Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза. Тиреотропный гормон понижен: что это значит и о чем это говорит? Показания к хирургическому вмешательству

Работу щитовидной железы регулирует тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ). Его концентрация меняется в зависимости от содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови.

Пониженный уровень тиреотропина наблюдается при заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся гиперфункцией (гипертиреозом) или разрушением клеток органа и выходом гормонов трийодтиронина и тироксина в кровь. Существуют и более редкие причины низкого ТТГ.

• Показать всё

  Причины пониженного ТТГ

  Состояния, которые приводят к снижению уровня тиреотропного гормона в организме:

  • диффузно-токсический зоб (Базедова болезнь);
  • токсическая аденома;
  • декомпенсированная функциональная автономия;
  • начальные фазы аутоиммунного и других тиреоидитов;
  • физиологически низкий ТТГ при беременности;
  • гестационный тиреотоксикоз;
  • прием лекарственных средств, содержащих йод (амиодарон, йодиды);
  • передозировка левотироксина натрия;
  • поражение гипофиза и гипоталамуса;
  • редко - рак щитовидной железы и его метастазы, струма яичников, трофобластная опухоль.

  Самой частой причиной пониженного тиреотропина является избыток тиреоидных гормонов в крови. При наличии симптомов, связанных с их высоким содержанием, говорят о тиреотоксикозе. Он бывает клинически выраженным (манифестным) и субклиническим.

  Для уточнения диагноза проводят опрос и осмотр пациента, определяют уровни тиреотропного гормона, свободные фракции тироксина (Т4) и (Т3), антитела. Проводят УЗИ и сцинтиграфию щитовидной железы.

  Виды тиреотоксикоза:

  Анализ крови на ТТГ проводится утром натощак. Диапазон нормального уровня тиреотропина составляет 0,4–4,0 мЕд/л.

  

  Симптомы тиреотоксикоза

  При высоком содержании тиреоидных гормонов в крови пациенты могут предъявлять жалобы, связанные с нарушением работы большинства органов и систем. Наблюдается общая слабость, повышенная утомляемость. Возможна раздражительность, нервозность, эмоциональная нестабильность.

  Происходит ряд изменений в работе сердечно-сосудистой системы. Ощущаются сердцебиение и перебои, повышается артериальное давление. В тяжелых случаях развивается аритмия по типу фибрилляции предсердий.

  

  Кожа больных горячая на ощупь, влажная, часто зудит. Вес снижается, несмотря на хороший аппетит. В руках и теле появляется дрожь. Беспокоит излишняя потливость, незначительно повышается температура.

  При тиреотоксикозе возникает чувство нехватки воздуха, одышка. Со стороны желудочно-кишечного тракта - учащение стула или диарея. Нарушается работа репродуктивной системы - менструации нерегулярные или полностью отсутствуют. Увеличивается либидо.

  Характерны дискомфорт со стороны глаз и дрожание век. При аутоиммунном поражении может быть двоение в глазах, отек век, боль при движении глазных яблок.

  При субклиническом течении синдрома его признаки выражены незначительно.

  

  Диффузно токсический зоб (Базедова болезнь)

  Это аутоиммунное заболевание чаще встречается среди молодых женщин. В крови, по не уточненным до сих пор причинам, появляются антитела к рецепторам ТТГ, которые стимулируют щитовидную железу. Помимо выраженных симптомов тиреотоксикоза, для заболевания характерно развитие эндокринной офтальмопатии. Это состояние встречается у половины больных и связано с поражением клетчатки глаз и глазодвигательных мышц.

  Пациенты отмечают покраснение и отечность век, выпячивание глазного яблока (экзофтальм), повышенное слезотечение, боль при движении глаз и в покое, двоение предметов. В тяжелых случаях сдавливается зрительный нерв, вследствие чего нарушается зрение.

  Диагноз ставится на основании жалоб и осмотра, лабораторных исследований. В крови тиреотропин снижен почти до нулевых значений, резко повышены Т4 и Т3. Определяются антитела к рецептору ТТГ и к ТПО. При УЗИ объем щитовидной железы в норме или увеличен.

  Для лечения патологии используют тиреостатики - препараты, блокирующие продукцию тиреоидных гормонов. Женщинам, планирующим беременность, и при неэффективности медикаментозной терапии проводят удаление щитовидной железы хирургическим путем или используют радиоактивный йод.

  

  Аутоиммунный тиреоидит

  Это воспалительное заболевание щитовидной железы иммунной природы. Распространенность патологии у женщин выше, чем у мужчин. Протекает волнообразно с развитием в начале болезни тиреотоксикоза, который постепенно переходит в гипотиреоз (снижение продукции тиреоидных гормонов).

  Наблюдается низкое содержание ТТГ и увеличение концентрации Т3 и Т4, что приводит к появлению симптомов, характерных для гиперфункции железы. В отличие от диффузно-токсического зоба, на фоне лечения тиреостатиками содержание тиреотропина повышается быстро, иногда становится больше нормы. Тиреотоксикоз носит временный характер, рецидивы ему не свойственны. Отсутствуют признаки поражения глаз.

  

  По УЗИ возможно как уменьшение щитовидной железы, так и увеличение. Часто определяются узловые образования. При исследовании сыворотки крови выявляют высокий титр антител к ТПО, редко - АТ к рецептору ТТГ.

  Токсическая аденома

  Токсическая аденома представляет собой узел щитовидной железы, который автономно (независимо от ТТГ) продуцирует большое количество тироксина и трийодтиронина. Заболевание характерно для регионов с дефицитом потребления йода. У пациентов старше 60 лет встречается в 4 раза чаще, чем у молодых.

  Тиреотоксикоз развивается постепенно, может быть субклиническим. Диагноз подтверждается при прощупывании узла щитовидной железы или его определения по УЗИ. А также проводят сканирование органа с радиоактивным йодом - в данном случае наблюдается яркое свечение автономного образования («горячий» узел).

  Для лечения патологии проводят хирургическое удаление части железы или радиойод терапию. При наличии противопоказаний к операции используют чрескожное введение этилового спирта в узел, которое осуществляется под контролем УЗИ.

  Многоузловой токсический зоб

  Это заболевание развивается на фоне длительно существующего многоузлового зоба. Чаще встречается у женщин после 50 лет. Долгое время пациентов ничего не беспокоит. Возможны жалобы, связанные со сдавлением окружающих органов увеличенной щитовидной железой или деформация шеи. Симптомы тиреотоксикоза нарастают постепенно.

  Для диагностики используют ультразвук, проводят сцинтиграфию щитовидной железы, иногда компьютерную томографию гортани (при признаках сдавления органов шеи). В лечении предпочтение отдают терапии радиоактивным йодом, хирургическое вмешательство требуется при больших размерах зоба.

  Синдром гестационного тиреотоксикоза

  Из плаценты в кровь беременной женщины поступает большое количество хорионического гонадотропина. Этот гормон способен связываться с рецепторами к тиреотропину на щитовидной железе и усиливать ее работу. В результате на ранних этапах вынашивания ребенка наблюдается физиологическое понижение ТТГ.

  В ряде случаев развивается гестационный тиреотоксикоз с избыточным снижением тиреотропного гормона и повышением синтеза тироксина и трийодтиронина в 1 триместре. Чтобы отличить подобное состояние от Базедовой болезни, возникшей во время беременности, определяют уровень антител к рецептору ТТГ.

  При синдроме наблюдается временное усиление функции щитовидной железы. Ее гормоны постепенно приходят в норму, а ТТГ повышается до допустимых значений. Негативных последствий для плода и женщины это состояние не повлечет.

  

  Тиреоидиты

  Тиреоидиты - большая группа патологий, для которых характерно развитие воспаления и повреждение клеток щитовидной железы. В зависимости от причины выделяют разные виды заболеваний:

  • послеродовой;
  • безболевой;
  • подострый;
  • радиационный;
  • амиодарон-индуцированный;
  • цитокин-индуцированный;
  • острый.

