Баллонная дилатация сколько раз надо сделать. Что такое баллонная дилатация и как она проводится? Техника проведения дилатации

Баллонная дилатация – метод устранения сужения органа/анастомоза путем растяжения его специальным баллоном, раздувающимся внутри суженного участка.

Процедура относится к лечебным эндоскопическим манипуляциям и применяется для восстановления просвета органов желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева. В арсенале специалистов отделения эндоскопии НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова имеются баллонные дилататоры различных видов и размеров от ведущих производителей эндоскопического оборудования. Хорошее оснащение отделения и опыт специалистов позволяют успешно выполнять лечение пациентов разных категорий, имеющих как послеоперационные, так и поствоспалительные стриктуры органов желудочно-кишечного тракта, в том числе панкреато-билиарной зоны, а также трахеи, бронхов.

Показания для проведения баллонной дилатации

Доброкачественные заболевания пищевода, желудка, 12-перстной кишки

Рубцовые стриктуры пищевода (после химических или термических ожогов или в результате постоянного заброса кислого содержимого желудка в пищевод). Баллонная дилатация проводится при диаметре просвета менее 9 мм;
Стриктуры пищеводных анастомозов после различных видов эзофагопластики (желудочным стеблем, сегментом толстой или тонкой кишки);

Рубцовые стриктуры пилорического отдела желудка и ДПК как следствие язвенной болезни, поражений желудка при лимфоме или ранее выполненных малоинвазивных оперативных вмешательств в этой зоне (резекции слизистой оболочки, диссекции в подслизистом слое);
Стойкое спастическое сокращение мускулатуры пилорического отдела желудка (пилороспазм). Особенно часто наблюдается в позднем послеоперационном периоде после операций на пищеводе, верхних отделах желудка.
Рубцовые стриктуры желудочных анастомозов.

Доброкачественные заболевания толстой кишки

Поствоспалительные стриктуры различных отделов толстой кишки (на фоне ранее перенесенного дивертикулита, неспецифического язвенного колита, болезни Крона);
Рубцовые стриктуры межкишечных анастомозов после хирургического лечения.

Заболевания желчных и панкреатических протоков

Доброкачественные стриктуры терминального отдела холедоха и панкреатического протока (врожденные или возникшие после перенесенных воспалительных заболеваний - холангита, панкреатита);
Злокачественные стриктуры терминального отдела желчного или панкреатического протоков (баллонная дилатация как правило применяется как первый этап лечения перед установкой пластикового или металлического самораскрывающегося стентов с целью предварительного расширения просвета).

Доброкачественные заболевания трахеи и бронхов

Рубцовые сужения трахеи и бронхов (на фоне неспецифических воспалительных процессов или туберкулеза, после длительной интубации и ИВЛ, трахеостомии, операций на трахее и бронхах, ожогов дыхательных путей или длительного нахождения инородного тела в просвете бронхов);
Рубцовые стриктуры трахеобронхиальных или межбронхиальных анастомозов после различных видов хирургического лечения.

Ограничения и противопоказания для выполнения баллонной дилатации

Общее тяжелое состояние пациента (острый инфаркт, инсульт)
Наличие пищеводно-респираторных свищей, т.к. манипуляция может привести к увеличению свищевого хода
Полное заращение просвета органа/анастомоза или невозможность провести гибкий проводник диаметром 0,035 Fr через стриктуру
Протяженность стриктуры более 3 см (для органов ЖКТ), более 2 см (для трахеи) и 1 см (для бронхов)
Выраженная ригидность стриктур (при этом сохраняется «талия» при максимальном заполнении баллона и дилатация малоэффективна)
Для рубцовых стриктур пищевода - высокое расположение стриктуры (на уровне глотки или сразу за верхним пищеводным сфинктером)
Случаи, когда сужение просвета органа/анастомоза является следствием сдавления из-вне рубцовым перипроцессом (на фоне проведенной лучевой терапии или вследствие спаечного процесса) или злокачественной опухолью
Портальная гипертензия и наличие варикозно-расширенных вен пищевода

Как выполняется процедура

Специалист выполняет исследование, заведомо используя эндоскоп небольшого диаметра. При выполнении ЭГДС у пациентов со стриктурой просвета пищевода или анастомоза применяется трансназальный эндоскоп диаметром 5 мм, осмотр пациентов со стенозом кишки или кишечных анастомозов осуществляется эндоскопом диаметром 8-9 мм. Во время исследования оценивается локализация верхнего края сужения, диаметр суженного участка и его протяженность (по возможности).

Баллонный дилататор представляет собой эндоскопический инструмент, состоящий из длинного катетера, на дистальном конце которого в свернутом состоянии находится баллон. С помощью специального инструмента в баллон нагнетается жидкость, создающая определенное давление. Баллон при этом растягивается и увеличивается в размерах до определенного диаметра. При процедуре баллонной дилатации баллон, во время доставки его к месту установки, находится в спущенном состоянии, а раздувается он только в зоне стриктуры, тем самым растягивая и увеличивая её просвет.

В раздутом состоянии баллон находится несколько минут, после чего он сдувается и извлекается. Баллонная дилатация начинается с проведения баллона малого диаметра (10-12 мм) с последующим применением больших по диаметру баллонов (вплоть до 20 мм).

На отделении эндоскопии НИИ онкологии им.Н.Н. Петрова баллонная дилатации осуществляется несколькими способами:

Способ №1 . Баллонный дилататор проводится по биопсийному каналу эндоскопа и под эндоскопическим контролем устанавливается в область стриктуры так, чтобы она приходилась на центральную часть баллона.

