Вид заживления. Виды заживления ран, процесс заживления и лечение

Происходит посредством развития грануляционной ткани, которая постепенно заполняет полость раны, а затем превращается в рубцовую соединительную ткань. Происходит в случаях:

Когда рана инфицирована;

Когда в ране содержатся сгустки крови, инородные тела, имеется расхождение её краев;

Если существует дефект тканей, который нельзя закрыть швами;

Когда ткани организма утратили способность к заживлению – при истощении организма, полном нарушении обмена веществ.

В первые минуты после повреждения в ране находят рыхлые кровяные сгустки, а также большое количество плазмы крови. К концу первого часа появляется раневой секрет – серозная кровянистая жидкость. Развивается сильнейшее инфекционное воспаление. Уже на второй день края раны припухают, болезненность усиливается, местная температура повышена, поверхность раны покрыта желтоватым налетом, начинает выделяться небольшое количество гнойного экссудата. Через двое суток в краевых участках раны можно обнаружить розово-красные узелки размером с просяное зерно. На третий день количество гранул увеличивается в 2 раза, на пятый вся поверхность раны покрыта грануляцией – юная соединительная ткань. Здоровые грануляции не кровоточат, имеют нежный розово-красный цвет, довольно плотную консистенцию. Грануляционная ткань всегда возникает на границе между мертвой и живой тканью. В норме грануляционная ткань никогда не выходит на здоровую. Достигнув уровня кожи, грануляции уменьшаются в объеме, бледнеют, покрываются кожным эпителием, слегка выступают над поверхностью кожи. По мере запустевания сосудов в грануляциях, рубец ещё бледнеет и становится уже.

27. Заживление ран по первичному натяжению

Сращение краев раны без образования промежуточной ткани и клинических симптомов воспаления. Заживление по первичному натяжению возможно:

Если нет инфекции;

При полном соприкосновении краев раны;

Если сохранена жизнеспособность тканей;

Когда в ране нет инородных предметов.

По первичному натяжению могут заживать как хирургические раны, так и загрязненные, подверженные хирургической обработке. Рана, заживающая по первичному натяжению, представляет собой щелевидную полость, заполненную лимфой, фибрином, тканевыми обломками. Заживление начинается уже в первые часы после травмы. Развивается гиперемия, рН сдвигается в кислую сторону, фибрин, выпавший на стенки раны, начинает её склеивать, развивается первичная спайка. В течение первых суток рана наполняется лимфоцитами, макрофагами, фибробластами. Клетки эндотелия сосудов набухают и образуют ангиобласты (отростки), затем они направляются друг к другу с противоположных краев и между собой анастомозируют. Таким образом, между стенками раны восстанавливается кровоток. На четвертый день в ране уже имеется своя сформировавшаяся сеть капилляров. На шестой день вокруг сосудов формируется соединительная ткань, которая прочно фиксирует края раны.

28. Инородные тела в организме

Инородными телами называются предметы органического и неорганического происхождения, которые внедрились в организм животного при ранении, с кормом, или внедренные в него с лечебной целью.

Патогенез

Мелкие осколки, иглы, пули, если они асептичны, могут инкапсулироваться. Вокруг инородного тела сначала образуется сеть фибрина, инфильтрат из лейкоцитов, а затем рубцовая соединительная ткань. Чаще всего инородные тела не инкапсулируются, что приводит к возникновению дремлющей инфекции, вялому заживлению ран, долгому незаживанию свищей. Проглоченные тупые и округлые предметы не вызывают патологии у животных (крупных).

Если инородные тела угрожают жизни, их немедленно удаляют. Если инородное тело располагается очень глубоко, не вызывает болей, нагноений, любых воспалительных реакций, то его лучше не трогать.

29. Карбункул

Острое гнойное воспаление волосяного мешочка и сальной железы с преобладанием некроза кожи.

Этиология

Плохой уход за кожей, гиповитаминоз А, В, С, кишечная интоксикация, нарушения обмена веществ.

Клинические признаки

Для карбункула характерно образование большого количества ниш и карманов.

Вскрывают крестообразным разрезом, в/м, в/в растворы антибиотиков, местно промывают раствором перманганата калия, перекисью, накладывают мазь Вишневского.

30. Классификация и клинико-морфологическая характеристика ран

Рана – vulnus– открытое механическое повреждение тканей и органов. Незначительные повреждения кожи (повреждается только эпидермис) – ссадины.

В ране различают края, стенки, полость, дно раны.

Проникающие раны – при них происходит прободение ранящим предметом до проникновения в какуюлибо полость.

Сквозняковая - если у раны имеется входное и выходное отверстие.

Слепая – если есть только входное, и нет выходного отверстия.

Колотая – глубокий узкий раневой канал. Вилы, шило, троакар.

Резаная рана – ровные края, значительное зияние, сильное кровотечение.

Рубленая рана – её наносят тупыми режущими предметами. Топор. Такие раны имеют признаки ушиба и сотрясения. Кровоточат меньше. Очень часто повреждаются кости и надкостница.

Ушибленная рана. Ушиб –contusion. Повреждение тканей тупым предметом (палка, прут, копыта; при падении животных с больших высот). Края раны неровные, припухшие, раздавлены. Такая рана всегда загрязнена (грязь, пыль, участки кожи).

Рваная – когтями животных, рогами, сучками деревьев.

Размозженная рана – наиболее тяжелая. Возникает под действием максимальной силы и огромного давления. Колеса ж/д транспорта, автомобилей, падение с высот выше пятого этажа.

Укушенная рана – ушиб, размозжение, разрыв тканей. При укусе лошади образуются глубокие синюшные отпечатки резцов.

Огнестрельная рана: 3 зоны:

Зона раневого канала – сгустки крови с размозженными тканями;

Травматического некроза – непосредственно прилегает к раневому каналу;

Молекулярного сотрясения.

Входное отверстие при огнестрельной ране вогнуто внутрь, края обожжены, выходное отверстие больше и вывернуто наружу.

Отравленная рана – микст. При укусе змей – отравленная + укушенная рана.

Комбинированные раны (колото-резанная, рвано-ушибленная).