  При всех тиреоидитах разрушение ткани железы приводит к избыточному поступлению тиреоидных гормонов в кровь и снижению ТТГ. Появляются признаки тиреотоксикоза, которые могут иметь различную степень выраженности. Возможно и полное отсутствие клинических проявлений. Для коррекции симптомов используют препараты группы адреноблокаторов (пропранолол), тиреостатики не применяют.

  Часто происходит самостоятельное восстановление работы щитовидной железы. В исходе заболеваний может развиваться гипотиреоз, поэтому требуется регулярный контроль ТТГ:

  Тиреоидит	Гормональный профиль, антитела	Особенности
  Послеродовой		Развивается через 3–6 месяцев после родов. Чаще у больных с 1 типом сахарного диабета
  Безболевой	Снижение ТТГ с постепенной нормализацией показателя. В исходе ТТГ повышен. Определяются АТ-ТПО	Часто протекает без развития симптомов
  Подострый	Снижение ТТГ вначале с постепенной нормализацией показателя. При тяжелом течении в исходе ТТГ временно повышен	Имеет вирусную природу. Развивается спустя две недели после ОРВИ. Симптомы: боль в области щитовидной железы, высокая температура (до 38–39 градусов)
  Острый	Возможно незначительное снижение ТТГ	Чаще бактериальной природы. Проявляется повышением температуры до 40 градусов, ознобом, резкой болезненностью щитовидной железы
  Амиодарон -индуцированный		Прием амиодарона в течение нескольких месяцев
  Цитокин-индуцированный	Низкий ТТГ, могут определяться АТ-ТПО	Прием препаратов, содержащих интерферон альфа и интерлейкин-2
  Радиационный	Незначительное снижение ТТГ с дальнейшим его повышение и развитием гипотиреоза	Облучение головы и шеи по поводу другого заболевания (например, лимфомы)

Продолжаем тему стёртых, "замаскированных" состояний в эндокринологии. Для начала нужно определится с понятиями.

Если у вас есть следующие симптомы: чувство внутренней дрожи, тревожность, нервозность, учащённое сердцебиение, нарастающая потливость, небольшая спонтанная потеря веса, болезненность в области щитовидной железы, повышение температуры – эндокринолог, терапевт или врач другой специальности может отправить вас сдать анализ на гормоны.

Следующая картинка: в анализах сниженный ТТГ ниже 0.4 мМЕ/мл (ниже нижней границы по лаборатории!) с нормальным уровнем Т4 свободного и/или нормальным уровнем Т3 свободного и является понятием субклинического тиреотоксикоза .

У большинства специалистов принято определение субклинического тиреотоксикоза (СТир) - "Это феномен, при котором определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях свободного Т3 и Т4" (по V.Fadeyev).

Определение уровня ТТГ является самым частым гормональным исследованием в мире! Его сниженный или подавленный уровень требует интерпретации достаточно часто.
Если с истинным синдромом тиреотоксикоза всё понятно, то со стёртой его формой – «субклиническим тиреотоксикозом» ещё придётся поломать голову эндокринологу.

Субклинический тиреотоксикоз (официальная аббревиатура СТир) может иметь или не иметь заметные симптомы. Но на то этот симптом и «субклинический», и главными вопросами тут будут являться: опасно ли это? И надо ли это состояние лечить? Для выяснения первого вопроса - надо выяснить причину появления СТир.

Причинами могут быть:
- многоузловой токсический зоб
- одноузловой зоб с преобразованием в токсическую аденому (при размерах узла более 2,5 см)
- Хаши–токсикоз при АИТ
- дебют ДТЗ (диффузно-токсического зоба) в стёртом варианте,
- СТир как симптом опухоли, локализацией вне щитовидной железы (
например, опухоли лёгких)
- передозировка Л-тироксина
- действие других лекарств (например после рентгенконтрастного исследования с применением большой дозы йода)
- синдром эутиреоидной патологии и др.

Естественно, причину устанавливает врач, вы можете только помочь ему – подробно рассказывая об изменении самочувствия в течение ближайших 3-6 месяцев.

Интересный факт: бывает - физиологическое снижение ТТГ от 0,1 - 0,39 , характерно для первого триместра беременности, а вот при зачатии двойни, уровень ТТГ может опускаться до 0,005 мМЕ/мл – и это не является патологией. Поэтому, перед началом диагностики и лечения молодым женщинам, а иногда и женщинам после 45 лет, нужно определить с помощью теста или анализа крови на ХГЧ – не беременны ли вы?

Для уточнения диагноза сдаётся развёрнутый анализ крови на тиреоидные гормоны: ТТГ, Т4 свободный, Т3 свободный, антитела к ТПО, антитела к ТГ, антитела к рецептору ТТГ. Доктор решает – делать ли сцинтиграфию щитовидной железы или кривую захвата йода, реже МРТ органов шеи.

Для того, чтобы определиться с лечением, учитывают :
- причину, вызвавшую СТир
- возраст пациента
- сопутствующие заболевания, особенно сердечно-сосудистые, перенесённый инсульт, наличие мерцательной аритмии или фибриллиции предсердий, сердечной недостаточности и некоторых других
- степень тяжести состояния.

Степени тяжести СТир . Их бывает всего две
1 степени – с уровнем ТТГ от 0,1-0,39 мМЕ/мл
2 степени – с уровнем ТТГ ниже 0,1 мМЕ/мл.

Кроме того сублинический тиреотокискоз может быть стойким (перманентным) или преходящим (транзиторным) - от этого также будет зависеть терапия.

Лечение СТир показано обязательно для следующих групп пациентов :

1. пациентам моложе 65 лет, при симптомах тиреотоксикоза, особенно если повышены антитела к рецептору ТТГ или усилен захват йода при проведении кривой захвата йода/признаки тиреотоксикоза по сцинтиграфии щитовидной железы

2. пациентам старше 65 лет с признаками/без признаков ТТЗ, с наличием ишемической болезни сердца, стенокардии, мерцательной аритмии, стенокардии Прицметалла, перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой

3. пациентам с доказанной причиной СТир - токсическая аденома или многоузловой токсический зоб, лечение чаще радиойодом

5. кроме того, лечение субклинического тиреотоксикоза показано при тяжёлом остеопорозе с переломами в анамнезе или без, так как СТир повышает риски переломов у пожилых пациентов в разы (особенно старше 65 лет)

Тиреостатические препараты (Тирозол, Мерказолил, Пропицил) являются средством первого выбора в лечении молодых пациентов с болезнью Грейвса (диффузно-токсическим зобом), протекающей с СТир 2-й степени, и у пациентов старше 65 лет с Болезнью Грейвса, протекающей с СТир 1-й степени, поскольку вероятность ремиссии после 12–18 мес терапии тиреостатиками высока и может достигать 40–50%.

Терапия радиоактивным йодом показана в ситуации плохой переносимости тиреостатиков, а также при рецидиве тиреотоксикоза и у пациентов с сопутствующей сердечной патологией.

Если принято решение пожизненной терапии тиростатиками, такие случаи тоже бывают (когда невозможно оперировать щитовидную железу) – надо помнить, что эти препараты могут вызывать резкое падение уровня лейкоцитов – лейкопению с переходом в агранулоцитоз, ангину, то есть надо периодически (1 раз в 3 мес.) контролировать клинический анализ крови и, желательно, биохимию печени – АЛТ, АСТ, ГГТП.

В остальных случаях показано наблюдение за состоянием щитовидной железы, прежде всего за состоянием гормонального фона, сначала контроль ТТГ, Т4 свободного, Т3 свободного через 3 месяца, а при отсутствии симптомов и динамики уровня гормонов – контроль анализов каждые 6-12 месяцев.

