Снм офтальмология. ВМД – возрастная макулярная дегенерация

Все началось с того, как она у себя в клинике прочитала на обложке карты пациента выставленный доктором диагноз:

в/в о/у Gl . IIa , МВС, ПЭС, ПВХРД.

Тээк, - она почесала в затылке, - пожалуй, пора.

Смешно то, что в этом диагнозе не понятны только первые две буквы: «в/в», потому что напрашивается слово «внутривенный», а на самом деле это впервые выявленная открытоугольная глаукома второй «а» стадии, миопия высокой степени, псевдоэксфолиативный синдром, периферическая витрео-хорио-ретинальная дистрофия.

Поэтому она решила собрать в кучу первые пришедшие в голову аббревитауры, может, они потом дополнятся еще несколькими и получится удобная для начинающего штука: словарик.

Милости прошу интересующихся. Буду рада дополнениям и замечаниям.

Alt (alternatio) - альтернирует (непостоянно)
BCVA - best corrected visual acuity (наилучшая корригируемая острота зрения)
CLR - clear lens replacement - замена прозрачного хрусталика
Conv (Convergens) - конвергенция (схождение)
Dev. (Deviatio) - отклонение (например, Dev = 0 или Dev = 10 conv alt)
Div (Divergens) - дивергенция (расхождение)
Gl. - глаукома
ML - macula lutea - желтое пятно, центральная область сетчатки
MZ - макулярная зона сетчатки
OD - правый глаз (oculus dexter)
OS - левый глаз (oculus sinister)
OU - оба глаза (oculi utriusque)
UCVA - uncorrected visual acuity (острота зрения без коррекции)
Vis - (от Visus) - зрение - острота зрения
АГО - антиглаукомная операция
ВГД- внутриглазное давление
ГАО - гидроактивация оттока (противоглаукомная процедура)
ДЗН - диск зрительного нерва
ДР - диабетическая ретинопатия
ЗПХ - замена прозрачного хрусталика
ИОЛ - интраокулярная линза
ИРТ - иглорефлексотерапия
ЛАСЕК - лазерный субэпителиальный кератомилез
ЛАСИК - лазерный in situ кератомилез
ЛИЭ - лазерная иридэктомия (противоглаукомная процедура - дырка в радужке)
ЛТП - лазерная трабекулопластика
ЛЦК - лазерная циклокоагуляция (против глаукомы)
НГСЭ - непроникающая глубокая склерэктомия
ОС - отслойка сетчатки
ОУГ - открытоугольная глаукома
ПВХРД - периферическая витреохориоретинальная дистрофия
ПИН - передняя ишемическая нейропатия
ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома
ПТС - синдром пустого турецкого седла (или паспорт транспортного средства:)
ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром
РК - радиальная кератотомия (насечки "Федорова"
РОЗ - ретинальная острота зрения
СТЭ - синустрабекулэктомия
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УПК - угол передней камеры
Фако - факоэмульсификация катаракты
ФРК - фоторефракционная кератэктомия
ФЭК - факоэмульсификация катаракты
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ХРПДС - хориоретинальная пигментная дистрофия сетчатки
ЦХРД - центральная хориоретинальная дистрофия
ЧАЗН - частичная атрофия зрительного нерва
ЭД - экскавация диска зрительного нерва
ЭЭК- экстракапсулярная экстракция катаракты
в/в - внутривенно
в/м - внутримышечно
в/о - в очках
з/а - запас аккомодации
с/к - субконъюнктивально
с/к - с коррекцией
н/к - не корригирует
о/у глаукома - открытоугольная глаукома
п/б - парабульбарно
р/б - ретробульбарно

РЕФЕРАТ

В статье представлена методика создания экспериментальной субретинальной неоваскулярной мембраны на глазном дне кроликов. Модель была создана у кроликов породы Шиншилла путем введения Матригеля (гелеобразной смеси белков, выделяемых клетками мышиной саркомы Энгельбрета-Холма-Сварма), содержащего рекомбинантный VEGF 165. В результате у 10 из 12 кроликов был зафиксирован рост СНМ, диаметр которых составлял 423±56 мкм. В ходе работы были изучены сроки развития, особенности течения, ангиографические и морфологические проявления развившихся СНМ.

Ключевые слова : субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ), экспериментальная модель СНМ на животных, морфологическое исследование СНМ.

Актуальность. Субретинальная неоваскулярная мембрана (СНМ) является основным патологическим звеном в патогенезе многих глазных патологий, ведущих к снижению или потере зрения . Распространенность подобных заболеваний с каждым годом во всем мире увеличивается .

В настоящий момент достигнут значительный успех в лечении заболеваний глаза, сопровождающихся развитием субретинальной неоваскулярной мембраны. Тем не менее, имеющиеся терапевтические подходы обладают рядом значительных недостатков, следовательно, поиск новых терапевтических подходов все еще остается актуальной проблемой.

Одним из основных инструментом для изучения механизмов формирования СНМ и оценки эффективности различных терапевтических подходов являются экспериментальные модели на животных. В настоящее время разработано большое количество методик формирования СНМ в эксперименте, отличающихся друг от друга по таким параметрам, как финансовая затратность, сроки формирования и персистирования СНМ, величина СНМ, морфологическое, биохимическое и ангиографическое соответствие патологическим процессам человеческого глаза .

Из всех разработанных моделей ни одна не является «золотым стандартом», и выбор той или иной модели всегда остается прерогативой исследователя.

Таким образом, в настоящее время все еще существует необходимость поиска оптимальных экспериментальных моделей СНМ, которые бы в наилучшей степени соответствовали выдвигаемым к ним требованиям.

Цель. Разработать и воспроизвести в эксперименте модель СНМ на глазном дне кроликов. Изучить ангиографические и морфологические особенности сформировавшихся СНМ в различные сроки развития.

Материал и методы. Исследования проведены на 12 глазах 6 пигментированных кроликов породы «Шиншилла» обоих полов весом 3,5-4,5 кг (выращенных в питомнике лабораторных животных).

Во всех опытах испытуемым являлся правый глаз (OD), парный левый (OS) глаз каждого животного служил контролем.

