Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: лечение, симптомы, степени, причины. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

Показать всё

1. Эпидемиология

1 По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
2 ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
3 Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
4 Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
5 У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
6 В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
7 У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

2. Классификация

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

1 Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
2 Вторичный – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 - Степени ПМР

Рисунок 1 - Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

3. Этиология

Причины	Описание
Первичный




Вторичный
Цистит и другие ИМП

Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Таблица 2 – Причины патологии

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

1 В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
2 Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
3 При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
4 У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

1 Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
2 Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
3 Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Рисунок 2 - Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник -

Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

1 Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
2 Хирургическое лечение включает:
- Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
- Открытая реимплантация мочеточника.
- Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

1 Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
2 Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
3 Низкая вероятность - при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

1 Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
2 Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
3 Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 - Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

1 Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
2 При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
3 У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
4 У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

1 Двустороннем рефлюксе V степени.
2 Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
3 При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
4 Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
5 Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

1 Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
2 ПМР V степени.
3 При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

1 Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
2 Эндоскопические (малоинвазивные):
- Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
- Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

1 При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
2 Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

Рисунок 3 - Схема введения склерозанта. Источник -

9.2. Реимплантация мочеточника

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

1 Кровотечение.
2 Инфекция.
3 Обструкция.
4 Поражение прилегающих органов.
5 Сохранение рефлюкса.

10. Исход и прогноз операции

1 Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
2 Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.

11. Наблюдение за пациентом

1 Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных осмотров определяются клиническим статусом пациента, его возрастом и тяжестью заболевания).
2 Ультрасонография органов мочевыделительной системы выполняется ежегодно. Во время обследования определяется рост размеров почек, наличие гидронефроза, оценивается состояние пузыря, его способность к наполнению и опорожнению.

3 Радионуклидная цистография может выполняться каждые 12-24 месяца.

Причины	Описание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие	Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМП	Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей(ПМР)– это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет, в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что нарушает отток мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного ПМР – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:

Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Эндоскопическая коррекция рефлюкса.

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Рис. Вантрис, уродекс

Оперативная коррекция рефлюкса . В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Фото: везикоскопическая (лапароскопическая) операция.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лич-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

КОРРЕКЦИЯ РЕФЛЮКСА ПО ВМП - БЕСПЛАТНО.

У здорового человека моча движется из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Если мочевой пузырь полный, давление в нем растет, и клапан пузырного отдела мочеточника смыкается. Поэтому обратное движение мочи исключено. Но при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) клапан поврежден или ослаблен, и моча движется назад к почке.

Чаще всего такую патологию диагностируют у детей до 2 лет.

ПРИЧИНЫ ПМР У ДЕТЕЙ

Во многих случаях причиной развития рефлюкса у ребенка становится воспаление . В результате него теряется эластичность тканей устья мочеточника, и клапан перестает смыкаться.

Часто ПМР возникает ввиду врожденных аномалий пузырного отдела мочеточника.

Спровоцировать развития патологии может высокое давление в мочевом пузыре при неполном смыкании клапана.

ОПАСЕН ЛИ ПМР ДЛЯ РЕБЕНКА

Рефлюкс опасен своими осложнениями. Если вовремя не диагностировать болезнь и не пройти эффективное лечение, может нарушиться почечная функция. Тогда жидкость плохо выводится из организма, и происходит скопление токсинов. В результате может развиться пиелонефрит.

Из-за нарушения оттока мочи и воспалительного процесса в почке происходит рубцевание ткани почки и теряется ее работоспособность.

Иногда рубцевание ткани сопровождается повышением артериального давления. В таких случаях консервативная терапия не справляется с повышенным АД, поэтому необходимо удаление почки.

СИМПТОМЫ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

В зависимости от степени (стадии) пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей симптомы могут проявляться сильнее или слабее.

Так как чаще всего заболевание поражает маленьких детей, которые не всегда могут рассказать о своих жалобах и плохом самочувствии, особое внимание здоровью ребенка должны уделить родители.

Повышенная температура без признаков простуды и гриппа (насморк, боль в горле, кашель) – первый симптом, который должен насторожить родителей.

Общая слабость , которая появляется из-за повышения АД, также сигнализирует о патологии.

При этом ребенок может испытывать боль в области поясницы при мочеиспускании.

По результатам обследования у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом диагностируется повышенный уровень лейкоцитов в крови и моче и СОЭ в крови – главные признаки воспаления в организме.

ДИАГНОСТИКА ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ

Результаты лабораторных анализов помогают врачу заподозрить острый пиелонефрит и ПМР у ребенка. Далее маленький пациент должен пройти инструментальное обследование.