Стандартные подходы к лечению синдромов тиреотоксикоза и гипотиреоза

Г.А. Мельниченко,С.В. Лесникова

Кафедра эндокринологии (зав. - акад. РАМН И.И. Дедов) ММА им. И.М. Сеченова

URL

Синдром тиреотоксикоза

Синдром тиреотоксикоза - клинический синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов.
Синдром тиреотоксикоза бывает:
I. обусловлен повышенной продукцией тиреоидных гормонов щитовидной железой:
ТТГ-независимый

• диффузный токсический зоб (ДТЗ)- болезнь Грейвса - Базедова
• тиреотоксическая аденома
• много(узловой) токсический зоб
• йод-индуцированный тиреотоксикоз- (йод-Базедов)
• высокодифференцированный рак щитовидной железы
• гестационный тиреотоксикоз
• хорионкарцинома, пузырный занос
• аутосомно-доминантный неиммуногенный тиреотоксикоз

ТТГ-зависимый

• тиреотропинома
• синдром неадекватной секреции ТТГ (резистентность тиреотрофов к тиреоидным гормонам)

II. не связанный с повышенной продукцией тиреоидных гормонов:

• тиреотоксическая фаза аутоиммунного (АИТ), подострого вирусного и послеродового тиреоидитов
• артифициальный
• индуцированный приемом амиодарона
• ятрогенный

III. обусловлен продукцией тиреоидных гормонов вне щитовидной железы.

• struma ovarii
• функционально активные метастазы щитовидной железы

В связи с наиболее частой встречаемостью ДТЗ (90% всех случаев тиреотоксикоза) среди всех нозоформ диагностика и лечение синдрома тиреотоксикоза будут рассмотрены на примере данного заболевания с уточнением особенностей течения и терапии остальных. ДТЗ - это наследственно обусловленное органо-специфическое аутоиммунное заболевание (в основе патогенеза лежит выработка специфических тиреоидстимулирующих антител), характеризующееся длительной избыточной продукцией щитовидной железой тиреоидных гормонов, клинически проявляющееся синдромом тиреотоксикоза и сочетающееся не менее чем у 50% больных с эндокринной инфильтративной офтальмопатией.
Клинические критерии

• повышенная возбудимость, общая слабость, быстрая утомляемость, плаксивость;
• одышка при незначительной физической нагрузке;
• тремор тела и конечностей, повышенная потливость;
• похудание на фоне повышенного аппетита (но может встречаться и fat-Базедов-вариант, т.е. вариант заболевания с увеличением массы тела);
• субфебрилитет;
• ломкость и выпадение волос;
• гипердефекация;
• нарушения сердечного ритма: постоянная синусовая тахикардия, пароксизмы и постоянная мерцательная тахиаритмия, пароксизмы на фоне нормального синусового ритма;
• отмечается повышение систолического при снижении диастолического давления;
• при осмотре - глазные симптомы тиреотоксикоза, связанные с нарушением вегетативной иннервации глазодвигательных мышц. Не менее чем в 50% случаев встречается эндокринная инфильтративная офтальмопатия;
• при пальпации: диффузное увеличение щитовидной железы (что не является обязательным критерием - могут быть и нормальные размеры железы); "жужжащая" (в связи с обильной васкуляризацией железы).

Для оценки размеров щитовидной железы рекомендуется классификация ВОЗ 1994 г. Данная международная классификация упрощена, доступна врачам всех специальностей и позволяет сравнивать данные различных стран.

Степень 0- зоба нет.
Степень 1- зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.
Степень 2- зоб пальпируется и виден на глаз.

• поражение других органов внутренней секреции:

1. развитие тиреогенной надпочечниковой недостаточности;
2. дисфункция яичников с нарушением менструальной функции вплоть до аменореи, невынашивание беременности;
3. фиброзно-кистозная мастопатия у женщин, гинекомастия у мужчин;
4. нарушение толерантности к углеводам, развитие сахарного диабета;

при ДТЗ часто возникают ассоциированные иммунопатии , наиболее изученными являются эндокринная инфильтративная офтальмопатия, претибиальная микседема, которые будут описаны ниже.

Отдаленные результаты (5 лет и более) лечения болезни Грейвса-Базедова :

Лабораторно-инструментальная диагностика в качестве исследования первого порядка включает в себя:

• гормональное исследование крови: снижение ТТГ, определяемого высокочувствительным методом (при ТТГ-зависимом тиреотоксикозе ТТГ повышен); повышение уровней Т3, Т4 (при беременности исследуются только свободные фракции Т4, Т3). Обычно бывает достаточно определения уровней ТТГ и свободного Т4;
• УЗИ щитовидной железы с определением объема и положения железы (нормальное, частично загрудинное); отмечается увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности паренхимы.

При УЗИ по международным нормативам у взрослых (старше 18 лет) зоб диагностируется при объеме щитовидной железы у женщин более 18 мл, у мужчин более 25 мл при нижней границе нормы 9 мл;
В редких случаях в качестве дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования:

• определение уровня антител к ткани щитовидной железы:
  а) "классических"- отмечается повышение антител к тиреоглобулину (ТГ) и тиреоидной пероксидазе (ТПО) (при АИТ, ДТЗ);
  б) "неклассических" - отмечается повышение антител к рецептору ТТГ- тиреостимулирующих (при ДТЗ) и блокирующих связывание ТТГ (при АИТ);
• сцинтиграфия щитовидной железы (при загрудинном положении железы, (много)узловом токсическом зобе для выяснения существования функциональной автономии, либо наличия множественных узлов, накапливающих РФП, либо наличия "холодных" узлов на фоне повышенного функционирования вокруг расположенной ткани).

Принципы лечения
В настоящее время существуют три основных подхода к лечению синдрома тиреотоксикоза (на примере ДТЗ):
1. консервативная терапия;
2. оперативное лечение (субтотальная резекция щитовидной железы);
3. радиологический метод- терапия радиоактивным йодом - (131I).
При впервые выявленном ДТЗ в России избирается тактика длительной консервативной терапии тиреостатиками; при наличии определенных показаний, которые будут описаны далее, рекомендуется хирургическое лечение. В последнее время больше внимания уделяют радиологическому лечению.
Следует отметить, что ДТЗ абсолютно излечим по синдрому тиреотоксикоза. Средствами патогенетической терапии в данном случае являются производные тиомочевины, к которым относятся меркаптоимидазол и пропилтиоурацил.
Схема консервативной терапии

• Начальная доза тиамазола составляет 20-40 мг/сут, пропицила 200-400 мг/сут до достижения эутиреоза (в среднем данный этап занимает 3-8 нед).
• Постепенное снижение дозы тиамазола на 5 мг (пропицила на 50 мг) в течение 5-7 дней до поддерживающей дозы 5-10 мг тиамазола (пропицила 50-100 мг).
• На стадии эутиреоза - добавление к терапии левотироксина 50-100 мкг (схема "блокируй и замещай") для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков.
• Продолжительность лечения составляет 12-18 мес (если нет показаний к оперативному лечению и тиреостатики не применяются в качестве предоперационной подготовки).

Среди побочных эффектов особое внимание следует уделять состоянию костно-мозгового кроветворения в связи с возможностью развития лейкопенических реакций вплоть до агранулоцитоза (в 1% случаев), симптомами которого являются появление лихорадки, болей в горле, поноса. У 1-5% бывают аллергические реакции в виде кожной сыпи, сопровождающейся зудом, тошнота.
В качестве симптоматической терапии назначают b -адреноблокаторы до нормализации ЧСС, после чего дозу постепенно снижают вплоть до отмены. Кроме того, b -блокаторы устраняют тремор, потливость, тревожность.
Мониторинг больных в процессе лечения должен проводиться следующим образом:

• контроль уровня Т4 1 раз в мес;
• контроль ТТГ, определяемого высокочувствительным методом 1 раз в 3 мес;
• УЗИ щитовидной железы для оценки динамики объема железы 1 раз в 6 мес;
• определение лейкоцитов и тромбоцитов в крови:

• 1 раз в неделю в 1-й месяц тиреостатической терапии;
• 1 раз в месяц при переходе на поддерживающие дозы.

