлекс Бабкина: при надавливании на область тенара кисти ребенок открывает рот, наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья.
Верхний хватательный рефлекс: новорожденный захватывает вложенный ему в кисть палец так, что иногда его можно приподнять (рефлекс Робинсона).
Нижний хватательный рефлекс Веркома: при надавливании на подушечку стопы в области II-Ш пальцев возникает подошвенное сгибание пальцев.
Рефлекс Бабинского: штриховое раздражение подошвы приводит к разгибанию и веерообразному расхождению пальцев.
Рефлекс Галанта: при раздражении пальцами кожи спины вдоль позвоночника снизу вверх у лежащего на боку ребенка он изгибает туловище дугой, открытой в сторону раздражителя.
Рефлекс Переса: в ответ на проведение пальцем с легким усилием по остистым отросткам снизу вверх ребенок, лежащий на животе, изгибает спину дугой, сгибает конечности, плачет и нередко мочится.
Рефлексы опоры и автоматической ходьбы возникают у поднятых под мышки новорожденных при их опускании до соприкосновения стоп с опорой; даже у здоровых новорожденных нередко сопровождаются перекрестом нижних конечностей, особенно при крике ребенка в момент исследования. Рефлекс опоры состоит из двух фаз: сгибания ножек при прикосновении подошв к поверхности пеленального столика и последующего выпрямления их с опорой на стопу. У крупных детей и глубоконедоношенных могут отсутствовать.
Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони в р а ч а к с т о п а м л е ж а щ е -го на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.
Симметричный шейный тонический рефлекс: п р и пассивном наклоне и с с л е -дователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы - противоположная реакция.
* В отношении сроков возникновения рефлексов сосания и глотания противоречивые мнения.
Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному столику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т.д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза - в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кистей, II фаза - возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли кучерским рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют.
В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновременно и спинной мозг, и головной, во всяком случае его ствол. На схеме представлены в качестве примера структуры и проводящие пути хватательного рефлекса (рис. 5.6).
Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые 2 дня жизни даже у здоровых детей безусловные рефлексы могут быть сниженными.