Заживление раны вторичным натяжением имеет место при гнойной инфекции, когда полость ее заполнена гноем и погибшими тканями. Заживление такой раны происходит медленно. Вторичным натяжением заживают незашитые раны с расхождением их краев и стенок. Наличие в ране инородных тел, некротизированных тканей, а также авитаминозы, диабет, кахексия (раковая интоксикация) затрудняют тканей и приводят к заживлению раны вторичным натяжением. Иногда при гнойной ране ее жидкое содержимое распространяется по межтканевым щелям в любую часть тела на значительное расстояние от очага процесса, образуя затеки. В образовании гнойных затеков имеет значение недостаточное опорожнение гнойной полости наружу; чаще всего они образуются при глубоких ранах. Симптомы: гнилостный запах гноя в ране, появление лихорадки, боли, припухлости, расположенной ниже раны. Лечение затеков - вскрытие широким разрезом. Профилактика - обеспечение свободного оттока гноя из раны (дренирование), полноценная хирургическая обработка раны.

Обычно выделяют несколько этапов заживления ран вторичным натяжением. Вначале рана очищается от некротизированных тканей, . Процесс отторжения сопровождается обильным выделением гнойного и зависит от свойств микрофлоры, состояния больного, а также от характера и распространенности некротических изменений. Быстро отторгается некротизированная мышечная ткань, медленно - , хрящ, кость. Сроки очищения раны различны - от 6-7 дней до нескольких месяцев. На последующих этапах наряду с очищением раны происходит образование и разрастание грануляционной ткани, на месте которой после эпителизации формируется рубцовая ткань. При избыточном разрастании грануляционной ткани ее прижигают раствором ляписа. при вторичном натяжении имеет неправильную форму: многолучевой, втянутый. Сроки формирования рубца зависят от площади поражения, характера воспалительного процесса.

Зашитые неинфицированные раны заживают первичным натяжением (см. выше), незашитые - вторичным натяжением.

В инфицированной ране инфекция отягощает процесс заживления. Такие факторы, как истощение, кахексия, авитаминоз, воздействие проникающей радиации, потеря крови, играют большую роль в развитии инфекции, отягчают ее течение и замедляют заживление раны. Тяжело течет , развившаяся в загрязненной ране, на которую по ошибке были наложены швы.

Инфекцию, вызванную микробной флорой, попавшей в рану в момент повреждения, и развившуюся до начала гранулирования, называют первичной инфекцией; после образования грануляционного вала - вторичной инфекцией. Вторичную инфекцию, развившуюся после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. В ране может иметь место сочетание разных видов микробов, т. е. смешанная инфекция (анаэробно-гнойная, гнойно-гнилостная и т. д.). Причинами вторичной инфекции являются грубые манипуляции в ране, застой гнойного отделяемого, снижение сопротивляемости организма и т. д.

Практически важным является тот факт, что при первичном инфицировании микробы, попадая в рану, начинают размножаться и проявлять патогенные свойства не сразу, а через некоторое время. Продолжительность этого периода в среднем 24 часа (от нескольких часов до 3-6 суток).

Затем происходит расселение возбудителя за пределы раны. Быстро размножаясь, бактерии проникают по лимфатическим путям в ткани, окружающие рану.

В огнестрельных ранах инфекция возникает чаще, чему способствует наличие в раневом канале инородных тел (пуль, осколков, частей одежды). Большая частота инфицирования огнестрельных ран связана также с нарушением общего состояния организма (шок, кровопотеря). Изменения в тканях при огнестрельном ранении выходят далеко за пределы раневого канала: вокруг него образуется зона травматического некроза, а далее зона молекулярного сотрясения. Ткани в последней зоне не полностью утрачивают жизнеспособность, однако неблагоприятные условия (инфекция, сдавление) могут привести к их гибели.

Заживление вторичным натяжением (sanatio per secundam intentionem; синоним: заживление через нагноение, заживление посредством гранулирования, sanatio per suppurationem, per granulationem) имеет место, если стенки раны нежизнеспособны либо далеко отстоят друг от друга, т. е. при ранах с большой зоной повреждения; при инфицированных ранах независимо от их характера; при ранах с малой зоной повреждения, но широко зияющих либо сопровождающихся потерей вещества. Большое расстояние между краями и стенками такой раны не допускает образования в них первичной склейки. Фибринозные налеты, покрывая поверхность раны, только маскируют видимые в ней ткани, мало защищая их от влияния внешней среды. Аэрация и высыхание быстро приводят к гибели этих поверхностных слоев.

При заживлении вторичным натяжением резко выражены явления демаркации, очищение раны совершается с расплавлением фибринозных масс, с отторжением некротических тканей и отхождением их из раны наружу. Процесс всегда сопровождается более или менее обильным выделением гнойного экссудата. Продолжительность фазы воспаления зависит от распространенности некротических изменений и характера подлежащих отторжению тканей (быстро отторгается омертвевшая мышечная ткань, медленно - сухожилие, хрящ, особенно кость), от характера и влияния раневой микрофлоры, от общего состояния организма раненого. В одних случаях биологическое очищение раны завершается в 6-7 дней, в других затягивается на много недель и даже месяцев (например, при открытых инфицированных переломах).

Третья фаза раневого процесса (фаза регенерации) лишь отчасти наслаивается на вторую. В полной мере явления репарации развиваются уже по окончании биологического очищения раны. Они, как и при заживлении per primam, сводятся к заполнению раны грануляционной тканью, но с той разницей, что должна быть заполнена не узкая щель между стенками раны, а более. значительная полость, иногда емкостью в несколько сотен миллилитров, или поверхность площадью в десятки квадратных сантиметров. Образование больших масс грануляционной ткани хорошо заметно при осмотре раны. По мере заполнения раны грануляциями, а главным образом по окончании его, происходит эпителизация, идущая от краев кожи. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы. Одновременно в периферических частях грануляционных масс идет преобразование в рубцовую ткань. Окончательное формирование рубца обычно наступает после полной эпителизации грануляций, т. е. после заживления раны. Образовавшийся рубец чаще имеет неправильную форму, более массивен и обширен, чем после заживления per primam, иногда может привести к косметическому дефекту или затрудняет функцию (см. Рубец).

Продолжительность третьей фазы раневого процесса, как и второй, различна. При обширных дефектах покрова и подлежащих тканей, нарушенном общем состоянии раненого и под влиянием ряда других неблагоприятных причин полное заживление раны значительно задерживается.