Типичными ошибками, встречающимися при лечении тиреотоксикоза, являются:
а) прерывистые курсы;
б) неадекватный контроль лечения;
в) повторное назначение длительной тиреостатической терапии при рецидиве тиреотоксикоза после проведенного полноценного курса в течение 12-18 мес.
В настоящее время остаются нерешенными проблемы отсутствия "идеального" и этиотропного лечения, стандартных рекомендаций по мониторингу, преемственности стационарного и амбулаторного лечения, минимально эффективных поддерживающих доз.
Вопрос о необходимости хирургического лечения при ДТЗ возникает при следующих ситуациях:
1. возникновение или обнаружение узлов на фоне ДТЗ;

2. большой объем железы (более 45 мл);
3. объективные признаки сдавления окружающих органов;
4. загрудинный зоб;
5. рецидив ДТЗ после полноценного курса тиреостатической терапии;
6. непереносимость тиреостатиков, развитие агранулоцитоза.
Оперативное лечение проводится по достижении эутиреоза тиреостатиками, чаще применяется субтотальная резекция щитовидной железы.
В настоящее время расширяются показания и возрастные рамки для проведения терапии радиоактивным йодом , учитывая сравнительную безопасность и эффективность этого метода. По данным D. Glinoer, 1987 г. и B. Solomon, 1990 г. (анкета европейской тиреоидологической ассоциации), при впервые выявленной неосложненной болезни Грейвса - Базедова у 40-летней женщины, имеющей детей и не планирующей беременность, в Европе и Японии была бы избрана тактика начального назначения терапии 131I в 20%, в США - в 70% аналогичных случаев. В России получили бы лечение 131I менее 1% пациентов.
При радиойодтерапии частота гипотиреоза достигает около 80%, рецидив наблюдается в менее 5% случаев.
Среди ассоциированных иммунопатий наиболее изученными и часто встречающимися являются эндокринная инфильтративная офтальмопатия и претибиальная микседема.
При эндокринной инфильтративной офтальмопатии (ЭОП) происходит поражение периорбитальных тканей аутоиммунного генеза, проявляющееся клинически нарушениями глазодвигательных мышц, трофическими расстройствами и нередко экзофтальмом. Диагностическими критериями являются:
-клинически: слезотечение, ощущение "песка", сухости и болезненности в глазах, двоение при взгляде вверх, в стороны, ограничение подвижности глазных яблок, изменения роговицы, экзофтальм, нередко вторичная глаукома;
-инструментально: протрузия, признаки утолщения ретробульбарных мышц по данным УЗИ, КТ, МР орбит.
Лечение эндокринной офтальмопатии представляет значительные трудности. Необходимым фактором является коррекция тиреоидного статуса. При наличии двоения при взгляде вверх и в стороны, утолщения ретробульбарных мышц и тканей орбиты назначают глюкокортикоиды, существуют различные схемы терапии. Перспективным направлением в лечении является применение октреотида, человеческого иммуноглобулина, схемы лечения которыми в настоящее время разрабатываются. При выраженных симптомах офтальмопатии, отсутствии эффекта от стероидной терапии и наличия фиброза тканей орбиты с угрозой утраты зрения проводится хирургическая коррекция. Кроме того, необходимо помнить о таком важном провоцирующем факторе прогрессирования ЭОП, как курение .
Претибиальная микседема встречается у 1-4% больных ДТЗ. Кожа передней поверхности голени утолщается, становится отечной, гиперемированной, нарушения сопровождаются зудом. Для лечения используют повязки с диметилсульфоксидом в сочетании со стероидной терапией, также на фоне коррекции тиреоидного статуса.
Вторая по частоте причина тиреотоксикоза- токсическая аденома щитовидной железы. Отмечается наличие подобной ДТЗ клинической симптоматики с более выраженными симптомами поражения сердечно-сосудистой системы и миопатии, отсутствует эндокринная офтальмопатия. При пальпации, при УЗИ определяется узловое образование (при УЗИ - с четко выраженной капсулой и обычно повышенной эхогенности). При сцинтиграфии - это "горячий" узел с повышенным накоплением радиофармпрепарата (РФП) и со снижением накопления в окружающей ткани. Лечение хирургическое или радиойодтерапия.
В случае развития тиреотоксической фазы аутоиммунного и послеродового тиреоидитов возможна симптоматическая терапия b -блокаторами, тиреостатики не применяют.
При подостром вирусном тиреоидите, чаще после перенесенной вирусной инфекции, появляются жалобы на выраженные боли в области передней поверхности шеи, в основном односторонние, иррадиирующие в ухо, повышение температуры тела до 390С. Проводят лечение преднизолоном по схеме.
При йодиндуцированном тиреотоксикозе рекомендуется прекращение приема йодсодержащих препаратов.
Оперативное лечение проводят при многоузловом токсическом зобе, токсической аденоме, тиреотропиноме.
При обнаружении высокодифференцированных форм рака щитовидной железы проводят предоперационную подготовку тиреостатиками до достижения эутиреоза с последующим хирургическим лечением чаще в сочетании с лучевой терапией в условиях онкологического стационара.
При аутосомно-доминантном неиммуногенном тиреотоксикозе необходима экстирпация щитовидной железы с последующей заместительной терапией левотироксином.
При синдроме неадекватной продукции ТТГ ряд авторов предложили использовать для лечения TRIAK, однако единого мнения по данному вопросу пока не сложилось, а в нашей стране опыта применения препарата нет.

Синдром гипотиреоза

Синдром гипотиреоза - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-1%, субклинического первичного гипотиреоза - 7-10% среди женщин и 2-3% среди мужчин.
По уровню поражения гипотиреоз бывает :

• первичный тиреогенный
• вторичный гипофизарный
• третичный гипоталамический
• тканевой транспортный периферический

По степени тяжести выделяют:

1. Субклинический (латентный)

2. Манифестный

• компенсированный
• декомпенсированный

3. Тяжелого течения (осложненный) - с развитием сердечной недостаточности, кретинизма, выпота в серозных полостях, вторичной аденомой гипофиза.
Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз , причинами которого являются:
врожденные формы

• аномалии развития щитовидной железы (дисгенез, эктопия)
• врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов

приобретенные формы

• аутоиммунный тиреоидит (АИТ), в том числе в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома чаще II типа (синдром Шмидта), реже I типа.
• операции на щитовидной железе
• тиреостатическая терапия (радиоактивным йодом, тиреостатики, препараты лития)
• подострый вирусный, послеродовый
• тиреоидиты (гипотиреоидная фаза)
• эндемический зоб

Причинами вторичного гипотиреоза являются:

• врожденный и приобретенный пангипопитуитаризм (синдром Шиена - Симмондса, крупные опухоли гипофиза, аденомэктомия, облучение гипофиза, лимфоцитарный гипофизит)
• изолированный дефицит ТТГ
• в рамках синдромов врожденного пангипопитуитаризма

Третичный гипотиреоз:

• нарушение синтеза и секреции тиролиберина

Периферический гипотиреоз:

• синдромы тиреоидной резистентности
• гипотиреоз при нефротическои синдроме

Клинические критерии

Ранние симптомы гипотиреоза малоспецифичны, поэтому начальные стадии болезни, как правило, не распознаются и больные безуспешно лечатся у различных специалистов.
У пациентов появляются жалобы на чувство зябкости, немотивированное нарастание массы тела на фоне сниженного аппетита, заторможенность, депрессии, сонливость днем, сухость кожи, желтушность кожи, вызванную гиперкаротинемией, отечность, гипотермию, склонность к брадикардии, запорам, прогрессирующее снижение памяти, выпадение волос на голове, бровях.
У женщин отмечается нарушение менструальной функции- от менометроррагии до аменореи; в связи с гиперпродукцией тиротропин-рилизинг-гормона гипоталамусом на фоне гипотироксинемии возможно развитие гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе, что проявляется аменореей, галактореей и вторичным поликистозом яичников.
Лабораторная диагностика первичного гипотиреоза включает в себя:
Гормональное исследование крови- определение уровня ТТГ. Повышение уровня ТТГ - весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, в связи с чем уровень ТТГ является важнейшим диагностическим критерием гипотиреоза:

• при субклинической форме- повышение ТТГ (в пределах 4,01< ТТГ < 10 mU/L) при нормальном уровне Т4 и отсутствии клинической симптоматики;
• при манифестной форме- повышение ТТГ, снижение Т4;
• следует иметь в виду, что повышение уровня ТТГ может встречаться при некомпенсированной надпочечниковой недостаточности, приеме метоклопрамида, сульпирида, являющихся антагонистами дофамина; снижение ТТГ- при приеме допамина.