Главный этап диагностики рефлюкса – цистография . Это исследование позволяет визуализировать обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку.

Поскольку рефлюкс – динамический процесс, который может быть различной продолжительности и интенсивности и возникает при различном наполнении мочевого пузыря, важно для диагностики ПМР правильно провести это исследование.

Преимущества проведения цистографии в ЕМС:

Исследование в ЕМС проводит детский уролог . Он сразу оценивает информативность полученных снимков и подробно разъясняет родителям результаты.

Цистография проводится в динамическом режиме записи видео на цифровом рентгеновском аппарате. Это помогает врачу полностью визуализировать и зафиксировать процесс наполнения и опорожнения мочевого пузыря, дает возможность пересмотреть полную запись исследования и не пропустить даже самый короткий рефлюкс.

При необходимости, например, если ребенок очень мал или испытывает страх перед исследованием, в ЕМС возможно проведение цистографии под седацией. Это поможет ребенку расслабиться и успокоиться, и во время процедуры он не будет испытывать дискомфорта и негативных эмоций. Перед проведением цистографии под седацией врач-анестезиолог обязательно проведет консультацию и определит дозу седативного препарата.

ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ В ЕМС

Во многих случаях, если к развитию рефлюкса привели воспалительные заболевания, достаточно проведения консервативного лечения этих патологий. Если оно оказывается не эффективным или рефлюкс вызван анатомическими дефектами, проводится операция.

Специалисты Европейского медицинского центра владеют всеми современными методами хирургического лечения ПМР у ребенка.

Эндоскопическая операция при пузырно-мочеточниковом рефлюксе – это распространенный метод, позволяющий устранять рефлюкс более чем в 85% случаев. Суть такой операции заключается в восстановлении нарушенной функции мочеточника с помощью введения под его выходной отдел жидкого полимера (объемообразующего препарата).

Преимущества эндоскопической коррекции рефлюкса в ЕМС:

Работаем с любыми объемобразующими препаратами, которые разрешены к использованию в мире. На этапе дохирургического лечения обсуждаем с родителями все аспекты их применения.

Наши специалисты прошли международное обучение эндоскопической коррекции ПМР.

Специалисты ЕМС также выполняют реконструктивные пластические операции по коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса открытым, лапароскопическим или роботоассистированным способами.

Наличие в клинике новейшего оборудования и всех современных методов диагностики (высокоточное УЗИ, радионуклидные исследования, цистография на современных высокоразрешающих аппаратах, уродинамические исследования) помогает врачам давать полноценную клиническую оценку состояния здоровья пациента и проводить именно то лечение, которое эффективно в конкретном случае.

Под термином «пузырно-мочеточниковый рефлюкс» следует понимать процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в выше расположенные мочевыводящие пути.

Данная патология встречается достаточно часто и является одним из самых распространенных заболеваний мочевыделительной системы у детей. Так, среди детского населения, страдающего инфекциями органов мочевой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживается у большей части больных. В первые годы жизни к этому заболеванию больше предрасположены мальчики (6:1), к школьному возрасту соотношение изменяется в пользу девочек. Существуют данные, что рефлюкс чаще выявляется у тех детей, родители которых имели это заболевание.

Причины и механизмы развития

Ток мочи из мочевого пузыря в мочеточники нефизиологичен и возникает лишь в некоторых патологических ситуациях.

С анатомической точки зрения замыкательная функция пузырно-мочеточникового сегмента достигается:

соотношением длины и ширины внутрипузырного отдела мочеточника (в норме 5:1);
наличием длинного подслизистого тоннеля;
функционированием мышечно-связочного аппарата мочеточника и треугольника мочевого пузыря.

В нормальных условиях устье мочеточника способно выдерживать давление со стороны мочевого пузыря до 60-80 мм рт. ст.

При нарушении одного из звеньев замыкательного механизма возможен нефизиологичный ток мочи и формирование пузырно-мочеточникового рефлюкса. Причинами его могут быть следующие патологические состояния.

Врожденные пороки развития:

дистопия устья мочеточника;
изменение его конфигурации и постоянное зияние;
нарушение морфологического строения пузырно-мочеточникового соустья;
удвоение почек и мочеточников;
наличие дивертикулов;
клапан задней части мочеиспускательного канала;
короткий подслизистый тоннель и др.

Склеротические изменения шейки мочевого пузыря.
Стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Нейрогенная дисфункция нижних мочевыводящих путей (разобщенная деятельность мышц детрузоров и сфинктерного аппарата, ).
с вовлечением в патологический процесс устья мочеточника.
Сморщивание мочевого пузыря.
Повреждение устья мочеточника при оперативных вмешательствах или инвазивных процедурах.