Важнейшее значение имеет следующее обстоятельство: зияние раны неизбежно приводит к внедрению в нее микробов (с окружающей кожи, из окружающего воздуха, при перевязках - с рук и из носоглотки персонала). Даже хирургическую, асептично нанесенную рану невозможно уберечь от этого вторичного бактериального загрязнения, если ее зияние не устранено. Случайные и боевые раны бактериально загрязнены с самого момента нанесения, а затем к этому первичному загрязнению добавляется и вторичное. Таким образом, заживление ран вторичным натяжением происходит с участием микрофлоры. Характер и степень влияния, которое микробы оказывают на раневой процесс, определяют различие между раной бактериально загрязненной и раной инфицированной.

Бактериально загрязненной именуют рану, в которой наличие и развитие микрофлоры не отягощает течения раневого процесса.

Вегетирующие в ране микроорганизмы ведут себя как сапрофиты; они заселяют только некротические ткани и жидкое содержимое раневой полости, не проникая в глубину живых тканей. Немногочисленные микробы, механически внесенные во вскрытые лимфатические пути, почти всегда могут быть обнаружены в ближайшие часы после ранения в регионарных лимфатических узлах, где они, однако, быстро погибают. Может возникать даже кратковременная бактериемия, также не имеющая патологического значения. При всем этом микроорганизмы не оказывают заметного местного токсического воздействия, а возникающие общие явления обусловливаются не количеством и видом микрофлоры, а распространенностью некротических изменений в тканях и большей или меньшей массой всасывающихся продуктов распада. Более того, питаясь за счет мертвых тканей, микробы способствуют их расплавлению и усиленному выделению веществ, стимулирующих демаркационное воспаление, а значит, могут ускорять очищение раны. Такое влияние микробного фактора расценивается как благоприятное; обусловленное им обильное нагноение раны не является осложнением, так как оно неизбежно при заживлении вторичным натяжением. Конечно, это никак не относится к ране, которая должна зажить per primam. Так, нагноение зашитой наглухо операционной раны безусловно является серьезным осложнением. «Чистые» операционные раны подвергаются нагноению далеко не во всех случаях их бактериального загрязнения; известно, что несмотря на строгое соблюдение правил асептики, в этих ранах почти всегда перед наложением швов можно обнаружить микроорганизмы (правда, в минимальном количестве), а раны все-таки заживают без нагноения. Заживление per primam возможно и при случайных ранах, заведомо содержащих микрофлору, если загрязнение невелико, а рана имеет малую зону повреждения тканей и локализуется в области с обильным кровоснабжением (лицо, волосистая часть головы и др.). Следовательно, бактериальное загрязнение раны - обязательный и даже не отрицательный компонент заживления вторичным натяжением, а при некоторых условиях оно не препятствует и заживлению раны первичным натяжением.

В отличие от этого, в инфицированной ране влияние микрофлоры значительно отягощает течение раневого процесса при заживлении per secundam, а заживление per primam делает невозможным. Микробы энергично распространяются в глубину жизнеспособных тканей, размножаются в них, проникают в лимфатические и кровеносные пути. Продукты их жизнедеятельности губительно действуют на живые клетки, обусловливая бурный, прогрессирующий характер вторичного некроза тканей, а всасываясь, вызывают резко выраженную интоксикацию организма, причем степень последней не адекватна размерам раны и зоне повреждения окружающих ее тканей. Демаркационное воспаление задерживается, а уже наступившая демаркация может нарушиться. Все это ведет в лучшем случае к резкому замедлению заживления раны, в худшем - к гибели раненого от тяжелой токсемии или от генерализации инфекции, т. е. от раневого сепсиса. Закономерности распространения процесса в тканях и морфологические изменения в них зависят от вида раневой инфекции (гнойной, анаэробной или гнилостной).

Возбудителями служат обычно те же микроорганизмы, которые содержатся в ране при ее бактериальном загрязнении. Это особенно относится к микробам гниения, которые присутствуют в каждой ране, заживающей per secundam, но лишь изредка приобретают значение возбудителей гнилостной инфекции. Патогенные анаэробы - Clostr. perfringens, oedematiens и др.- также нередко вегетируют в ране в качестве сапрофитов. Реже встречается не переходящее в инфекцию загрязнение раны гноеродными микробами - стафилококками и стрептококками.

Переход бактериального загрязнения в инфекцию раны совершается при ряде условий. К ним относятся: 1) нарушение общего состояния организма - истощение, обескровливание, гиповитаминоз, поражение проникающей радиацией, сенсибилизация к данному возбудителю и др.; 2) тяжелая травма окружающих тканей, вызвавшая обширный первичный некроз, продолжительный спазм сосудов, резкий и длительный травматический отек; 3) сложная форма раны (извилистые ходы, глубокие «карманы», расслойка тканей) и вообще затруднение оттока из раны наружу; 4) особо массивное загрязнение раны или загрязнение особо вирулентным штаммом патогенного микроба. Влияние этого последнего момента некоторые авторы ставят под сомнение.

Однако только им объясняется тот факт, что «мелкие» нарушения асептики в хирургической работе чаще проходят без осложнений, если операционная не загрязнена гноеродной (кокковой) флорой. В противном случае тотчас появляется серия нагноений после «чистых» и малотравматичных операций (по поводу грыжи, водянки яичка), а во всех нагноившихся ранах обнаруживается один и тот же возбудитель. При подобных нагноениях только немедленным снятием швов и разведением краев раны можно предупредить дальнейшее развитие и тяжелое течение возникшей раневой инфекции.

При благоприятном течении инфицированной раны со временем все же наступает отграничение процесса за счет образования зоны лейкоцитарной инфильтрации, а затем - грануляционного вала. В тканях, сохранивших жизнеспособность, внедрившиеся возбудители подвергаются фагоцитозу. Дальнейшее очищение и репарация идут, как при ране заживающей per secundam intentionem.

Раневую инфекцию называют первичной, если она развилась до наступления демаркации (т. е. в первой или второй фазе раневого процесса), и вторичной, если она возникает при наступившей уже демаркации. Вторичную инфекцию, вспыхнувшую после ликвидации первичной, именуют реинфекцией. Если к незакончившейся первичной или вторичной инфекции присоединяется инфекция, вызванная другим видом возбудителя, то говорят о суперинфекции. Сочетание разных видов инфекции называют смешанной инфекцией (анаэробно-гнойной, гнойно-гнилостной и т. д.).