Дифференциальная диагностика

При наличии АИТ как наиболее частой причины первичного гипотиреоза могут определяться характерные маркеры:

• "классические" антитела- к ТГ и ТПО;
• "неклассические" антитела к рецептору ТТГ- блокирующие связывание ТТГ. Но для постановки диагноза АИТ необходимо дополнительно проведение:
• УЗИ щитовидной железы (наличие линейных гиперэхогенных (фиброзных) прослоек, уплотнение капсулы, неоднородность эхоструктуры с выраженными гипо- и гиперэхогенными включениями);

• пункционной биопсии (по показаниям).

При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ в норме или снижен, Т4 снижен. При проведении пробы с тиролиберином уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения препарата. При первичном- ТТГ возрастает более 25 мМе/л, при вторичном- остается на прежнем уровне.
Принципы лечения
Независимо от уровня поражения и причины, вызвавшей синдром гипотиреоза, назначают заместительную терапию левотироксином (в последнее время значительно реже используют комбинированные препараты Т3 и Т4).
Принципы терапии:

• Начальная доза тем меньше, чем старше больной и чем длительность течения гипотиреоза дольше. У пожилых и при тяжелой сопутствующей патологии начинают с 6,25-12,5 мкг с постепенным повышением дозы до постоянной поддерживающей. У молодых возможно назначение полной заместительной дозы сразу.
• Постоянная поддерживающая доза назначается из расчета 1,6 мкг препарата на 1 кг массы тела (75-100 мкг для женщин, 100-150 мкг для мужчин);
• -при тяжелой сопутствующей патологии при манифестной форме - 0,9 мкг/кг;
• -при выраженном ожирении расчет идет на 1 кг "идеальной" массы тела.
• Повышение дозы у молодых пациентов происходит в течение 1 мес, у пожилых- медленнее, за 2-3 мес, при наличии сердечной патологии - за 4-6 мес.
• После нормализации уровня ТТГ (что происходит в течение нескольких месяцев) контроль ТТГ проводят 1 раз в 6 мес.
• При вторичном гипотиреозе в сочетании с вторичным гипокортицизмом левотироксин назначают только на фоне терапии кортикостероидами. Оценку адекватности лечения вторичного гипотиреоза проводят только на основании уровня Т4 в динамике.
• При лечении гипотиреоидной комы - крайне грозного, но, к счастью, редко встречающегося в настоящее время осложнения - применяют сочетание водорастворимых препаратов тиреоидных гормонов и глюкокортикоидов.

Беременность и синдром тиреотоксикоза

Частота встречаемости ДТЗ - 2 случая на 1000 беременностей. При постановке диагноза основываются на снижении уровня ТТГ, повышении свободных фракций Т3, Т4, определении повышенного уровня "классических" и "неклассических" антител. ДТЗ повышает риск угрозы прерывания беременности на ранних сроках, рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов, развития преэклампсии, рождения ребенка с малой массой тела. Вследствие действия беременности как фактора иммуносупрессии ко II-III триместру возможна ремиссия ДТЗ, что позволяет иногда временно отменить тиреостатическую терапию. Возможен переход тиреостимулирующих антител (TSH Ab) от матери к плоду, что прогностически неблагоприятно в связи с возможностью развития у ребенка в дальнейшем краниостеноза, гидроцефалии, синдрома тяжелого неонатального тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз плода можно заподозрить в сроке более 22 нед беременности, когда частота сердечных сокращений плода превышает 160 уд/мин.
Для лечения ДТЗ во время беременности применяют небольшие дозы пропилтиоурацила (200 мг/сут). При беременности используется только схема "блокируй" (назначение тиреостатиков без подключения левотироксина) и целью лечения является достижение и поддержание уровня свТ4 на верхней границе нормы.
Терапия радиоактивным йодом противопоказана во время беременности, а хирургическое лечение показано в исключительных случаях при невозможности медикаментозной терапии, тяжелой лекарственной аллергии, очень большом зобе, сочетании со злокачественным процессом в щитовидной железе или необходимости использования больших доз тионамидов для поддержки эутиреоза. Наиболее безопасным сроком для выполнения субтотальной резекции щитовидной железы является II триместр беременности.
Необходимо проводить дифференциальную диагностику ДТЗ с гестационным тиреотоксикозом. Понятие "гестационный тиреотоксикоз (ГТТ)" было введено D. Glinoer, по данным которого ГТТ отмечается у 2-3% беременных женщин и связан с повышенной продукцией хорионического гонадотропина (ХГ), имеющего структурное сходство с ТТГ и стимулирующего щитовидную железу. Клинически это состояние сопровождается выраженным токсикозом первой половины беременности (тошнотой, иногда неукротимой рвотой - hyperemesis gra vidarum). ГТТ чаще развивается при многоплодной беременности.
При лабораторном исследовании во время нормальной беременности на ранних сроках отмечается снижение уровня ТТГ, иногда ниже нормативных значений, при нормальном уровне свободного Т4. Для дифференциальной диагностики с ДТЗ в пользу ГТТ будет свидетельствовать снижение уровня ТТГ в сочетании с повышением свободного Т4 на ранних сроках беременности; уровень ХГЧ более 100 000 ед/л; отсутствие тиреостимулирующих антител; отсутствие в анамнезе ДТЗ, эндокринной офтальмопатии. Признаки ГТТ спонтанно регрессируют в течение 2 мес, лечения тиреостатиками не требуется; не ухудшается прогноз беременности и в послеродовом периоде не развивается ДТЗ.
Уровень ХГ может повышаться также при хориокарциноме и пузырном заносе. По данным Poertl и соавт. (1998), из 85 беременных снижение ТТГ имеют 28%, а тиреотоксикоз возникает лишь у 1%, что можно объяснить либо повышенным уровнем тироксинсвязывающего глобулина, либо повышенной экскрецией йода. В то же время при снижении уровня ТТГ при пузырном заносе (47% случаев) и хориокарциноме (67% случаев) тиреотоксикоз развивается в 1/3 случаев.

Гипотиреоз и беременность

При нелеченном гипотиреозе наступление беременности маловероятно.
В то же время, если беременность наступила и до 6-8-й недели к плоду поступает хотя бы в достаточном количестве трийодтиронин, то в дальнейшем щитовидная железа плода уже начинает функционировать самостоятельно.
Разумеется, если имеется дефицит йода и не проводится коррекция, то велика вероятность развития в последующем грубых нарушений в интеллектуальной сфере будущего ребенка.
В США субклинический гипотиреоз (ТТГ в пределах 4,01< ТТГ < 10,0 mU/l) регистрируется у 2% беременных. Это состояние встречается и в регионах с йоддефицитом, и в регионах с достаточным поступлением йода, где это, вероятно, связано с аутоиммунным процессом.
Серьезными осложнениями декомпенсированного первичного гипотиреоза являются артериальная гипертензия у матери, пороки развития плода, преждевременные роды, невынашивание.
За последние 15 лет введен массовый скрининг новорожденных на неонатальный гипотиреоз, который включает в себя определение ТТГ плазмы (из пятки) не ранее 4-5-го дня жизни (у недоношенных на 7-14-е сутки): нормой принято считать уровень ТТГ ниже 20 мкЕд/мл.
Лечение гипотиреоза проводят левотироксином, дозу которого рассчитывают, исходя из повышенной потребности в препарате во время беременности до 1,9-2,3 мкг/кг под обязательным контролем ТТГ 1 раз в месяц. При субклинических формах гипотиреоза во время беременности левотироксин также назначается.
Кроме того, в йод-дефицитных регионах беременным рекомендуют назначение йода в виде калия йодида 200 мкг или в составе особых поливитаминных препаратов даже при наличии с аутоиммунным тиреоидитом, что не приводит к усугублению АИТ во время беременности, но компенсирует дефицит йода, у плода. Крайне опасно у беременных использовать в той или иной форме какие-либо препараты йода, превышающие 500 мкг/сут, поскольку такие дозы по эффекту Вольффа-Чайкова вызывают блокаду щитовидной железы у плода.