Более высокая частота встречаемости рефлюкса у детей связана не только с врожденными аномалиями, но и с функциональной незрелостью органов мочевыделительной системы. С возрастом в пузырно-мочеточниковом сегменте происходят некоторые изменения:

увеличивается длина внутрипузырного отдела мочеточника;
изменяется направление его впадения в мочевой пузырь;
уменьшается диаметр просвета мочеточника относительно длины.

При этом часто наблюдается регрессия симптомов болезни. При 1-2 степени рефлюкса – в 80 %, при 3-4 степени – в 40 % случаев.

Однако несмотря на это более 25 % больных с начальными формами рефлюкса имеют , а с увеличением степени таких расстройств частота поражения почек возрастает, достигая 100 %. У большинства больных, страдающих обратным забросом мочи в верхние мочевыводящие пути, имеются не только воспалительные изменения в паренхиме почек, но и формируется различной выраженности, который в дальнейшем приводит к почечной недостаточности.

Принципы классификации

По общепринятой этиологической классификации (в зависимости от причины) существует разделение пузырно-мочеточникового рефлюкса:

на первичный (врожденный);
вторичный (на фоне приобретенных патологических состояний).

На основании данных цистографии различают активный и пассивный рефлюкс. Первый из них возникает во время мочеиспускания и связан с повышением внутрипузырного гидростатического давления. Пассивный рефлюкс наблюдается в покое при заполнении мочевого пузыря контрастным раствором.

Также по результатам цистографии выделяют 5 степеней пузырно-мочеточникового рефлюкса:

При 1 степени контрастируется только тазовый отдел мочеточника.
У пациентов со 2 степенью заброс мочи наблюдается на протяжении всего мочеточника и собирательной системы почек.
При 3 степени контраст достигает чашечно-лоханочной системы.
4 степень характеризуется расширением мочеточника и чашечно-лоханочной системы.
У больных с 5 степенью рефлюкса развивается выраженная дилятация мочеточника, чашечек и лоханок почки.

Симптомы

Четкой клинической картины при пузырно-мочеточниковом рефлюксе не существует. Сам по себе ретроградный заброс мочи в верхние мочевыводящие пути в большинстве случаев не вызывает у пациентов никаких ощущений, поэтому часто остается невыявленным. Однако такое состояние приводит к развитию различных патологических процессов в органах мочевыделительной системы, и уже они вызывают симптомы у больного. Это может быть:

у ребенка;
инфекция мочевых путей;
снижение функции почек.

При этом на первый план могут выходить следующие жалобы:

частое болезненное мочеиспускание;
тупая ноющая боль в пояснице;
общая слабость;
апатия и др.

Клиническая симптоматика этих осложнений уже должна насторожить врача, так как нередко в их основе лежит обратный ток мочи.

Некоторых пациентов с данной патологией беспокоит или в поясничной области, которая возникает во время мочеиспускания или сразу после него. Иногда у таких детей наблюдается необъяснимая гипертермия без катаральных явлений, что должно послужить поводом для урологического обследования.

Диагностика

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса основана на результатах дополнительного обследования. Клинические данные при этом имеют меньшее значение, они позволяют выявить у больного различные осложнения и заподозрить возможное наличие обратного заброса мочи в верхние мочевыводящие пути. Среди инструментальных методов особое значение имеют:

ультразвуковое исследование;
радиоизотопная ренография или динамическая нефросцинтиграфия (радиоизотопные исследования функционального состояния почек путем регистрации активного накопления в почках специально меченных соединений и их выведения по мочевым путям);
уродинамические исследования (позволяют обнаружить дисфункцию мочевыводящих путей);
газовая цистография (заполнение мочевого пузыря кислородом и выполнение УЗИ для визуализации до и после этого);
экскреторная (рентгенконтрастный метод исследования, дает возможность оценить анатомическое и функциональное состояние органов мочевыделительной системы);
микционная цистоуретрография (применяется у детей для оценки уродинамики в нижних мочевыводящих путях).

Объем назначаемых диагностических методов определяется в индивидуальном порядке. Дополнительно могут назначаться цистоскопия, профилометрия пузырно-мочеточникового сегмента и др.

Также учитываются результаты лабораторных обследований – и , .

Лечение

В большинстве случаев лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса консервативное, однако иногда не удается обойтись без оперативного вмешательства.