Причинами развития вторичной инфекции чаще всего могут быть внешние воздействия на рану, нарушившие создавшийся демаркационный барьер (грубые манипуляции в ране, неосторожное применение антисептиков и т. п.), либо застой отделяемого в раневой полости. В последнем случае покрывшиеся грануляциями стенки раны уподобляются пиогенной мембране абсцесса (см.), которая при продолжающемся накоплении гноя узурируется, давая возможность процессу распространиться в окружающие ткани. Вторичная инфекция и суперинфекция раны могут развиться и под влиянием ухудшения общего состояния раненого. Типичным примером служит гнилостная суперинфекция раны, пораненной первичной анаэробной инфекцией; последняя вызывает массивный некроз тканей и резкое ослабление организма в целом, при котором гнилостная микрофлора, обильно заселившая мертвые ткани, приобретает патогенную активность. Иногда можно связать вторичную инфекцию раны с дополнительным загрязнением каким-либо особо вирулентным возбудителем, но обычно она вызывается микробами, давно уже содержащимися в ране.

Наряду с описанными местными явлениями, характеризующими рану и течение раневого процесса, каждое ранение (кроме наиболее легких) вызывает сложный комплекс изменений общего состояния организма. Одни из них обусловлены непосредственно самой травмой и сопутствуют ей, другие связаны с особенностями ее последующего течения. Из сопутствующих расстройств практически важны значительные, угрожающие жизни нарушения гемодинамики, возникающие при тяжелых ранениях вследствие обильной кровопотери (см.), сверхсильных болевых раздражений (см. Шок) или того и другого вместе. Последующие расстройства являются в основном следствием всасывания продуктов из раны и окружающих тканей. Их интенсивность определяется особенностями раны, течения раневого процесса и состояния организма. При ране с малой зоной повреждения, заживающей первичным натяжением, общие явления ограничиваются лихорадочным состоянием в течение 1-3 суток (асептическая лихорадка). У взрослых температура редко превышает субфебрильную, у детей может быть очень высокой. Лихорадка сопровождается лейкоцитозом, обычно умеренным (10-12 тыс.), со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и ускорением РОЭ; эти показатели выравниваются вскоре после нормализации температуры. При нагноении раны развивается более выраженная и продолжительная гнойно-резорбтивная лихорадка (см.).

При ней интенсивность и длительность температурных и гематологических изменений тем больше, чем значительнее зона повреждения тканей, чем обширнее первичные и вторичные некротические изменения, чем больше бактерийных токсинов всасывается из раны. Гнойно-резорбтивная лихорадка особенно проявляется при инфекции раны. Но если в ране имеются очень значительные массы некротических тканей, на отторжение которых требуется большой срок, то даже без перехода бактериального загрязнения раны в инфекцию выраженная и длительная гнойно-резорбтивная лихорадка резко ослабляет раненого и грозит развитием травматического истощения (см.). Важной особенностью гнойно-резорбтивной лихорадки является адекватность общих расстройств местным воспалительным изменениям в ране. Нарушение этой адекватности, развитие тяжелых общих явлений, которые нельзя объяснить только резорбцией из раны, указывают на возможную генерализацию инфекции (см. Сепсис). Вместе с тем недостаточность защитных реакций организма, возникшая вследствие тяжелой интоксикации из раны и кровопотери, может извратить картину общих расстройств, приводя к отсутствию температурной реакции и лейкоцитоза. Прогноз в случаях такого «ареактивного» течения раневой инфекции неблагоприятен.

Заживление раны - это нормальный физиологический процесс, функция которого - защитить гомеостаз больного. Этот процесс управляется посредством общих гуморальных факторов и местных факторов зоны поражения.

Нарушение целостности, непрерывности. Примитивные животные реагируют на повреждение регенерацией посредством митоза клеток для восстановления целостности своего покрова. У высших позвоночных животных отмечается более низший процесс замены, позволяющий соединить поврежденную поверхность посредством образования фиброзного рубца, восстанавливающего физическую непрерывность.

Регулярная физическая активность, такая как ходьба или велоспорт, является дополнительной поддержкой. Таким образом, вы можете поддерживать процесс заживления раны. При диабете уровень сахара в крови следует регулярно проверять, чтобы оптимально регулировать это заболевание и предотвращать нарушения заживления ран. Наденьте дышащую одежду из хлопка, шерсти или микроволокна, которая не сжимается. Избегайте носков или чулок с плотными манжетами и корсетом и корсетом, поскольку они нарушают или уменьшают кровообращение. Ограничьте курение, насколько это возможно, поскольку оно способствует нарушениям кровообращения. Для оптимального выбора и настройки обуви рекомендуется посещение ортопедического сапожника. Избегайте высоких каблуков. Обязательно двигайтесь сознательно и достаточно, например, чтобы подняться по лестнице вместо использования лифта. Даже небольшие упражнения, такие как кружение с ногой или раскачивание вверх и вниз, поддерживают кровообращение. Сократить существующий избыточный вес. . Лечение ран происходит в фазах, которые следуют друг за другом во времени, но иногда перекрываются.

Возможность регенерации у человека сохранена, например, у клеток печени, но и в этом случае она ограничена повреждением или недостатком печеночной ткани до 75%

Когда требуется более широкий процесс заживления при более обширных повреждениях, обнаруживается недостаток регенерации и заживление проявляется в образовании фиброзного рубца, более обширного, приводящего к циррозу.

Фаза экссудации для гемостаза и очищения раны сопровождается фазой грануляции для создания грануляционной ткани и фазы эпителизации для созревания, рубца и эпителизации раны. Этот процесс завершается при острых ранах примерно через 14-21 день, в зависимости от размера и типа повреждения.

При хронических ранах это время нарушается и значительно увеличивается, потому что причины причинности либо неизвестны, либо недостаточно адекватны. Отсутствие причинно-следственной терапии приводит к нарушению заживления ран. Хронические раны могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, без того, что рана действительно заживает.

Кожа , являющаяся сложным органом, не подвержена регенерации. Есть необходимость различать "эпителизацию" - процесс, происходящий при заживлении ожога, поверхностных повреждений кожи. При этом эпителиальные клетки образуют новый эпидермис и происходит заживление раны.

Кроме того, в определенных случаях, таких как беременность , рост и развитие молочных желез, ожирение, подкожные расширители ткани (Tissue Expander), на первый взгляд кажется, что происходит образование новой кожи, однако в действительности речь идет о ремоделизации, проявляющейся в растяжении и изменении архитектоники коллагена дермы, который становится более тонким. В этих случаях усиленная митотическая активность клеток эпидермиса - нормальная реакция на растяжение, не являющаяся регенерацией.