Модель формировалась путем имплантации (трансвитреальной инъекции) Матригеля (100 мкл), содержащего VEGF165 (0,5-1,0 мкг) в субретинальное пространство перипапиллярной зоны правого глаза (OD) экспериментального животного. Одномоментно при субретинальном введении указанной комбинации веществ проводилась механическая перфорация слоя пигментного эпителия сетчатки и мембраны Бруха.

Левый глаз (OS) служил контрольным. Каждая инъекция сопровождалась трансвитреальной лазерной коагуляцией сетчатки по краю постинъекционной элевации.

Экспериментальным животным ежедневно в течение 30 дней проводили офтальмоскопию. Клиническую картину глазного дна фотографировали на фундус-камере и с помощью флуоресцентной ангиографии оценивали наличие, распространенность, локализацию и характерные паттерны сформировавшихся СНМ. После формирования новообразованных сосудов экспериментальные животные в различные сроки выводились из эксперимента. Энуклеированные глаза кроликов со сформированной моделью подвергались гистологическому исследованию. При гистологическом исследовании оценивались толщина, распространенность, отношение к окружающим тканям, наличие и характеристики новообразованных сосудов и фиброзной ткани, а также их соотношение, кроме того оценивались наличие и состав клеточного инфильтрата в СНМ.

Результаты. При флуоресцентной ангиографии глазного дна экспериментальных животных на участке введения Матригеля с VEGF165 в субретинальное пространство были обнаружены зоны гиперфлуоресценции и просачивания красителя в поздней стадии исследования.

При макроскопическом исследовании энуклеированных глаз под бинокулярным микроскопом были обнаружены беловато-серые субретинальные проминирующие образования округлой или овальной формы. Локализация указанных образований соответствовала месту субретинального введения рекомбинантного VEGF с Матригелем с одномоментным механическим повреждением мембраны Бруха. Размер образований варьировал в пределах 300-600 мкм в диаметре.

При микроскопическом исследовании патологических изменений глазного дна, описанных выше, были выявлены следующие изменения. В субретинальном пространстве обнаружены участки роста фиброваскулярной ткани. Рост отмечался на участках с поврежденными слоями пигментного эпителия и мембраны Бруха. Источником роста фиброваскулярной мембраны являлась подлежащая хориоидея. Субретинальная фиброваскулярная ткань преимущественно состояла из фибробластов с большим светлоокрашенным ядром с отчетливо различимым ядрышком, что указывает на активность пролиферативных процессов. Вторым по значимости компонентом мембран были новообразованные микрососуды, образованные уплощенными клетками с веретеновидным ядром. В просвете некоторых из них наблюдались единичные эритроциты. В ряде случаев фиброваскулярная мембрана прорастала во внешние слои сетчатки, захватывая слой палочек и колбочек и наружный ядерный слой. При этом слой палочек и колбочек практически отсутствовал. Часто имела место выраженная инфильтрация образованных мембран воспалительными клетками. Повсеместно в фиброваскулярной мембране встречались скопления клеток пигментного эпителия. Размеры клеток в скоплениях и интенсивность пигментации варьировали в широких пределах.

Толщина обнаруженных субретинальных фиброваскулярных мембран составляла от 150 до 250 мкм. Диаметр мембран соответствовал размерам, указанным при описании морфологических находок под бинокулярным микроскопом.

Заключение. Разработанная экспериментальная модель СНМ глазного дна обладает рядом достоинств, включающих простоту воспроизведения, низкий процент осложнений, постоянный визуальный контроль во время выполнения необходимых манипуляций и, как следствие, точное позиционирование процесса в наиболее удобном месте глазного дна, простоту локализации и отслеживания динамики развития СНМ, как при офтальмоскопии, так и при ангиографии, высокую частоту развития и достаточную распространенность СНМ.

Выявленные морфологические находки убедительно демонстрируют ряд общих черт экспериментальной СНМ с таковыми при патологических процессах глаза человека. В целом разработанная модель СНМ соответствует предъявляемым требованиям и может служить инструментом для исследования патогенеза и новых терапевтических подходов для лечения СНМ.

Благодаря ряду позитивных качеств, отмеченных выше, представленная нами модель может быть с успехом использована как для изучения патогенеза СНМ, так и для способов лечения этого заболевания. Сравнивая эту методику с рядом уже существующих на настоящий момент методик формирования животной модели СНМ, можно отметить сравнительную простоту методов и доступность использующихся материалов. Впрочем, нельзя не отметить, что по ряду анатомических особенностей глаз кролика отличатся от глаза человека, например отсутствием макулы и особенностями трофики сетчатки, что отражается в некоторых особенностях развития СНМ.

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальных неоваскулярных мембран. Проводят фотодинамическую терапию путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим облучением. При этом в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0.05-0.3 мг/кг веса. Лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно на третьи сутки после введения Фотосенса. Облучают при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см 2 , облучают многократно. Облучение проводят каждые 3-5 дней без дополнительного введения Фотосенса. Всего проводят от двух до десяти сеансов. Способ позволяет снизить частоту рецидивирования субретинальных неоваскулярных мембран и повысить зрительные функции. 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ).

Субретинальная неоваскулярная мембрана является частым осложнением таких заболеваний, как возрастная макулярная дегенерация, миопия, псевдогистоплазмозный синдром и воспалительные заболевания заднего отрезка глаза. Причина образования СНМ до конца не выявлена. По данным многих исследователей происходит появление дефектов в пигментном эпителии, в которые начинают врастать хориоидальные новообразованные сосуды. Вследствие этого процесса под сетчаткой формируется конгломерат фиброваскулярной ткани, что приводит к кровоизлияниям и потере зрения.

Принципы медикаментозной терапии СНМ до настоящего времени не сформулированы. Лечение препаратом лютеина (лютеин-комплекс) основывалось на предположении, что каротиноиды (лютеин [(3R,3"R,6"R)-beta,epsilon-Carotene-3,3"-diol] и zeaxanthin (3R,3"R)-beta,beta-Carotene-3,3"-diol) защищают сетчатку от воздействия свободных радикалов, скапливающихся в ходе фототоксических реакций , однако медикаментозное лечение СНМ с препаратами лютеина не дало значительного эффекта.