Современная тактика ведения пациентов с пузырно-мочеточниковым рефлюксом включает комплекс мероприятий, направленный на устранение причины этого состояния и возможных осложнений.

У большинства больных на первых этапах проводится консервативное лечение. Целью его является ликвидация воспаления и восстановление функционирования сфинктера и детрузора.

При наличии хронического воспаления в мочевыводящих путях в первую очередь назначается антибактериальная терапия. Обычно применяются аминопенициллины или цефалоспорины. После этого длительным курсом проводится уросептическая терапия:

сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол);
производные нитрофурана (Нитрофурантоин);
производные хинолона (Нитроксолин).

У детей старшего возраста общее лечение дополняют внутрипузырными инстилляциями. Для этого используются:

хлоргексидин;
солкосерил;
гидрокортизон и др.

Следует отметить, что лечение воспалительных процессов органов мочевыделительной системы у девочек проводится совместно с гинекологом.

Если причиной рефлюкса является , то ее необходимо устранить. При гипорефлекторном детрузоре рекомендуется:

интермитирующая катетеризация мочевого пузыря;
режим принудительных мочеиспусканий;
ванны с морской солью;
ультразвук на зону проекции мочевого пузыря или электрофорез с хлоридом кальция.

При гиперактивности детрузора применяется медикаментозная терапия (Толтеродин, Пикамилон, Оксибутинин) в сочетании с воздействием на организм физических факторов. Таким пациентам назначается электрофорез с атропином, ультразвук, магнитотерапия и др.

Показания к оперативному лечению:

неэффективность консервативной терапии;
3-4 степень рефлюкса;
более чем на 30 %;
рецидивирующий пиелонефрит;
врожденные аномалии развития мочеточника.

В литературе описано более 200 методов коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса путем уретероцистоанастамоза. Лечащий врач выбирает для каждого больного подходящий метод.

При 1-2 степени рефлюкса и невыраженном снижении функции почек может проводиться эндоскопическое вмешательство, суть которого заключается в трасуретральном подслизистом введении биоимплантантов.

К какому врачу обратиться

Лечением заболевания занимается уролог, у девочек необходима консультация гинеколога. На ранней стадии болезни наблюдать ребенка может педиатр, на более поздней потребуется помощь хирурга. В диагностике и лечении участвуют врачи УЗИ-диагностики, физиотерапевты.

Рефлюкс мочевого пузыря или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) являет собой патологическое состояние, при котором возникает заброс урины в почки из мочевого пузыря. Из-за данного недуга прогрессируют хронические почечные заболевания воспалительного характера. Как не пропустить данную патологию у ребенка и какое лечение подобрать? Попробуем разобраться.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс - опасная патология, требующая немедленного медицинского лечения

Что такое пузырно-мочеточниковый рефлюкс и почему он возникает у детей?

Двухсторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей распространен из-за незрелости некоторых систем организма. Он чреват дефективностью почечных структур, повышением систолического и диастолического давления и развитием рефлюкс-нефропатии.

Основной причиной данной патологии выступает ослабление сфинктера между мочевым пузырем и мочеточником. В этих условиях замыкательный клапан не способен удержать биологическую жидкость в мочевом пузыре и забрасывает ее в обратном направлении.

Специалисты не могут выделить явный и решающий фактор, провоцирующий развитие заболевания. Однако существует ряд причин, способствующих ПМР, которые подразделяются на:

Врожденные. Может наблюдаться неполное созревание мочеточниковых устьев или их аномальное расположение, раздвоение устья мочеточника, а также неверное расположение мочевого пузыря.
Приобретенные. В анамнезе отмечаются процессы воспалительного характера в паренхиме почек и мочевом пузыре.

Паталогия может иметь врожденный характер

Перечисленные факторы являются главенствующими при обнаружении у детей ПМР. Примечательно, что рефлюкс диагностируется и при анатомически верно развитом пузырно-мочеточниковом канале.

Симптомы при разных видах и стадиях заболевания

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать у меня, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

Помимо разделения заболевания на врожденную и приобретенную формы, патология отличается несколько другими разновидностями. Для каждой из форм характерны определенные симптомы:

Пассивная. Заброс биологической жидкости из мочевого пузыря в почку осуществляется независимо от времени опорожнения.
Активная. Обратный отток урины наблюдается лишь при акте мочеиспускания.
Пассивно-активная. Смешанная форма, характеризующаяся обратным оттоком мочи в различные временные промежутки.