В фазе экссудации, также известной как воспалительная фаза, воспалительная фаза или фаза очищения, клетки и гормоны иммунной системы по существу участвуют в уничтожении инвазивных бактерий и вирусов и стимулировании процесса заживления. Во-первых, гемостаз следует очень специфической схеме: сосуды контактируют и, таким образом, приводят к уменьшению кровотока. Тромбоциты активируются, высвобождая их материалы для хранения и тем самым привлекают больше тромбоцитов. Параллельная плазматическая коагуляция приводит к стабильному тромбу с участием фибрина. Ацидоз в области раны вызывает отек, который способствует превращению фиброцитов в фибробласты и разбавляет токсичные отходы в области раны. Решительными для очистки раны являются.

• Тромбоциты прилипают к коллагеновым волокнам.
• Фибриноген связывает тромбоциты вместе, создавая трансплантат тромбоцитов.

Клетки тела человека подразделяются на 3 типа в зависимости от их способности к регенерации:
1. Подвижные клетки (Labile).
2. Стабильные клетки (Stabile).
3. Постоянные клетки (Permanent).

Подвижные клетки - различные эпителиальные клетки тела, начиная от эпидермиса кожи и до клеток, покрывающих внутренние органы, такие как мочевые пути, пищеварительную систему и пр. Эти клетки в норме размножаются в течение всей жизни и способны покрыть поврежденный участок, если он невелик.

Большинство лейкоцитов распадаются, высвобождая гидролитические ферменты, которые, в свою очередь, растворяют клеточный дебрис. Иммигрированные моноциты фагоцитируют клеточный дебрис. Макрофаги играют ключевую роль здесь: они заставляют рану очищаться фагоцитозом, кроме того, они производят факторы роста, которые стимулируют последующие фазы заживления ран. Таким образом, они также стимулируют размножение фибробластов и инициируют неоваскуляризацию. Однако эта активность возможна только при влажных условиях раны и температуре раны не менее 28 градусов.

Стабильные клетки . Скорость размножения этих клеток невысокая; они реагируют на повреждение быстрым делением и обладают способностью к быстрому восстановлению повреждения, если основа соединительной ткани сохранила свою целостность. Эти клетки находятся в паренхиме внутренних органов, таких как печень, селезенка, поджелудочная железа, а также клетки эндотелия кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры.

При хронических ранах эта фаза часто значительно продлевается, потому что бактериальные воспалительные реакции замедляют заживление ран. Фаза грануляции начинается примерно через 24 часа после образования раны и достигает максимума в течение 72 часов.

На этой фазе образуется новая ткань, которая заполняет рану. Он характеризуется миграцией сопутствующих сосудов клеток в края раны. Эти клетки обладают способностью образовывать сосуды, фагоцитозные бактерии и образовывать фибриновые волокна. Фибробласты также образуют мукополисахариды и другие вещества, важные для заживления ран.

Постоянные клетки . Это клетки, которые не делятся после рождения. К ним относятся клетки поперечно-полосатой мускулатуры, мышцы сердца и нервные клетки. Повреждение этих клеток приводит к замещению соединительной тканью и образованию рубца.

Недостаток заживления посредством образования соединительной ткани сводится, в основном, к неэстетичности рубца, а также нарушению функции. Процессы заживления с образованием избытка фиброзной ткани может привести к тяжелым осложнениям в заживлении внутренних органов: сужению пищевода, циррозу печени, рубцам в роговице, повреждению клапанов сердца.

Фибробласты могут питаться в основном аминокислотами, которые вырабатываются путем срыва сгустков крови макрофагами. Как правило, фибрин разрушается во время введения коллагена. Именно в этот момент часто возникает раневое расстройство при хронических ранах: постоянство фибрина. Фибрин не разрушается, а откладывается на раневую поверхность.

До одной трети исключительно путем усадки и две трети путем нового образования. . Эпителизация начинается в острой ране через 3-4 дня и может занять несколько недель. Это приводит к увеличению образования новых коллагеновых волокон, которые сшиваются в форме пучка. Сила нормальной ткани больше не достигается. Язвы под давлением на рубцовой ткани примерно в 5-10 раз быстрее, чем на нормальной коже. Эпидермальные клетки обычно начинаются неравномерно от края, чтобы распространиться по раневой поверхности.

Подобные процессы в коже приводят к образованию гипертрофических рубцов, келлоидам и контрактурам. Существуют состояния, при которых процессы заживления нарушаются вследствие недостатка витамина С, избытка витамина А, угнетения иммунной системы, местной инфекции и пр. Необходимо понимание процессов заживления раны и клиническое отношение к различным его стадиям, чтобы добиться желаемого направления для получения идеального заживления.

Однако эпителиальные островки также могут быть размещены посередине отдельных областей раны. Это также делает возможным миграцию, которая в конечном счете служит для закрытия раны. Нашим организмом часто страдают агрессивные агенты. Более или менее тяжелая травма, вызванная по-разному, разрушает области тела, которые с этого момента нуждаются в ремонте.

Кожа, являющаяся наиболее периферической и поверхностной областью, чаще всего поражена. В качестве оболочки внутренних структур она обладает большей устойчивостью, чем задействованные органы. Если мы рассматриваем мышцу или часть кишечника или какой-либо другой орган, кожа сильнее, за исключением, конечно, костей, которые обладают большим сопротивлением и могут считаться наиболее энергичными из организма.

Следование высказыванию Амбруаза Парэ (1510-1590) - "Я перевязал рану, а Бог залечит ее" не всегда способствует успешному заживлению, а служит для сокрытия неудачи и чтобы дать природе и Богу делать свое дело подальше от испытующих глаз.

Если в наших интересах вмешаться и ускорить процесс заживления раны, важно познакомиться с механизмом заживления.

Исцеление называется феноменом, с помощью которого тело имеет тенденцию восстанавливать поврежденную часть. Если атакующий агент наносит урон в одном месте, сразу возникает серия явлений, которые направлены на реорганизацию этой зоны и развиваются в том же порядке с целью ремонта.

Заживление первичным натяжением (sanatio per primam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно происхо­дит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно прочного рубца.

Рис. 2. Заживление раны первичным натяжением

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края и стенки раны соприкасаются друг с другом, (например, резаные раны), или если они соединены швами, как это наблюдается после первичной хирургической обработки раны, или ушивания операционных ран. В этих случаях края и стены раны склеиваются, слипаются между собой за счет тонкой фибринной пленки. Репаративная регенерация при этом проходит те же фазы, что и течение раневого процесса: воспаление, пролиферация и образование соединительной ткани, эпителизация. Количество некротичес­ких тканей в ране при этом небольшое, воспаление выражено незначительно.