Новое направление в лечении СНМ - УМПП - узкий протонный медицинский пучок (12-15 Гр) и брахитерапию (аппликаторы - палладиум 103 использовали Finger et all . В 58% случаев произошла стабилизация процесса, а в 42% зрение продолжало снижаться из-за активности мембраны, что говорит о неэффективности способа. Таким образом, брахитерапия и УМПП также не эффективны.

Переход на малоинвазивную технику эндовитреальной хирургии выдвинул на первый план транслокационную хирургию макулы. Этот способ хирургического лечения СНМ заключается в транслокационной 360° ретинотомии . Однако в ряде случаев проводили повторные операции из-за развития пролиферации. Выявлен широкий спектр осложнений. Среди осложнений метода отмечены: витреоретинопатия, складки сетчатки в области макулы, разрывы в макуле . Эти осложнения не позволяют рекомендовать метод в широкую практику.

Другое направление в лечении хориоретинальных дистрофий, в том числе и СНМ, - применение лазерных способов лечения. В 90-х годах применяли криптоновую лазеркоагуляцию СНМ с целью разрушения мембраны. Способ не получил широкого применения в связи с резким снижением зрения после лазерного вмешательства из-за повреждения сетчатки и снижением качества жизни пациентов. Аргоновая лазеркоагуляция оказалась неэффективной в глазах с большой зоной СНМ. Запустевание зоны новообразованных сосудов происходило в определенном количестве случаев, а снижение остроты зрения и ухудшение качества жизни пациента практически прогрессировало .

Способ транспупиллярной термотерапии (ТТТ) применяется у пациентов со скрытой СНМ. В работе используют диодный лазер с диаметром фокального пятна в плоскости воздействия от 3000 до 6000 μ и с экспозицией 60 секунд, мощность варьирует от 600 до 1000 mW. В 71% отмечалось повышение остроты зрения, в 29% - снижение остроты зрения . Однако использование данного способа приводит к формированию грубых хориоретинальных рубцов и снижению центрального зрения и не эффективно при лечении классических СНМ. Таким образом, этот метод применяется у очень узкого контингента пациентов.

Теоретическим обоснованием для применения фотодинамической терапии (ФДТ) при СНМ служит строгая избирательность лучевого воздействия на патологический очаг независимо от места его локализации. Механизмы ФДТ обусловлены способностью фотосенсибилизаторов (ФС), избирательно накапливающихся в делящихся клетках, генерировать синглетный кислород и другие активные радикалы, оказывающие цитотоксический эффект при воздействии света с длиной волны, соответствующей пику поглощения ФС [В.W.Henderson, Th. J. Dougherty. "Photodynamic therapy." // Eds. New York: Dekker. - 1992].

Наряду с этим, ФДТ вызывает фотодинамическую окклюзию новообразованных сосудов с сохранением окружающих тканей . Разработки велись одновременно несколькими исследовательскими группами в разных странах мира. Schmidt U. с соавт. в эксперименте произвели селективную окклюзию новообразованных сосудов посредством ФДТ с SnET2 . Schmidt U. и Hassan Т. провели ту же процедуру с вертепорфином (BPD) . Отмечалось разрушение новообразованных сосудов при минимальном повреждении слоя палочек и колбочек, которое могло иметь место и как следствие развития самой СНМ. Мембрана Бруха при этом оставалась интактной.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, представляющий собой фотодинамическую терапию с использованием визудина (синоним: вертепорфин) . Способ включает введение препарата в количестве 6 мг/м 2 , облучают транспупиллярно диодным лазером с плотностью мощности 500 мВт/см 2 с экспозицией 83 сек. Лечение проводят у пациентов с диаметром СНМ<5400 мкм и остротой зрения 20/40-20/200. Критериями эффективности лечения служили показатели остроты зрения, геморрагическая активность и состояние новообразованных сосудов. В ходе лечения отмечали значительное улучшение всех показателей. Однако после изучения большого клинического материала, был сделан вывод, что у большего количества пролеченных пациентов наблюдается рецидив активности СНМ в связи с реваскуляризацией облитерированных после ФДТ сосудов СНМ.

Задачей данного изобретения является разработка более эффективного способа лечения СНМ. Для решения этой задачи нами предложен способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, заключающийся в проведении фотодинамической терапии путем внутривенного введения фотосенсибилизатора с последующим облучением, причем в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс в дозе 0.05-0.3 мг/кг веса, а лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно на третьи сутки после введения Фотосенса по достижении терапевтической дозы фотосенсибилизатора в мембране при длине волны 675 нм и плотности мощности 80-200 мВт/см 2 , облучают многократно, при этом облучение может быть повторено каждые 3-5 дней, а количество сеансов доведено от 2 до 10.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является окклюзия новообразованных сосудов в СНМ с последующим подавлением "активности" самой СНМ.

Технический результат достигается за счет использования при ФДТ фотосенсибилизатора "Фотосенс" и дробного или фракционного облучения поверхности СНМ в определенном режиме.

При однократном введении "Фотосенса" в дозе от 0.05 до 0.3 мг/кг веса терапевтическая концентрация в тканях глазного яблока человека держится в среднем от 3 до 6 недель. Последующее лазерное облучение при длине волны 675 нм инициирует фототромбоз новообразованных сосудов хориоидеи, что способствует снижению активности СНМ с последующим дозированным рубцеванием с сохранением функциональной активности сетчатки. Минимальная плотность мощности, достаточная для инициации фотодинамических явлений, составляет 80 мВт/см 2 , при облучении СНМ плотностью мощности более 200 мВт/см 2 нами выявлено, что в большинстве случаев развивается отек сетчатки. Диаметр светового пятна составляет от 1100 микрон до 6400 мм и выбирается по известным правилам . Этот показатель определяется несколькими моментами. Во-первых, минимальные размеры мембраны к моменту диагностики, как правило, достигают 100 микрон. Далее, при проведении лучевого воздействия с фиксацией на СНМ необходимо учитывать ротаторные движения глазом, которые в норме достигают 500 микрон в разные стороны. Следовательно, при облучении необходимо взять диаметр светового пятна, которое бы перекрывало СНМ со всех сторон на 500 микрон. Тогда, при ротаторных движениях глаза, в ходе ФДТ СНМ не будет периодически выходить из-под зоны облучения и сеанс ФДТ будет полноценным: СНМ получит всю расчетную дозу.