Литература:
1. Хосталек У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения.- Тироид Россия.- Сборник лекций. М. 1997; 6-12.
2. Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Рус. мед. журн., 1999; 7, 7(89 ).
3. Michaud P. Consensus proposal on the use of 131I in the treatment of thyrotoxicosis. Sociedad Chilena de Endocrinologia y Metabolismo, Hospital Dr Sotero del Rio, Santiago, Chile. Rev Med Chil. 1998 Jul; 126(7): 855-65.
4. Glinoer D., Kinthaert J., Lemone M. Risk/benefit of thyroid hormone supplementation during pregnancy. Merck European Thyroid Symposium "The Thyroid and Tissues".- Strasburg. 1994; 194-8.
5. Kimura et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Japa Clin. Endocr. 1993; 38: 345-50.

(ТТГ, тиреотропин) – стимулятор щитовидки, который вырабатывается в головном мозге, в гипофизе. Низкий ТТГ – в 80% случаев следствие гиперактивности щитовидной железы, из-за которой уровень йодсодержащих гормонов увеличивается. Недостаточность тиреотропина обнаруживается у пациентов, страдающих тиреотоксикозом, вторичным гипотиреозом, а также другими болезнями, даже не относящимися к щитовидке.

За что отвечает тиреотропный гормон

Тиреотропин (тиротропин) – гормон, который контролирует секреторную функцию щитовидки. Поддержание постоянного уровня тиреоидных гормонов – основная задача ТТГ. Он вырабатывается гипофизом – маленькой железой в области синусовой впадины мозга. Гипоталамус контролирует его работу. Если концентрация трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) низкая, он выделяет гормон для ускорения биосинтеза тиреотропина.

Тиреотропный гормон оказывает продолжительные эффекты, которые проявляются в течение нескольких дней после его выделения. Он влияет на:

• увеличение размеров и количества тироцитов – клеток щитовидки;
• синтез фосфолипидов, протеинов и нуклеиновых кислот;
• чувствительность клеток-мишеней к йодсодержащим гормонам.

Производство тиротропина регулируется системой обратной связи. Если концентрация Т3 и т , секреция тиреотропина увеличивается, и наоборот – при повышенном содержании три- и тетрайодтиронина выделение тиротропина снижается. Гормоны щитовидки регулируют обмен веществ, расход энергии. Поддержание их уровня нужно для корректной работы всех органов и систем.

Анализ на ТТГ: показания и правила подготовки

Пониженный ТТГ в 7 из 10 случаев указывает на гиперактивность щитовидной железы, высокий уровень йодсодержащих гормонов. Гормональный дисбаланс влияет на работу внутренних органов, ухудшает самочувствие и качество жизни. Следует обратиться к эндокринологу при таких симптомах:

• непереносимость света;
• учащенное сердцебиение;
• проблемы со сном;
• жидкий стул;
• деформация шеи;
• нарушение менструального цикла;
• снижение полового влечения;
• немотивированная агрессия;
• тремор верхних конечностей;
• быстрая утомляемость;
• беспричинная тревога;
• снижение зрения;
• колебание температуры без признаков ОРЗ.

Яркая клиническая картина указывает на низкий тиротропин и рост концентрации и . назначается для:

• оценки функционального состояния щитовидки;
• диагностики эндокринных патологий у младенцев;
• контроля гормональной терапии гипер- и гипотиреоза;
• выявления женского бесплодия и оценки результативности его терапии.

Для тиротропина характерны суточные колебания биосинтеза. Максимальная концентрация гормона наблюдается в 2-4 часа ночи. К 6-8 утра содержание тиреотропина немного снижается. Самый низкий ТТГ определяется в промежутке между 17-00 и 19-00.

Для анализа берут кровь из локтевой вены в утренние часы (с 8 до 11). Чтобы избежать погрешностей в результатах, к исследованию готовятся заранее:

• кровь сдают исключительно натощак;
• в течение 2-3 дней до анализа не употребляют алкоголь, жареную и жирную пищу;
• за 2 недели до обследования прекращают лечение гормональными препаратами;
• за 3-4 часа до забора крови стараются не нервничать и не курить.

Гормональные тесты нельзя сдавать при обострении инфекционных болезней. Часто низкий или высокий ТТГ – результат неправильной подготовки к обследованию. На результаты анализов влияет прием целого ряда препаратов:

• Бензеразид;
• Метимазол;
• Пропранолол;
• Рифампицин;
• Мотилиум;
• Фенитоин;
• Ловастатин;
• Преднизолон;
• Кломифен и т.д.

За месяц до сдачи анализов нужно сообщить врачу о приеме любых рецептурных и безрецептурных лекарств. Женщинам запрещается принимать оральные контрацептивы, витаминно-минеральные .

Таблица нормы ТТГ

Низкий или высокий уровень тиреотропина указывает на сбои в регуляции секреторной активности щитовидки. При определении гипо- и гиперактивности железы специалисты сравнивают результаты теста на ТТГ с референсными значениями. Учитывают, что содержание гормона зависит от половой принадлежности и возраста пациента.

• креветки;
• морскую капусту;
• лангустов;
• крабов;
• красную рыбу и т.д.

В них содержится йод, который участвует в выработке тиреоидных гормонов.

Морепродукты противопоказаны при тиреотоксикозе и рекомендованы при гипотиреозе.

Для восстановления функций щитовидки в меню вводят:

• продукты с и кобальтом – брюссельскую капусту, крыжовник, шиповник, свеклу, тыкву;
• чаи с лекарственными травами – хмелем, корнем дягеля, порезной травой (пармелией);
• адаптогенные растения – голую солодку, розовую родиолу, левзею.

Людям с низким уровнем тиротропина следует исключить жирную пищу и алкоголь, отказаться от .

Медикаментозные препараты

Лечить гиперактивность щитовидки следует антитиреоидными препаратами (тиреостатиками) – лекарства, которые угнетают синтез Т3 и Т4. К самым эффективным средствам относятся:

• Пропицил;
• Тирозол;
• Тиамазол;
• Метизол;
• Мерказолил.

Если снижение уровня ТТГ вызвано гипоталамо-гипофизарной недостаточностью, концентрация тиреоидных гормонов падает. Для поддержания функций щитовидки нужно принимать Эутирокс и йодсодержащие средства:

• Йодомарин;
• Йод-Актив;
• Йод-Нормил;
• Йодекс;
• Антиструмин.

При выраженном гипотиреозе назначается заместительная гормональная терапия. Пациентам прописывают синтетические аналоги Т3 и Т4 – Л-Тироксин, Тиреокомб, Лиотиронин и т.д.

Народные средства

Чтобы повысить ТТГ, используют отвары и настои из . Выраженными стимулирующими свойствами обладают:

• крушина;
• ромашка;
• шиповник;
• зверобой.

Готовится травяной напиток просто:

• 2 ст. л. сырья запаривают 1 л крутого кипятка;
• оставляют на 2-3 часа;
• процеживают через марлю.

Принимают настой по 100 мл за полчаса до еды три-четыре раза в день.

Чем опасен низкий ТТГ для здоровья

Низкий тиреотропин на фоне гипоталамо-гипофизарной недостаточности не представляет серьезной опасности для здоровья. А вот снижение ТТГ из-за гиперактивности щитовидки чревато:

• дистрофией миокарда;
• анорексией;
• вегето-сосудистой дистонией;
• тиреогенным диабетом;
• выпячиванием глазных яблок;
• недостаточностью надпочечников;
• слепотой;
• остеопорозом;
• иммунодефицитом.