Отпочковывающийся эпителий капилляров стенок раны и фибробласты проходят через фибринную склейку на противоположную сторону (как бы прошивая грануляции, выполняющие небольшие полости между стенками), подвергаются организации с образованием коллагеновых, эластических волокон, происходит формирование тонкого линейного рубца с быстрой эпителизацией по линии соединения краев раны. Случайные поверхностные раны небольшого размера с расхождением краев до 1 см также могут заживать первичным натяжением без наложения швов. Это происходит из-за сближения краев под воздействием отека окружающих тканей, а в дальнейшем их удерживает образующаяся «первичная фибриновая спайка».

При данном способе заживления между краями и стенками раны никакой полости нет, образующаяся ткань служит лишь для фиксации и укрепления срастающихся поверхностей. Первичным натяжением заживают только раны, в которых отсутствует инфекционный процесс: асептические операционные или случайные раны с незначительным инфицированием, если микроорганизмы погибают в тече­ние первых часов после повреждения.

Таким образом, для того чтобы рана зажила первичным натяжением, не­обходимо соблюдение следующих условий:

Отсутствие в ране инфекции;

Плотное соприкосновение краев раны;

2. Охарактеризуйте фазы раневого процесса. Какая фаза имеет место у больного?

3. Какое осложнение патологического процесса развилось у больгого К.?

Задача 3.

Больной А., 29 лет, через два дня после травматического удаления 6 зуба верхней челюсти справа температура тела в подмышечной впадине повысилась до 39,9°С.

Объективно: в области удаленного зуба края раны отечны, болезненны, открывание рта также болезненно; кожные покровы у больного бледные, сухие и холодные на ощупь. Состояние больного не удовлетворительное.

1. Какой патологический процесс развился у больного? Перечислите местные и общие признаки этого процесса.

2. Какая фаза раневого процесса имеет место у больного?

3. Какие элементы составляют рану?

4. Перечислите осложнения раневого процесса.

Задача 4.

Больной П., 15 лет, находится на стационарном лечении в клинической больнице по поводу острого лимфаденита правой подчелюстной области, возникшего после острого переохлаждения. В анамнезе у больного хронический тонзиллит, рекомендовано оперативное лечение . Состояние больного неудовлетворительное. Голова наклонена вправо. Справа в подчелюстной области пальпируется плотный инфильтрат, болезненный при пальпации. Температура тела в подмышечной впадине - 38,3ºС. Комплимент С-3 плазмы крови - 2,3 г/л (норма 1,3-1,7 г/л), НСТ - тест 40% (норма 15%), (тест восстановления тетразоля нитросинего отражает степень активации кислородзависимых механизмов бактерицидной активности фагоцитирующих клеток). С - реактивный белок в плазме крови (++), СОЭ - 35 мм/час.

1. Какому патологическому процессу присущи выявленные изменения?

2. Какие симптомы общих реакций организма на воспаление Вы выявили при анализе задачи?

3. Какие местные симптомы воспалительной реакции приведены в задаче?

4. Какие исходы воспалительной реакции Вы знаете?

5. Приведите пример общего анализа крови:

а) при остром воспалении;

б) хроническом.

Задача 5.

Больной Б., 46 лет, поступил в стоматологическое отделение клинической больницы с жалобами на лихорадку (температура до 39סС), пульсирующую боль в подчелюстной области справа. Заболевание началось после резкого переохлаждения четыре дня назад. Объективно: в подчелюстной области справа инфильтрат красно-синюшного цвета с участком размягчения по центру. При неотложной помощи произведено вскрытие абсцесса. При лабораторном исследовании в экссудате обнаружено высокое содержание нейтрофильных лейкоцитов. В гемограмме выявлены: ядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ. В плазме крови выявлены «белки острой фазы».

1. Для какого воспаления, острого или хронического, более типична указанная ситуация?

2. Что понимается под термином «белки острой фазы» при воспалении? О каких изменениях в организме свидетельствует нахождение «белков острой фазы» в крови и динамика их изменения в разных стадиях заболевания, значение для прогноза.

3. Как подразделяют раны по происхождению и по степени обсеменнености микрофлорой?

4. Какие факторы ухудшают и замедляют течение раневого процесса?

5. Причины возникновения хронического процесса в зубо – челюстной области.

Основная:

1.Патофизиология (уч. для мед. вузов) / под ред, М.: ГЭОТАР-МЕД -200с.

2.Атлас по патофизиологии / под ред, МИА: Москва

Дополнительная:

1.Руководство к практическому курсу патофизиологи: учебное пособие / и др. // Р-на-Дону: Феникс

2.Барсуков физиология. Конспект лекций. - М.: ЭКСМО - 2007

3.Гормональная регуляция основных физиологических функций организма и механизмы её нарушения: учебное пособие /ред. . - М.: ВУНМЦ

4.Долгих патофизиология: учебное пособие.- Р-на-Дону: Феникс

5.Патологическая физиология: Интерактивный курс лекций / , . – М.: информационное агентство» , 2007. – 672с.

6.Robbins S. L., Kumor V., Abbas A. K. et al. Robbins and Cotran pathological basis of disease / Saunders/Elsevier, 2010. – 1450P.

Электронные ресурсы:

1.Фролов патофизиология: Электронный курс по патофизиологии: учебное пособие.- М.: МИА, 2006.

2.Электронный каталог КрасГМУ

3.Электронная библиотека Absotheue

5.БД Медицина

6.БД Гении медицины

7.Ресурсы Интернет

Вторичное натяжение раны – это вид заживления поврежденных мягких тканей. Процесс регенерации зависит от характера, тяжести полученной травмы и общего состояния здоровья. В хирургии способ представляет собой сопоставление краев патологической полости, восстановление возможно только за счет роста грануляций.

Обширные повреждения кожного покрова при ожогах, гнойно-воспалительных состояниях отличаются выраженным зиянием поверхности. Заживление происходит благодаря медленному замещению пораженных участков грануляционными клетками.

Появление молодой соединительной ткани – приспособительная реакция организма, вызванная нарушением целостности эпидермиса. Благодаря механизму возможно восстановление раны, выведение инородных тел, самоочищение.