Для полной облитерации сосудов СНМ облучение можно повторять каждые 3-5 дней, всего 2-10 сеансов.

Фотосенс" состоит из смеси натриевых солей сульфированного фталоцианина оксиалюминия в дистиллированной воде с содержанием дизамещенного продукта и тризамещенного продукта, остаток представлен тетразамещенным продуктом со средней степенью сульфирования 3,0+0,2 (Патент РФ 2220722 А 61 К 31/409/2004 г). Субстанция "Фотосенс", применяемая для приготовления лекарственной инъекционной формы препарата, представляет собой натриевую соль сульфированного фталоцианина оксиалюминия и является синтетическим ФС второго поколения для ФД и ФДТ злокачественных опухолей. Субстанция "Фотосенс" - это макроциклическое соединение с замкнутым хромофором, хорошо растворимое в воде благодаря наличию в молекуле сульфогрупп. Обладает интенсивной полосой поглощения в красной области спектра с максимумом при 675 нм. Вторая, менее интенсивная полоса, расположена при 350 нм.

Как оказалось, Фотосенс по существу обладает способностью длительно персистировать в СНМ, при этом его концентрация СНМ держится на уровне терапевтической. Это позволяет уменьшить разовую световую дозу, то есть проводя облучение дробно малыми дозами за 2-10 сеансов в течение нескольких недель (3-6).

Такая методика позволяет предотвратить развитие отека сетчатки, который может появиться при облучении большой плотностью мощности одномоментно. При дробном облучении всей поверхности мембраны с захватом здоровой ткани минимизируется возможность оставления активных участков мембраны, как по длине, так и по глубине. За один сеанс это сделать невозможно, так как истинные размеры неоваскулярной мембраны порой определить невозможно из-за того, что часть ее может быть прикрыта кровью или экссудатом. Однако после нескольких сеансов развивающиеся фототромбозы в СНМ устраняют отек, геморрагии частично рассасываются, а экссудат резорбируется, происходит обнажение тех частей СНМ, которые ранее были скрыты. По мере их обнажения, мы добавляем количество сеансов облучения, включая их в зону облучения, тем самым, увеличивая эффективность фотодинамической терапии.

Способ осуществляют следующим образом. Внутривенно вводят фотосенсибилизатор "Фотосенс" в дозе от 0.05 до 0.3 мг/кг веса, которую выбирают индивидуально, в зависимости от длительности заболевания, толщины СНМ и степени пигментации глазного дна. Чем длительнее заболевание и толще СНМ, тем больше доза вводимого препарата. На протяжении последующего периода определяют концентрацию препарата в тканях с помощью спектроскопического комплекса ЛЭСА-01 Биоспек с целью уточнения присутствия терапевтической концентрации в СНМ [Лощенов В.Б., Стратонников А.А., Волкова А.И., Прохоров A.M. Портативная спектроскопическая система для флюоресцентной диагностики опухолей и контроля за фотодинамической терапией. // Российский химический журнал. - 1998. - Т.ХП. - N.5. - С.50-53.]. На глазном дне регистрируют флуоресценцию "Фотосенса" в тканях глазного дна с помощью прибора, разработанного на базе щелевой лампы ЩЛ-ГЗ (ОАО "ЗОМЗ"). Лампа дополнительно оснащалась видеоканалом, включающим цветную и высокочувствительную черно-белую видеокамеры, и персональным компьютером для обработки и отображения видеоинформации, а также лазером и оптическим адаптером, фокусирующим (с помощью дополнительной линзы Гольдмана) излучение лазера на глазное дно. На 3 сутки, когда градиент контрастности между СНМ и окружающими тканями становится максимален (количество препарата в ретинальных сосудах и здоровой хориоидее меньше, чем в зоне СНМ) и уровень "Фотосенса" достигает терапевтического, проводят фотодинамическую терапию. При этом терапевтический уровень определяют по соотношению флуоресценции ткани и стандартного образца с заведомо известной, терапевтической концентрацией. Зрачок пациента расширяют мидриатиками до максимального размера. Используя 3-зеркальную линзу Гольдмана проводят облучение зоны СНМ при длине волны 675 нм, плотностью мощности от 80 до 200 мВт/см 2 . Конкретную дозу облучения выбирают в зависимости от состояния сетчатки (отек, кистевидные изменения), толщины СНМ и степени пигментации глазного дна. Чем больше отек, тем меньше доза облучения. В течение последующего времени облучение повторяют каждые 3-5 дней, всего 2-10 сеансов в зависимости от степени выраженности отека сетчатки, площади и глубины залегания СНМ. Чем глубже залегает СНМ и более выражен отек, тем большее количество сеансов используют. При этом лазерное облучение мембраны проводят транспупиллярно.

Пример 1. Пациент Г., 68 лет, поступил в клинику с жалобами на снижение зрения, искажение предметов, появление темного пятна перед левым глазом в течение последнего месяца.

При обследовании острота зрения ОД-1.0, OS-0.2.

Офтальмоскопическая и ангиографическая картина представлены на фиг.№1. Был поставлен диагноз: Возрастная макулярная дегенерация, субретинальная неоваскулярная мембрана левого глаза.

Учитывая непродолжительный период заболевания, небольшие размеры мембраны, пациенту введен Фотосенс в дозе 0.1 мг/кг веса.

На 3 сутки концентрация препарата в тканях глаза была сопоставима с терапевтической.

Проведена ФДТ. Плотность мощности составила 100 мВт/см 2 . После первого сеанса образовался перифокальный отек сетчатки, который резорбировался на 2 сутки, после чего сеанс облучения с теми же параметрами был повторен. При этом всего проведено 4 сеанса. Достигли фототромбозов новообразованных сосудов с последующей их облитерацией.