Гормональный дисбаланс у беременной женщины иногда бывает вызван гестозом, который проявляется повышением АД, судорогами. Патология представляет опасность как для матери, так и для плода.

Профилактика гормонального дисбаланса

Предупреждение гормонального дисбаланса состоит в рациональном питании, грамотном лечении заболеваний щитовидки, отказе от пагубных привычек. Чтобы предотвратить снижение тиреотропного гормона, нужно:

• избегать физического и психоэмоционального перенапряжения;
• принимать витаминно-минеральные комплексы;
• отказаться от фаст-фуда и жирной пищи;
• лечить очаги хронических инфекций;
• отказаться от табакокурения;
• соблюдать режим сна и бодрствования;
• не злоупотреблять гормональными контрацептивами.

Низкий тиротропин – следствие гиперактивности щитовидки или патологий на уровне гипоталамо-гипофизарной системы. При первых признаках гипо- и гипертиреоза обращайтесь к врачу. Ранняя диагностика и лечение эндокринных патологий исключают жизнеугрожающие осложнения.

2. Что такое субклинический тиреотоксикоз?
Субклинический тиреотосикоз означает, что подъем уровней T 3 и/или T 4 происходит в пределах нормальных колебаний, который тем не менее приводит к подавлению секреции ТТГ гипофизом до субнормальных значений. Клинические признаки и симптомы часто отсутствуют или неспецифичны.

3. Каковы длительные последствия субклинического тиреотоксикоза?
Некоторые исследования показали связь субклинического тиреотоксикоза с ускоренными потерями костной ткани у женщин в постменопаузе и повышенной частотой предсердных аритмий, включая трепетание предсердий.

4. Перечислите три основные причины гипертиреоза.
1. Болезнь Грэйвса - аутоиммунная патология, при которой вырабатываются антитела, направленные против рецептора ТТГ, что ведет к постоянной стимуляции щитовидной железы к секреции тиреоидных гормонов. Часто сочетается с такой экстратиреоидной патологией, как офтальмопатия, претибиальная микседема и ти-реоидная акропахия.
2. Токсический многоузловой зоб (ТМУЗ) обычно возникает при наличии длительного многоузлового зоба, когда отдельные узлы начинают автономно функционировать. У пациентов с мягким или явным ТМУЗ также повышен риск развития йод-индуцированного тиреотосикоза (йод-Базедов эффект) после внутривенного введения контраста или лечения йод-содержащими препаратами, например, амиодароном.
3. Токсическая аденома или автономно функционирующие тиреоидные узлы (АФТУ) - доброкачественные опухоли, ведущие к избыточной активации ТТГ-рецептора или его аппарата сигнал-трансдукции. Эти опухоли часто приводят к субклиническому тиреотосикозу и имеют склонность к спонтанным кровоизлияниям. АФТУ должны быть более 3 см в диаметре, чтобы достигнуть достаточной секреторной способности для достижения явного гипертиреоза.

5. Назовите другие более редкие причины гипертиреоза?
К более редким причинам гипертиреоза относятся ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза; стимуляция ТТГ-рецептора человеческим хорионическим гонадотропи-ном (ХГч) в крайне высоких концентрациях, наблюдаемых в случае хориокарцином у женщин или опухоли из зародышевых клеток у мужчин; struma ovarii (эктопическая продукция тиреоидных гормонов тератомами, содержащими ткань щитовидной железы); резистентность тиреоидных гормонов к ТТГ. Тиреоидит и введение избыточного количества экзогенных тиреоидных гормонов (ятрогенное, неумышленное или тайное) - причины тиреотосикоза, но не гипертиреоза (см. вопрос 1).

6. Какова клиническая картина тиреотосикоза?
Основные симптомы включают сердцебиение, дрожь, бессонницу, трудности в концентрации внимания, раздражительность или эмоциональную лабильность, потерю веса, непереносимость жары, одышку при нагрузке, усталость, частый стул, укорочение продолжительности менструаций, ломкость волос. В редких случаях пациенты наоборот набирают вес, преимущественно, вследствие полифагии, необходимой для покрытия ускоренного метаболизма.

7. Что такое апатичный (в русскоязычной литературе - марантическая форма тиреотосикоза - Прим. ред.) гипертиреоз?
У пациентов пожилого возраста могут отсутствовать типичные адренергические черты, и, наоборот, возникать депрессия и апатия, потеря веса, мерцательная аритмия и застойная сердечная недостаточность.

8. Опишите признаки тиреотосикоза при физикальном обследовании?
У пациентов с гипертиреозом можно отметить тремор, тахикардию, шумы сердца, теплую влажную кожу, гиперрефлексию с быстрой фазой релаксации и зоб (при болезни Грэйвса). Клинические симптомы со стороны глаз обсуждаются в вопросе 9.

9. Какое влияние оказывает гиперпаратиреоз на глаза?
Ретракция век и "гневный" взгляд отмечается при разных причинах тиреотосикоза вследствие повышенного адренергического тонуса. Истинная офтальмопатия характерна только для болезни Грэйвса и возникает в ответ на перекрестное реагирование тиреоидных антител с антигенами на фибробластах, адипоцитах и миоцитах ретро-бульбарных отделов глаза. К наиболее частым проявлениям офтальмопатии относятся проптоз, диплопия и воспалительные изменения, такие, как конъюнктивальная инъекция и периорбитальный отек.

10. Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз тиреотоксикоза?
Определение ТТГ при помощи методов второй или третьей генерации- наиболее чувствительный тест для выявления тиреотосикоза. Так как низкий ТТГ может также отмечаться при вторичном гипотиреозе, необходимо проводить определение свободного T 4 . При нормальном уровне T 4 необходимо определение уровня T 3 для исключения Т 3 -тиреотосикоза. Прочие ассоциированные лабораторные изменения могут включать мягкую лейкопению, нормоцитарную анемию, увеличение печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, мягкую гиперкальциемию и низкие показатели альбумина и холестерина.

11. В каких случаях для диагностики гипертиреоза проводят определение антитиреоидных антител?
Причина гипертиреоза обычно может быть выявлена при сборе анамнеза, физикаль-ном обследовании и радионуклидных исследованиях. Определение антител к рецептору ТТГ целесообразно проводить беременным с болезнью Грэйвса для выявления риска неонатальной тиреоидной дисфункции вследствие трансплацентарного переноса стимулирующих или блокирующих антител. Это также может быть рекомендовано эутиреоидным пациентам с подозрением на наличие эутиреоидной офталь-мопатии и пациентам с переменными периодами гипер- и гипотиреоза в связи с колебаниями уровней блокирующих и стимулирующих рецептор ТТГ антител.

12. В чем заключается разница между сцинтиграфией щитовидной железы и определением захвата йода?
Определение захвата йода с изотопами I-131 или 1-123 применяется для количественной оценки функционального состояния щитовидной железы. Перорально назначаются малые дозы радиоактивного йода с последующей оценкой распределения в щитовидной железе через 6-24 часа. Высокий захват подтверждает гипертиреоз. Сцинтиграфия- двухмерное изображение распределения активности в щитовидной железе. Равномерное распределение у пациентов с гипертиреозом подтверждает болезнь Грэйвса, пятнистое распределение характерно для ТМУЗ, и однофокусное распределение активности, соответствующее положению узла, свидетельствует о токсической аденоме.

13. Как лечить гипертиреоз?
Три главных варианта лечения включают антитиреоидные препараты (АТП), как метимазол и пропилтиоурацил; радиоактивный йод (I-131); оперативное вмешательство. При отсутствии противопоказаний большинство пациентов должно получать бета-блокаторы для контроля числа сердечных сокращений и симптоматической терапии. Большинство тироидологов предпочитают назначение I-131 операции или длительному лечению АТП (В России отдают предпочтение консервативному лечению, при его неэффективности или тенденции к рецидивам заболевания - хирургическое лечение, и на третьем месте - лечение радиоактивным йодом. - Прим. ред.). Пациенткам, получающим лечение I-131, следует избегать беременности, а также они должны быть предупреждены, что пероральные контрацептивы могут не обеспечивать надежной защиты при гипертиреозе, в связи с повышенными уровнями половой гормон-связывающего глобулина и ускоренным выведением контрацептивов.