Патологический участок затягивается от центра к краям, на его месте формируется большой рубец. Процесс неизбежен и является нормальной стадией формирования грануляций при вторичном натяжении. При использовании метода лечат хронические раны, дефекты в пилонидальных пазухах, абсцессы. Необходимо отличать вид терапии от заживления поврежденной поверхности под струпом – небольшие ссадины, покрытые сухой коркой из лимфы, фибрина, крови. Образование защитного слоя является барьером для вторичного инфицирования.

Отличие вторичного натяжения от первичного

Заживление раны вторичным натяжением – один из классических методов, применяемых в современной хирургии. Основное условие для осуществления вида лечения – наличие в травмированной полости нежизнеспособных тканей или инфекционного поражения. Состояние наблюдается при удалении зуба и регенерация лунки без швов посредством вторичного натяжения. Использование ванночек с асептическими растворами ускорит процесс восстановления. При первичном натяжении края раны сводятся вместе, грануляционная ткань формируется, чтобы склеить стенки между собой.

После заживления на месте травмы образовывается небольшой линейный рубец.

Условия необходимые для осуществления способа лечения:

• края раны разошлись не более, чем на 10 мм;
• асептичность травмы;
• жизнеспособность тканей.

Заживление шва вторичным натяжением всегда сопровождается формированием грубого рубца. Если зона инфицированной полости была большой, дефект будет сильно выражен. Значительно расстояние между краями раны препятствует первичной спайке, образующийся фибринозный налет плохо защищает от воздействия внешней среды. Воздух пересушивает молодые ткани, делая процесс восстановлением невозможным.

Показания для проведения вторичного натяжения

При высоком риске развития инфекции хирурги выбирают вторичное натяжение поврежденных мягких тканей. Необходимые условия для осуществления лечения:

1. Обильное микробное осеменение травмированной поверхности.
2. Большой размер раны.
3. Наличие в патологической полости инородных тел, грязи, некротизированной ткани, сгустков крови.
4. Заболевания, при которых пациенту не показаны серьезные оперативные вмешательства с последующим иссечением большого количества ткани. Вторичное натяжение является более безопасным методом.

Важными факторами для определения тактики хирургического лечения является обсемененность травмы патогенными микроорганизмами, расстояние между краями раны. Ускорить процесс заживления можно при помощи иссечения пораженных лоскутов. Для улучшения эффекта операции назначается медикаментозная терапия.

Как проводится процедура

Процесс восстановления делят на три фазы:

1. Стадия острого воспаления выражена намного сильнее при инфицировании. Перед вторичным натяжением необходимо устранить источник размножения микробов, предупредить инвазию в окружающие ткани. На границе патологического очага в качестве защитного барьера формируется лейкоцитарный вал, который способствует постепенному очищению раны. Процесс занимает от 3 дней до 2 месяцев. Выраженность, длительность фаза зависит от объема повреждений, состава патогенной микрофлоры, резистентности организма, общего состояния пациента. После полного расплавления некротических, фибринозных масс с последующим отторжением рана характеризуется отсутствием слизи. Образовывается травмированная полость. Зона ограничена четкой демаркационной линией, сопровождаемая выделением серозно-гнойного экссудата или чистого гноя.
2. В фазе регенерации раны активно развивается грануляция. Внешне напоминает мелкие, бледно-розовые узелки, размером с зернышком. Она обильно васкуляризирована, содержит большое количество сосудов, при повреждении сильно кровоточит. Если процесс регенерации происходит неправильно, начинается формирование гипергрануляции, явление в народе называют «дикое мясо». При вторичном натяжении хирурги прижигают или иссекают избыток ткани. Если биологический образец рассмотреть на микропрепарате, можно увидеть гипертрофированные грануляционные клетки с обилием мелких сосудов.
3. Стадия формирования рубца – заключительная фаза заживления ран посредством вторичного натяжения. Эпителий с разной скоростью нарастает от границы неповрежденной кожи к центру в виде бледно-серой каймы. Особенностью способа лечения является грубый, многолучевой шрам, имеющий неправильную форму.

Длительность процесса восстановления после вторичного натяжения зависит от множества факторов.

Необходимо изучить агрессивность, устойчивость микрофлоры к антибактериальной терапии. Врач должен учитывать состояние пациента – недостаток питательных веществ, кахексия, состояние иммунодефицита, сопутствующая соматическая патология, большая кровопотеря, факторы окружающей среды – воздействие радиации, химических возбудителей. При неэффективности антибиотиков, глубоком проникновении патогенной микрофлоры проводят операцию по иссечению пораженной кожи, подкожной клетчатки, мышц. В некоторых случаях может понадобиться ампутация конечности. Применяется артроскопия.

В фазе острого воспаления целесообразно очищать рану перекисью водорода, воздействовать на патологический очаг антибактериальными мазями. При тяжелом состоянии пациента с вторичным натяжением необходимо использовать антибиотикотерапию.

Восстановление после заживления

Процесс лечения ран методом вторичного натяжения характеризуется длительностью эпитализации, что обусловлено возникновением трудностей. Рубец формируется долго, вследствие имеет неправильную форму, плохо растягивается, может сковывать амплитуду движения.

Полная реабилитация зависит от факторов:

• качественный гемостаз;
• профилактика воспаления, вторичного инфицирования;
• правильная перестройка клеток.

Правильный и своевременный уход за рубцовой тканью поможет скорейшей реабилитации после вторичного натяжения раны.

Для размягчения используют специальные мази на основе коллагена, эластина, увлажняющие компрессы, методы народной медицины. В послеоперационном периоде врачи назначают ультразвуковую терапию для ускорения процессов заживления и поддержания местного иммунитета.

Электротерапия раны при натяжении включает электро- и фонофорез, диадинамотерапию. Способы лечения направлены на укрепление общего состояния, улучшают местное, общее кровообращение, работу нервной системы. Локальное облучение ультрафиолетом способствует быстрому заживлению, формированию более гладкого рубца, прием является отличной профилактикой вторичного инфицирования раны.

Как быстро проходит шрам

Окончанием процесса восстановления раны при вторичном натяжении становится формирование шрама, состоящий из келоидной ткани. Она грубоволокнистая, имеет шершавую поверхность, характеризуется неправильной формой. Выраженный косметический дефект вызывает дискомфорт. При желании проблему можно устранить, воспользовавшись одним из методов хирургического удаления. Вмешательство проводится только в условиях стационара опытным специалистом с соблюдением полной стерильности.