Острота зрения повысилась, и составила OS-0.7. На офтальмоскопической и ангиографической картине (смотри фиг.2), отмечается снижение активности СНМ и резорбция геморрагии.

Пример 2. Пациентка Н., 36 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение зрения, искажение и раздвоение предметов, появление пятен перед обоими глазами в течение последних 3-х месяцев.

Воздействуют лазерным излучением с длиной волны 514 нм. Сначала осуществляют коагуляцию границы мембраны. Затем воздействуют по всей поверхности мембраны терапевтических дозах с плотностью мощности 25-50 Вт/см 2 и экспозицией 30 сек. Способ ограничивает площадь мембраны, предотвращая ее рост, предупреждает кровоизлияния.

СНМ является одной из причин слепоты и слабовидения. Эта патология встречается при различных макулярных поражениях (центральной хорио-ретинальной дистрофии, осложненной миопии, синдроме Грендблад-Страндберга и идиопатическом генезе СНМ) и заключается в прорастании новообразованных сосудов хориоидального происхождения через дефекты в мембране Бруха под пигментный эпителий или нейроэпителий.

Постепенное прогрессирование патологического процесса в результате макулярной локализации приводит к снижению остроты зрения до сотых, т.е. инвалидизации у 90% пациентов (Л.А.Кацнельсон с соавт. Сосудистые заболевания глаз. - М.: Медицина, 1990, с.195-196).

Основным методом лечения СНМ является лазеркоагуляция (ЛК), целью которой является запустевание новообразованных сосудов путем коагулирующего воздействия на их стенки с целью стабилизации процесса. В частности, патент RU 2179007 от 02.10.02 предусматривает несколько этапов коагуляции с помощью аргонового и криптонового лазеркоагуляторов. Данный способ принят за ближайший аналог. Суть способа заключается в том, что на первом этапе проводят периферическую аргонлазеркоагуляцию глазного дна с вазореконструкцией, а через 10-15 дней осуществляют ограничительную лазерную коагуляцию зоны отека и спустя 3-4 недели проводят криптонлазерный барраж зоны неоваскулярной мембраны в режиме: мощность 200-300 мВт, экспозиция 0,1-0,15 сек, диаметр пятна 50-100 мкм, всего 15-25 аппликаций.

Однако у указанного способа есть существенный недостаток - при коагулирующем эффекте значительно повреждается нейроэпителий.

Известен способ воздействия на СНМ лазерным излучением в инфракрасном диапазоне в терапевтических дозах. Этот способ позволяет также осуществлять запустевание сосудов в зоне СНМ, не повреждая сосудистую стенку (E.Reichel, et al. "Transpupillary thermotherapy of Occult. Subfoveal choroidal neovascularisation in patients with Age-related Macular Degeneration" Ophtalmology, 1999, v.106, №10, s.1908-14). Однако указанный способ не дает возможность коагулировать ткани в случае необходимости. Между тем, подобная необходимость возникает, например, при наличии геморрагии по краю СНМ, при большой площади патологического очага и др. Кроме того, указанный способ эффективен в основном при так называемых скрытых СНМ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка достаточно эффективного способа лечения субретинальной неоваскулярной мембраны.

Техническим результатом предлагаемого способа является получение эффекта запустевания сосудов путем термического воздействия с исключением повреждающего эффекта на стенку сосуда и окружающие ткани.

Технический результат достигается за счет коагуляции границы субретинальной мембраны и использования терапевтических параметров лазерного излучения с одной и той же длиной волны, с отграничением площади мембраны, профилактики роста мембраны по площади и предупреждением кровоизлияний.

Способ осуществляется следующим образом.

Используя аргоновый лазеркоагулятор (например, фирмы "Coherent radiation") с длиной волны лазерного излучения 514 нм, с помощью 3-зеркальной линзы по краю СНМ производят коагуляцию - размеры коагулятов 200-300 мкм, мощность коагуляции 200-500 мВт, экспозиция 0,1-0,2 сек, количество коагулятов зависит от размеров мембраны. Затем наводят на зону СНМ фиксационный лазерный луч и воздействуют на патологический очаг лазерным излучением в терапевтическом диапазоне. Параметры излучение следующие: диаметр лазерного пятна 1000 мкм, мощность 200-400 мВт, экспозиция - 30 сек. При этом плотность мощности составляет 25-50 Вт/см 2 .

Повторный осмотр больного осуществляется через 1-1,5 месяца, при этом проводится визометрия, офтальмоскопия, ангиография. В случае недостаточного терапевтического эффекта проводится повторный сеанс лазерного лечения. Преимуществом описанного способа лечения СНМ с использованием лазерного излучения с длиной волны 514 нм заключается в том, что его можно применять одновременно в терапевтических и коагулирующих дозах на одном приборе - аргоновом коагуляторе, например, фирмы "Coherent radiation".

Пациентка В., 1955 г. рождения обратилась с жалобами на внезапное резкое снижение зрения на правый глаз

Vis:OD=0,05 не корр.

OS=0,9 с-0,5=1,0

Объективно: ОД - в макулярной зоне серый проминирующий очаг с геморрагией вокруг, размером 1,5 РД×1,5 РД. Средняя и крайняя периферия без очаговой патологии. Сосуды - ход и калибр не изменены.

OS - без патологических изменений. Проведено ангиографическое исследование ФАГ ОД - СНМ (активная стадия). Проведено иммунологическое исследование крови - результаты на инфекции отрицательные.

Диагноз: ОД - субретинальная (активная) субфовеолярная неоваскулярная мембрана. Рекомендовано: троксерутин 1 капс.×2р., 2 мес, ОД - проведено лечение СНМ предложенным способом. По границе СНМ произвели лазерную коагуляцию - диаметр коагулятов 200 мкм, мощность - 250 мВт, экспозиция - 0,1 сек, количество коагулятов - 67. Затем на зону СНМ воздействовали лазерным излучением в терапевтическом режиме. Параметры оказанного воздействия были следующие: диаметр лазерного излучения 1000 мкм, мощность - 400 мВт, экспозиция 30 сек. Через 3 месяца пациентка приехала для контрольного осмотра.