Течение пузырно-мочеточникового рефлюкса подразделяется на пять стадий. Каждая из них характеризуется областью заброса урины:

Первая стадия. Наблюдается обратный заброс мочи исключительно в тазовый мочеточниковый сегмент.
Вторая стадия. Процесс оттока урины отмечается на протяжении всего пути от почек до мочеточника.
Третья стадия. Отличается неизменным объемом мочеточника при обратном оттоке мочи в систему выделения почек. Такая особенность обусловлена существенным расширением чашечно-лоханочной системы.
Четвертая стадия. Происходит существенное увеличение чашечек, лоханок и мочеточника.
Пятая стадия. Отмечается нарушение адекватного функционирования почки ввиду истончения зон, выделяющих мочу.

Градация пузырно-мочеточникового рефлюкса по степеням

Отличительной особенностью течения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является возникновение:

Болезненности в области живота. В отличии от взрослых, дети не испытывают болей в поясничном отделе.
Беспричинного повышения температурных показателей. Субфебрилитет, как правило, не сопровождается катаральными проявлениями в виде насморка, кашля и тембральных изменений.
Энуреза. Синдром недержания мочи во время сна нередко возобновляется у маленьких пациентов, которые уже освоили навык сдерживания урины.
Истеричного плача или крика в момент опорожнения мочевого пузыря. Данный симптом в большей степени относится к детям грудного возраста.
Физической недоразвитости. Подобное проявление наблюдается у детей при сбое в работе любого органа или системы организма, включая почки с мочевым пузырем.

Осложнения и последствия

Без грамотной коррекции рефлюкса отмечается учащение инфицирования мочевыводящих путей. Бактериальная флора при этом становится резистентной, то есть устойчивой к антибактериальным препаратам.

При этом огромных трудов стоит избавиться от заболевания с помощью альтернативных методик антибиотикотерапии. Частое инфицирование выступает фактором, который запускает механизм развития почечной недостаточности.

Данная патология неизменно приводит к прогрессирующему искажению структурных компонентов парного органа. Подобная аномалия называется рефлюксной нефропатией и характеризуется сморщиванием почек. Изначально наблюдается гипертрофия (увеличение) заместительного типа, а затем – субституциональная репарация с последующим фиброзом и склерозированием паренхимы почки.

Следствием подобных изменений служит нарушение фильтрационной функции почек. Ребенок испытывает симптомы хронической недостаточности почек. Отсутствие лечения и соответствующих превентивных мер влечет за собой вероятность использования заместительной терапии: гемодиализа и трансплантации парного органа.

Диагностика патологии

Необходимые методы диагностики определяются лечащим специалистом на основе степени заболевания. Диагностическими мероприятиями, необходимыми при ПМР, являются:

ультразвуковое исследование почек и органов малого таза;
микционная цистоуретрография;
общий анализ мочи;
бактериальный посев для обнаружения гематурии, пиурии, протеинурии или бактериурии.

Для диагностики заболевания необходимо обязательно сдать анализ мочи

Все перечисленные методы высоко информативны. Они считаются безопасными в выявлении патологий у детей.

Методы лечения

В подавляющем большинстве клинических случаев сочетания медикаментозного лечения с физиотерапевтическими процедурами достаточно для эффективного излечивания. Медикаментозный метод устраняет болезненные ощущения, воздействует на возбудителей инфекционных процессов и лечит сопутствующие заболевания. Для этих целей применяется антибактериальная терапия:

антибиотики - пенициллины (Амоксиклав) и цефалоспорины (Цефуроксим, Цефиксим);
уроантисептики (Нитрофурантоин, Налидиксовая кислота, Ко-тримоксазол);
внутрипузырные инсталляции с растворами серебра, Гидрокортизоном, Солкосерилом, Хлоргексидином.

Если у маленького пациента возникают подъемы артериального давления, назначаются гипотензивные средства.

Когда причиной патологии является гиперактивность мочевого пузыря, назначают дополнительные методы лечения у невролога:

принудительное мочеиспускание каждые 2 часа;
ванны с морской солью;
электрофорез.

Хирургический метод (эндоскопия) для восстановления функциональности мочеточникового клапана применяется при врожденных патологиях, когда лекарственные препараты не приносят желаемого результата, а также при 3-5 степени ПМР.

Профилактика у детей

Урологические патологии чреваты развитием нежелательных осложнений, сильно влияющих на качество жизнедеятельности человека. При соблюдении предупреждающих мер возможно существенно снизить риск возникновения серьезных последствий. Необходимо всего лишь соблюдение гигиенических правил и регулярное обследование для диагностики патологий.

(6 оценили на 4,50 из 5 )