После заживления раны посредством вторичного натяжения остается настолько большой след, который нельзя устранить иссечением. После полного восстановления пациента врачи прибегают к пересадке кожного лоскута или к другим способам современной пластической хирургии.

Заживление первичным натяжением (первичное заживление), наблюдает­ся при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны. Процессы зажив­ления идут быстро, без развития осложнений, с формированием тонкого линей­ного рубца и эпителизацией по линии соединения краев раны.

Заживление вторичным натяжением (вторичное заживление) наблюдает­ся, когда имеется большая полость раны, края ее не соприкасаются, либо разви­лась гнойная инфекция в ране. Процессы регенерации протекают медленно, с выраженным гнойным воспалением, а после очищения раны и развития грану­ляций происходит ее заживление с образованием рубца.

Заживление под струпом происходит при поверхностных ранах кожи (сса­дины, царапины, ожоги, потертости), когда рана покрывается струпом (коркой) из подсохшей крови, лимфы, межтканевой жидкости, погибших тканей. Под струпом идет процесс заполнения дефекта грануляциями, а с краев раны проис­ходит наползание регенерирующего эпидермиса, струп отпадает, рана эпители-зируется.

32. Общие принципы лечения при свежих ранах. Первичная, вторичная и повторная хирургическая обработка ран, ее обоснование, техника. Швы (первичный, первичный отсроченный, вторичный). Принципы лечения при инфицированных ранах. Методы общего и местного лечения: физические, химические, биологические.

Первая помощь на догоспитальном этапе предусматривает остановку кровотечения, наложение асептической повязки и при необходимости транспорт­ную иммобилизацию.

Кожу вокруг раны очищают от загрязнения, смазывают 5% йодной настой­кой, удаляют свободно лежащие крупные инородные тела и накладывают асеп­тическую повязку.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран - основной компонент хирургического лечения при них. Ее цель - создать условия для быстрого за­живления раны и предупредить развитие раневой инфекции.

Различают раннюю ПХО, проводящуюся в первые 24 часа после ранения, отсроченную - на протяжении вторых суток и позднюю - после 48 часов.

Задача при проведении ПХО раны состоит в том, чтобы удалить из раны нежизнеспособные ткани и находящуюся в них микрофлору. ПХО, в зависимо­сти от вида и характера раны, состоит либо в полном иссечении раны, либо в ее рассечении с иссечением.

Полное иссечение возможно при условии, если с момента ранения прошло не более 24 часов и если рана имеет несложную конфигурацию при небольшой зоне повреждения. В этом случае ПХО раны заключается в иссечении краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей, с восстановлением анатомиче­ских соотношений.

Рассечение с иссечением производят при ранах сложной конфигурации с большой зоной повреждения. В этих случаях первичная обработка раны со­стоит из следующих моментов;

1) широкое рассечение раны;

2) иссечения лишенных питания и загрязненных мягких тканей в ране;

4) удаление свободнолежащих инородных тел и лишенных надкостницы отломков костей;

5) дренирования раны;

6) иммобилизации поврежденной конечности.

ПХО раны начинают с обработки операционного поля и отграничения его стерильным бельем. Если рана находится на волосистой части тела, то предва­рительно сбривают волосы на 4-5 см в окружности, стремясь брить от раны * периферии. При небольших ранах обычно применяют местную анестезию.

Обработку начинают с того, что в одном углу раны пинцетом или зажимок Кохера захватывают кожу, слегка приподнимают ее и отсюда производят по­степенное иссечение кожи по всей окружности раны. После иссечения размя­тых краев кожи и подкожной клетчатки расширяют рану крючками, осматри­вают полость ее и удаляют нежизнеспособные участки апоневроза и мычй Имеющиеся карманы в мягких тканях вскрывают дополнительными разрезам. При первичной хирургической обработке раны необходимо периодически в процессе операции сменять скальпели, пинцеты и ножницы. ПХО производят в следующем порядке: сначала иссекают поврежденные края раны, затем ее стен-mi и, наконец, дно раны. Если в ране имеются мелкие отломки костей, необхо­димо удалить те, которые утратили связь с надкостницей. При ПХО открытых переломов костей следует удалить костными щипцами выступающие в рану острые концы отломков, которые могут вызвать вторичную травму мягких тка­ней, сосудов и нервов.

Завершающим этапом ПХО ран в зависимости от времени с момента ране­ния и характера раны может быть наложение швов на ее края или ее дрениро­вание. Швы восстанавливают анатомическую непрерывность тканей, предупре­ждают вторичное инфицирование и создают условия для заживления первич­ным натяжением.

Наряду с первичной различают вторичную хирургическую обработку раны, которая предпринимается по вторичным показаниям, обусловленным осложнениями и недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

Различают следующие виды швов.

Первичный шов - накладывают на рану в течение 24 часов после ранения. Первичным швом заканчивают оперативные вмешательства при асептических операциях, в ряде случаев и после вскрытия абсцессов, флегмон (гнойные ра­ны), если обеспечиваются в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования раны, (применение трубчатых дренажей). Если после ранения прошло более 24 часов, то после проведения ПХО раны, швы не накладывают, рану дренируют (тампонами с 10% раствором хлорида натрия, мазью «Левоми-коль» и др., а через 4-7 дней до появления грануляций при условии, что не про­изошло нагноения раны, накладывают первичные отсроченные швы. Отсрочен­ные швы можно накладывать в виде провизорных - сразу после проведения ПХО - а завязывать их спустя 3-5 суток, если отсутствуют признаки раневой инфекции.

Вторичный шов накладывают на гранулирующую рану при условии, что опасность нагноения раны миновала. Различают ранний вторичный шов, который накладывают на гранулирующие ПХО.

Поздний вторичный шов накладывают в сроки более 15 суток с момента операции. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях не всегда воз­можно, кроме того, разрастание рубцовой ткани по краям раны препятствует заживлению после их сопоставления. Поэтому перед наложением поздних вто­ричных швов производят иссечение и мобилизацию краев раны и удаляют ги­пергрануляции.

Первичную хирургическую обработку не следует проводить при:

1) мелких поверхностных ранах и ссадинах;

2) небольших колотых ранах, в том числе и слепых, без повреждения со-ов нервов;

3) при множественных слепых ранениях, когда в тканях находится боль­шое количество мелких металлических осколков (дробь, осколки гранат);

4) сквозных пулевых ранениях с ровными входными и выходными отвер­стиями при отсутствии значительного повреждения тканей, сосудов и нервов.