Vis: OD=0,1 не корр.

Об-но: СНМ ОД зарубцевалась - очаг белого цвета, геморрагии вокруг очага нет. OS - без патологии. Рекомендовано: повторить курс троксерутина. Через год при контрольном осмотре:

Vis: OD=0,09 не корр.

Об-но: среды OU прозрачные.

В макулярной зоне OD очаг белого цвета с пигментацией по краю очага. Геморрагической активности нет. Сосуды - ход и калибр не изменены. OS - без патологии.

Диагноз: ОД - зарубцевавшаяся субретинальная неоваскулярная мембрана. Рекомендовано: аскорутин 1 табл. × 3р. в день 2 мес.

Таким образом, после лазерного лечения отмечено некоторое улучшение зрительных функций на ОД с СНМ.

Пациент Д., 1932 г.р. обратился с жалобами на постепенное снижение зрения на оба глаза. Наблюдался и лечился медикаментозно в поликлинике по месту жительства.

При обследовании объективно:

Vis: OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

OU - начальная катаракта. Глазное дно: OD - диск зрительного нерва в норме, в макулярной зоне серый проминирующий очаг размером 1 РД×1 РД с геморрагией вокруг. Ход и калибр ретинальных сосудов не изменен. Средняя и крайняя периферия без очаговой патологии. OS - д.з.н. в норме. Ход и калибр ретинальных сосудов не изменен. В макулярной зоне атрофический рубцовый фокус. Средняя и крайняя периферия без патологии.

Проведено ангиографическое исследование OD и OS. Заключение: ФАГ: OD активная субфовеолярная неоваскулярная мембрана, OS - рубцовая стадия ЦХРД.

Диагноз: OD - активная субфовеолярная неоваскулярная мембрана; OS - рубцовая стадия ЦХРД.

Проведено лечение предложенным способом По границе СИМ произведена лазерная коагуляция - диаметр коагулятов 200 мкм, мощность - 300 мВт, экспозиция 0,2 сек, количество коагулятов - 56. После проведенной лазеркоагуляции на зону СНМ воздействовали лазерным излучением в терапевтическом режиме, параметры которого были следующие: диаметр лазерного излучения - 1000 мкм, мощность - 400 мВт, экспозиция - 30 сек. Контрольный осмотр через 3 месяца:

Vis: OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

Об-но: в ML OD - очаг остается сероватого цвета, есть небольшая геморрагическая активность. OS - status idem. Повторно проведено ангиографическое исследование OD.

По данным ангиографии началось рубцевание субретинальной мембраны.

Проведено повторное лазерное вмешательство СНМ OD (предложенным в изобретении способом).

Через 6 месяцев пациент пришел на контрольный осмотр OD

Vis:OD=0,2 не корр.

OS=0,17 не корр.

Об-но: OD - очаг в макулярной области стал практически белого цвета. OS - без динамики.

По данным OD - наблюдается практически полное рубцевание СНМ, OS - рубцовая стадия.

Отмечена стабилизация зрительных функций после лазерного лечения.

Пациент остался под наблюдением офтальмолога; назначена сосудорасширяющая терапия.

Таким образом, предложенный способ позволяет ограничить увеличение площади патологического очага, запустевания сосудов в СНМ, достичь рубцевания субретинальной мембраны и тем самым стабилизировать или в ряде случаев улучшить зрительные функции, используя лазерное излучение одной и той же длины волны в коагулирующем и терапевтическом режимах.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, включающий воздействие лазерным излучением с длиной волны 514 нм, отличающийся тем, что воздействие осуществляют путем коагуляции границы мембраны, а затем по всей поверхности мембраны осуществляют воздействие в терапевтических дозах с плотностью мощности 25-50 Вт/см 2 и экспозицией 30 с.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) -серозная отслойка нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без неев результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачиванияжидкостииз хориокапилляровчерез пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Для постановки диагноза должна быть исключенна такая патология как: хориоидальная неоваскуляризация,наличие воспаленияили опухоли сосудистой оболочки.

Долгое время ЦСХ считалась болезнью преимущественно молодых мужчин (25-45 лет). В последние годы в литературе появились сообщения об увеличении доли женщин и расширении возрастных рамок возникновения заболевания.

Классическая ЦСХ вызывается одной или несколькими точками просачивания через ПЭС обнаруживаемые при флюоресцентной ангиографии (ФAГ) как обширные площади гиперфлюоресценции. Однако в настоящее время известно, что ЦСХ может вызываться и диффузным просачиванием жидкости через ПЭС, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС.

При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроты зрения.
Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12 месяцев.
Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.

В современной офтальмологии центральную серозную хориоретинопатию принято разделять на две основные группы: острую (типичную) и хроническую (атипичную).

Острая форма ЦСХ , как правило, развивается у молодых пациентов и имеет благоприятный прогноз, характеризуется идиопатической отслойкой нейроэпителия, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в ПЭ сетчатки. Через 3–6 месяцев после начала заболевания в 70–90% случаев происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации, резорбции субретинальной жидкости и прилегание нейроэпителия сетчатки. Более длительный период может требоваться для восстановления остроты и качества зрения.
Хроническая форма заболевания, как правило, развивается у пациентов старше 45 лет, чаще имеется двустороннее поражение, в основе которого лежит декомпенсация клеток ПЭ, сопровождающаяся развитием необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушением зрительных функций.

Этиопатогенез

Предыдущие гипотезы связывали развитие заболевания с нарушениями нормального транспорта ионов через ПЭС и очаговую хориоидальную васкулопатию.

Появление индоцианин зеленой ангиографии (ИЦЗА) выдвинуло на первый план важность состояния хориоидальной циркуляции в патогенезе ЦСХ. ИЦЗА продемонстрировала наличие многофокусной повышенной хориоидальной проницаемости и гипофлюоресценцию по площади, наводящие на размышления об очаговой хориоидальной сосудистой дисфункции. Некоторые исследователи полагают, что начальная хориоидальный сосудистая дисфункция впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего ПЭС.