14. В каких случаях при гипертиреозе показано оперативное вмешательство?
Операция редко является методом выбора при гипертиреозе. Наиболее часто она проводится при наличии "холодного" узла на фоне болезни Грэйвса, при противопоказании к лечению I-131, как в случае беременности, или пациентам с очень большими размерами зоба. Перед проведением оперативного вмешательства пациенты должны достичь эутиреойдного состояния для того, чтобы снизить риск аритмий при вводном наркозе и-риск послеоперационного тиреотосического криза.

15. Применяются ли другие виды воздействия для снижения уровней тирео-идных гормонов?
Да. Неорганический йод быстро снижает синтез и высвобождение T 4 и T 3 - Подавление синтеза тиреоидных гормонов йодом известно, как эффект Wolff-Chaikoff. Однако поскольку через 10-14 дней обычно возникает "ускользание" от этого эффекта, препарат применяется только для быстрой подготовки к оперативному вмешательству или как дополнительная мера при лечении тиреотосического криза. Обычные дозы раствора Люголя составляют 3-5 капель 3 раза в день или разведенного раствора йодида калия по 1 капле 3 раза в день. Было показано, что иподат, пероральное радиографическое контрастное вещество, ингибирует T 4 -5"-деиодиназную активность, тем самым снижая уровни T 3 и T 4 . Обычные дозы иподата составляют 1 г в день. К другим препаратам, редко применяемым для лечения гипертиреоза, относятся литий, уменьшающий высвобождение тиреоидных гормонов и перхлорат калия, ин-гибирующий захват йода щитовидной железой.

16. Какие препараты блокируют конверсию Т 4 в T 3 ?
Пропилтиоурацил, пропранолол, глюкокортикоиды, иподат и амиодарон ингибиру-ют периферическую конверсию T 4 в T 3

17. Насколько эффективны АТП?
Девяносто процентов пациентов, получающих АТП, достигают эутиреойдного состояния без значительных побочных эффектов. Около половины пациентов достигают ремиссии после полного курса лечения в течение 12-18 месяцев. Однако только у 30% поддерживается длительная ремиссия; как показывает опыт, рецидив возникает обычно в первые два года после отмены препаратов. Обычные стартовые дозы ме-тимазола составляют 30 мг/день или пропилтиоурацила 100 мг 3 раза в день.

18. Какие побочные эффекты отмечаются при лечении АТП?
1. Агранулоцитоз - редкое, но угрожающее жизни осложнение АТП-терапии, встречается приблизительно в одном случае на 200-500 человек. Пациенты должны быть предупреждены о немедленном обращении в случае лихорадки, язвах во рту и мелких инфекциях, не проходящих в скором времени.
2. Гепатотоксичное действие, ведущее к фульминантному гепатиту с некрозом, при терапии пропилтиоурацилом и холестатическая желтуха при терапии метима-золом. Пациенты должы сообщать о появлении болей в правом подреберье, отсутствии аппетита, тошноте и зуде.
3. Кожная сыпь, от ограниченной эритемы до эксфолиативного дерматита. Реакция на один препарат не устраняется при смене на другой, хотя перекрестная чувствительность встречается приблизительно в 50% случаев.

19. Какие лабораторные показатели необходимо контролировать у пациентов, получающих АТП?
Необходимо исследовать уровни тиреоидных гормонов, когда следует снижать начальные высокие дозы АТП до поддерживающих (как правило, 25-50% начальной). ТТГ может оставаться подавленным в течение нескольких месяцев; в э^ой ситуации большее значение для оценки тиреоидного статуса имеет определение свободного T 4 . Контроль печеночных ферментов и общий анализ крови с формулой должны проводиться каждые 1-3 месяца. Так как повышение содержания трансами-наз и мягкая гранулоцитопения встречаются и при нелеченной болезни Грэйвса, важно проверять эти параметры до начала терапии АТП. Многие случаи агрануло-цитоза возникают без предшествующей гранулоцитопении; таким образом, высокий риск существует, даже если недавние анализы были нормальными. (В России на начальных этапах лечения при дозе метизола 20-30 мг общий анализ крови с формулой контролируют каждые 10 дней. - Прим. ред.)

20. Как действует радиоактивный йод?
Клетки щитовидной железы захватывают и концентрируют йод и используют его для синтеза тиреоидных гормонов. Органификация I-131 происходит таким же образом, что и природного йода. Так как I-131 образует местно деструктивные бета-частицы, повреждение и гибель клеток отмечаются в течение нескольких месяцев после лечения. Дозы I-131 должны быть достаточно высокими, вызывающими перманентный гипотиреоз для снижения частоты рецидивов. Обычные дозы при болезни Грэйвса составляют 8-15 мКи; при ТМУЗ применяются более высокие дозы- 25-30 мКи. Такие дозы являются эффективными у 90-95% пациентов.

21. В каких случаях показано назначение АТП перед лечением I-131?
У пожилых пациентов и пациентов с системными заболеваниями часто проводится подготовка АТП в целях снижения синтеза тиреоидных гормонов щитовидной железой, тем самым снижая риск I-131-индуцированного тиреотосического криза. Подготовка АТП также применяется при выраженном тиреотосикозе, невозможности постоянного лечения или риске беременности. Подготовка может снижать показатель успешности лечения радиоактивным йодом, ингибируя органификацию I-131. При использовании для подготовки АТП, они должны быть отменены за 4-7 дней до применения I-131.

22. Как долго после лечения I-131 следует избегать беременности или кормления грудью?
Беременности следует избегать, по меньшей мере, в течение 6 месяцев после лечения I-131. К тому же, необходимо достигнуть стабильных доз заместительной терапии тиреоидными гормонами и отсутствия активной офтальмопатии. Радиоактивность грудного молока, как было определено в одном исследовании после применения терапевтической дозы I-131 8,3 мКи, оставалась высокой в течение 45 дней. Если в диагностических целях используется 99т технеций, кормление может быть возобновлено через 2-3 дня.

23. Может ли I-131 вызывать или обострять офтальмопатию при болезни Грэйвса?
Это область дискуссий. При естественном течении заболевания у 15-20% пациентов развивается явная офтальмопатия. В большинстве случаев она возникает в период от 18 месяцев до начала клинической манифестации до 18 месяцев от начала тире-отосикоза. Таким образом, можно ожидать, что новые случаи совпадут по времени с лечением I-131. Некоторые исследования, однако, показали, что при лечении I-131 вероятнее ухудшение течения офтальмопатии, чем после оперативного вмешательства или лечения АТП. В результате, пациентам с активной средней тяжести или тяжелой офтальмопатией рекомендовано избегать лечения I-131.

24. Как вести тиреотосикоз при беременности?
Необходимо с осторожностью интерпретировать результаты лабораторных исследований в течение беременности, так как для первого триместра не характерны низкие значения ТТГ, а показатель общего T 4 повышен в связи с увеличением уровня тироксин-связывающего глобулина (ТСГ). Наилучшим показателем функции щитовидной железы в течение беременности является свободный T 4 . Ядерные тесты, как определение захвата йода или сцинтиграфия противопоказаны при беременности в связи с действием изотопов на плод. Так как применение I-131 также противопоказано при беременности, выбор лечения ограничен АТП или оперативным вмешательством во втором триместре. Пропилтиоурацил обычно предпочтителен, так как в меньшей мере, чем метимазол проходит через плацентарный барьер. Беременные с болезнью Грэйвса нуждаются в тщательном наблюдении для достижения адекватного контроля и профилактики гипотиреоза, так как течение заболевания часто улучшается во время беременности. Необходимо определять антитела к рецептору ТТГ, способные проникать в плаценту после 26 недели, в третьем триместре для оценки риска неонатальной тиреоидной дисфункции.