Клинические исследования показывает наличие серозной отслойки сетчатки и пигментного эпителия и отсутствие при этом под сетчаткой крови. При отслойке пигментного эпителия может определяться локальные потери пигмента и его атрофия, фибрин, и иногда могут наблюдаться отложения липофусцина.

Конституция и системная гипертензия могут коррелировать с ЦСХ, по-видимому, из-за повышенного кортизола и адреналина в крови, которые воздействуют на ауторегуляцию хориоидальной гемодинамики. Кроме того, Tewari и другие установили, что пациенты с ЦСХ имеют снижение парасимпатической активности и значительное увеличение симпатической активности вегетативной нервной системы.

Исследование с помощью мультифокальной электроретинографии демонстрировали двустороннюю диффузную дисфункцию сетчатки, даже когда ЦСХ был активен только в одном глазу. Эти исследования показывают наличие системных изменений влияющих на них и поддерживают идею диффузного системного эффекта на хориоидальную васкуляризацию.

ЦСХ может быть проявлением системных изменений, которые возникают при трансплантации органов, экзогенном введении стероидов, эндогенном гиперкортицизме (синдром Кушинга), системной гипертензии, системной красная волчанке, беременности, желудочно-пищеводном рефлюксе, использовании виагры (sildenafil citrate), а также при использовании психофармакологических препаратов, антибиотиков и алкоголя.

Диагностика

Даже если острота центрального зрения сохраняется хорошей, многие пациенты испытывают дискомфорт в виде дисхроматопсии, снижения контрастного восприятия, метаморфопсии и, значительно реже, никталопии («куриная слепота»).

Подозрение на ЦСХ возникает при монокулярном затуманивании зрения, появлении метаморфопсий и диоптрийного синдрома (приобретенной гиперметропии). Острота зрения после коррекции положительными стеклами обычно 0,6-0,9.Даже при отсутствии указаний на наличие метаморфопсий, они легко обнаруживаются при исследовании с сеткой Амслера .

Тщательный расспрос обычно обнаруживает, что пациент чувствует себя более-менее комфортно только при средних уровнях освещенности - яркий свет вызывает чувство ослепления, а при сумеречном освещении он гораздо хуже видит из-за возникающего перед взором полупрозрачного пятна, При значительно выраженной микропсии возникают расстройства бинокулярного зрения, что вынуждает пациента сторониться некоторых занятий (например, вождения автомобиля). Нередко выявляется, что это не первый случай заболевания, и возник его рецидив при схожих условиях. Однако иногда заболевший человек, наоборот, не связывает заболевание с какими-то внешними обстоятельствами.

На глазном дне определяется пузырь серозной отслойки нейросенсорной сетчатки, расположенный в области макулы, имеющий четкие границы и обычно округлую форму. Его диаметр составляет 1-3 диаметра диска зрительного нерва. Помимо отслойки нейроэпителия часто выявляются дефекты пигментного слоя, отложения субретинального фибрина, липофусцина. Субретинальная жидкость прозрачна, нейросенсорная сетчатка не утолщена.Эта отслойка гораздо проще выявляется при офтальмоскопии с бескрасным фильтром, а ее границы четче видны (иногда буквально «вспыхивают») при офтальмоскопии с максимально диафрагмированным источником света. Объясняется такое свечение границ отслойки тем, что при незначительной глубине серозной полости свет проходит по ней, как по светопроводу, выходя в стекловидное тело на границе прилежащей сетчатки.

Диагноз ЦСХ нуждается в ангиографическом подтверждении . Особенно информативными являются ранние и отсроченные снимки. В типичных случаях наблюдается раннее появление точки фильтрации. Классическим описанием точки фильтрации является наличие фокуса гиперфлюоресценции в зоне серозной отслойки с восходящим от него током красителя в виде «столбика дыма». Между тем, на практике гораздо чаще встречается диффузия красителя в виде «чернильного пятна», концентрически распространяющаяся от точки фильтрации.

В ходе исследования флюоресцеин распределяется по всему объему пузыря. На отсроченных снимках отмечается диффузная гиперфлюоресиенция зоны отслойки. Исследование может обнаружить альтерации пигментного эпителия по соседству, свидетельствующие о ранее перенесенных обострениях ЦСХ, оставшихся незамеченными. Точка фильтрации чаще всего расположена в верхне-носовом квадрате от центра макулы. Литографическое исследование глазною дна с индоцианином у пациентов с ЦСХ часто выявляет зону начальной гипофлюоресценции, чуть превышающую в диаметре точку фильтрации. Эта начальная гипофлюоресценция быстро сменяется гиперфлюоресценцией в промежуточную и позднюю фазы исследования (между 1 и 10 минутами). Она объясняется повышенной проницаемостью хориокапилляров. Часто выявляются зоны гиперфлюоресценции, которые не видны на ангиографии с флюоресцеином. Таким образом, индоцианиновая ангиография подтверждает диффузный характер повреждения сосудов хориоидеи при центральной серозной хориопатии.

Оптическая когерентная томография (OCT) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХ, от появления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. OCT особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне.

Дифференциальная диагностика

Экссудативная форма ВМД.
Макулярный отёк Ирвина-Гасса (Irvine-Gass).
Макулярное отверстие.
Субретинальная неоваскулярная мембрана.
Хориоидальная неоваскуляризация.
Хороидальная гемангиома
Экссудативная отслойка сетчатки.
Регматогенная отслойка сетчатки.
Туберкулезный хориоидит
Болезнь Фогта-Коянаги-Харада.

Лечение

В большинстве случаев ЦСХ проходит самостоятельно без всякого лечения (выжидательная тактика в течении 1-2 мес), локальная серозная отслойка бесследно исчезает, и зрение восстанавливается в былых пределах. Тем не менее, многие пациенты с достаточно хорошим зрением все же жалуются на искажение восприятия цветов или ощущение полупрозрачного пятна перед пораженным глазом. Объективизировать эти жалобы удается проверкой зрения с помощью визо-контрастометрических таблиц , по которым, в отличие от стандартных таблиц для проверки остроты зрения, все же удается обнаружить отличия в восприятии от нормы, в частности, в области высоких частот восприятия. Именно у этих лиц течение заболевания принимает хронический характер, или отличается частыми рецидивами серозной отслойки сетчатки. Пациенты с классической ЦСХР имеют риск рецидива около 40-50% в том же глазу.

Эффективность медикаментозного лечения оспаривается многими исследователями, однако, принимая во внимание особенности патогенеза, а именно наличие нейрогенного фактора, все же целесообразно назначение транквилизаторов.

Лазерное лечение

Решение о лазеркоагуляции сетчатки должно приниматься в следующих случаях:

наличие серозной отслойки сетчатки в течение 4 месяцев и более;
рецидив ЦСХР в глазу с имеющимся снижением остроты зрения после предыдущей ЦСХР;
наличие снижения зрительных функций в парном глазу после ЦСХР в анамнезе;
профессиональная или другая потребность для пациента, требующая быстрого восстановления зрения.
Вопрос о лазерном лечении также может быть рассмотрен у пациентов с рецидивирующими эпизодами серозной отслойки с точкой просачивания флюоресцеина, расположенной на расстоянии более чем 300 µm от центра фовеа

При наличии одной или нескольких точек просачивания красителя по данным флюоресцентной ангиографии, расположенных далеко от фовеолярной аваскулярной зоны (ФАЗ), эффективным и относительно безопасным методом является надпороговая коагуляция сетчатки. Причем расстояние от аваскулярной зоны по данным различных авторов варьирует от 250 до 500 мкм. Для лечения используется лазерное излучение видимого диапазона на длине волны 0,532 мкм и ближнего инфракрасного диапазона на длине волны 0,810 мкм, т.к. именно их спектральные характеристики обеспечивают максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна. Параметры излучения подбираются индивидуально, до появления очага коагуляции 1 типа по классификации L"Esperance. При использовании излучения на длине волны 0,532 мкм мощность варьирует от 0,07 до 0,16 Вт, длительность воздействия 0,07-0,1 с, диаметр пятна 100-200мкм. При использовании излучения на длине волны 0,810 мкм мощность варьирует от 0,35 до 1,2 Вт, длительность воздействия 0,2 с, диаметр пятна 125-200 мкм. Необходимо отметить, что многие исследователи считают, что риск повторения заболевания в коагулированных глазах меньше, чем в некоагулированных.

Несмотря на несомненную эффективность надпороговой коагуляции точек фильтрации, метод имеет ряд ограничений, нежелательных эффектов и осложнений, таких как атрофия пигментного эпителия, формирование субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) и появление абсолютных скотом.

Расширение возможностей в лечении ЦСХ связано с широким применением в клинической практике микроимпульсных режимов лазерного излучения. Причем наиболее перспективно использование излучения диодного лазера на длине волны 0.81 мкм, спектральные характеристики которого обеспечивают его избирательное воздействие на микроструктуры хориоретинального комплекса.

В микроимпульсном режиме лазеры генерируют серию ("пачки") повторяющихся низкоэнергетических импульсов сверхмалой длительности, коагуляционный эффект которых, суммируясь, вызывает повышение температуры только в ткани мишени, т.е. в пигментном эпителии. Благодаря этому в смежных структурах не достигается порог коагуляции, т.к. они успевают остыть, и это позволяет в большей степени минимизировать повреждающий эффект в отношении нейросенсорных клеток.

Таким образом, при наличии точек просачивания, расположенных суб- или юкстафовеолярно и, особенно на фоне атрофических изменений ПЭ, большинством исследователей применяется субпороговая микроимпульсная лазеркоагуляция сетчатки (СМИЛК) с использованием излучения диодного лазера на длине волны 0,81 мкм. После проведенных лазерных вмешательств, отмечено отсутствие осложнений, характерных для надпороговой коагуляции.

Существуют различные модификации СМИЛК. В последние годы альтернативным методом лечения хронической формы ЦСХ становится фотодинамическая терапия (ФДТ) с препаратом визудин. Данная методика, направленная на закрытие точки фильтрации вследствие дефекта ПЭ, может ускорить устранение экссудации за счет хориокапиллярной окклюзии и прекращения просачивания в этой зоне. После ФДТ наступает реконструирование хориоидальных сосудов и снижение их проницаемости. Положительный эффект ФДТ при лечении указанного заболевания получен многими исследователями. По данным различных авторов приблизительно у 85-90% пациентов происходит регресс отслойки нейроэпителия (ОНЭ) сетчатки, сохранение высокой остроты зрения в среднем 0,6-0,7. Препарат целесообразно использовать в половине стандартной дозы при лечении хронической ЦСХ, т.к. это позволяет избежать возможных осложнений (появление жалоб пациентов на увеличение пятна перед глазом, на ангиограммах в зонах воздействия выявлялись новые зоны атрофии ПЭ) с тем же уровнем эффективности, что достигается при использовании полной дозы.

В литературе имеются единичные сообщения о применении транспупиллярной терапии в лечении хронической формы ЦСХ. Авторы отмечали статистически достоверное (р<0,001) уменьшение ОНЭ и стабилизацию зрительных функций.

В отношении интравитреального введения ингибиторов эндотелиального сосудистого фактора роста (луцентис, авастин) в лечении ЦСХ на сегодняшний день однозначного мнения нет. В клинической практике ингибиторы ангиогенеза проявили себя не только как средства, подавляющие рост неососудов, но и продемонстрировали выраженный противоотечный эффект. Описаны случаи успешного применения авастина как при лечении острых, так и хронических форм заболевания.

Таким образом, на сегодняшний день лечение острой формы ЦСХ не вызывает затруднений. Если самостоятельного выздоровления не происходит, применяется традиционная лазеркоагуляция сетчатки или микроимпульсная, в зависимости от локализации точек фильтрации. В лечении хронической формы ЦСХ имеется несколько направлений: микроимпульсная лазеркоагуляция, изучаются перспективы использования фотодинамической терапии, транспупиллярной терапии и ингибиторов ангиогенеза.