Способ №2 . По биопсийному каналу эндоскопа за область сужения проводится гибкая струна-проводник, по которой, как по направителю, в область сужения устанавливается баллонный дилататор. Эндоскоп при этом водится параллельно инструменту для обеспечения точного позиционирования баллона и визуального контроля за ходом процедуры.

Выбор способа определяется специалистом о время процедуры и продиктован, в основном, удобством доставки инструмента к зоне стриктуры. В обоих случаях рентгенологической контроль не требуется, что позволяет проводить процедуру в амбулаторных условиях и исключает лучевую нагрузку на пациента и врача.

Ликвидация стриктур желчных и панкреатических протоков проводится под комбинированным контролем (рентгенологическим и эндоскопическим) – во время ЭРХПГ. Для выполнения этой процедуры требуется краткосрочная госпитализация пациента в стационар.

Наши результаты

Ежедневно на отделении эндоскопии НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова успешно выполняются баллонные дилатации стриктур пищевода, желудка, толстой кишки, бронхов, а также пищеводных, межкишечных и межбронхиальных анастомозов, с восстановлением привычного для пациентов качества жизни в 95% случаев.

Продолжительность и периодичность лечения

Длительность и специфика лечения во многом зависит от индивидуальных особенностей пациента и конкретной картины заболевания. Лечение в целом состоит из основного и поддерживающего курсов и завершается динамическим наблюдением.

Основной курс лечения проводится до достижения просвета полого органа 13-15 мм (в случае главных бронхов -10-12 мм, сегментарных-6-8 мм) и анастомозов 19-20 мм (в случае трахеобронхиальных или межбронхиальных анастомозов – 10-12 мм), включает в себе не менее 4-5 сеансов, которые проводятся с интервалом 3-4 дня, т.е. обычно 2 раза в неделю.
После окончания основного курса лечения баллонная дилатация проводится с частотой 1 раз в неделю до стабилизации результата, т.е. когда при очередном визите пациента не будет отмечено повторного сужения просвета более чем на 1-2 мм. Следующий интервал между процедурами составляет 10-14 дней и впоследствии увеличивается до 3 недель, а затем при отсутствии стенозирования – до 1 месяца. Для предупреждения повторного возникновения стеноза поддерживающее лечение обычно длительное и составляет 3-6 месяцев.
При положительном результате поддерживающего эндоскопического лечения в дальнейшем проводится динамическое наблюдение 1 раз в год.
Пациенты с пептическими стриктурами пищевода, вызванными гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), нуждаются в систематической антацидной терапии.

Возможные осложнения

Процедура баллонной дилатации, если она выполняется с поэтапным переходом от баллона небольшого диаметра к большему, является достаточно безопасным методом лечения стриктур полых органов и анастомозов. Однако при баллонной дилатации усилие, передаваемое от баллона к тканям, не контролируется специалистом мануально, так как достижение заданного диаметра баллона осуществляется с помощью винтового шприца, поэтому существует вероятность возникновения глубокого надрыва или разрыва стенки органа. Поэтому специалисту так важно иметь на отделении широкий выбор инструментов разного диаметра, чтобы избежать форсированной дилатации баллоном неподходящего размера.

В процессе выполнения процедуры обычно возникают поверхностные продольные надрывы рубцово измененной слизистой в области анастомоза или на поверхности стенки органах, из которых отмечается кратковременное незначительное подтекание крови, останавливающееся самостоятельно. Самым серьезным считается перфорация стенки органах, для устранения которого может потребоваться оперативное вмешательство, а также кровотечение из краев глубокого разрыва слизистой, с которым почти всегда удается справиться эндоскопически.

Подготовка к процедуре

Баллонную дилатацию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и трахеобронхиального дерева проводят строго натощак, полностью исключается прием пищи за 12 часов и жидкости за 6 часов до начала процедуры. Если Вы не отмечаете выраженных затруднений при прохождении пищи по пищеводу или задержки пищевых масс в желудке на долгий срок, то последний прием пищи накануне может быть не позднее 18.00. Если вы отмечаете у себя вышеуказанные симптомы, то последний прием пищи в виде легкого обеда должен быть не позднее 13.00 в день накануне процедуры.
Баллонная дилатация стриктуры толстой кишки или межкишечного анастомоза проводится только после очищения толстой кишки. Как выполнить подготовку толстой кишки см. «подготовка к колоноскопии» в разделе «колоноскопия». При низко расположенных стриктурах толстой кишки, а также в случае критических стриктур диаметром не более 4-5 мм (особенно если Вы отмечается систематическую длительную задержку отхождения стула и газов) подготовку толстой кишки следует проводить с помощью клизм.
Необходима отмена пероральных антикоагулянтов (препаратов для разжижения крови) накануне исследования, пауза п/к введения гепарина за 4-6 часов до процедуры.
Баллонная дилатация стриктур желудочно-кишечного тракта может быть выполнена под внутривенной анестезией. Если исследование будет проводиться под наркозом, прием любого количества жидкости до процедуры строго воспрещен. Управление транспортным средством после окончания исследования является нежелательным и может представлять угрозу для жизни и здоровья.
Баллонная дилатация стриктур трахеи и бронхов выполняется только под местной анестезией.

Расширения пищевода могут быть общие и частные. Общее расширение чаще всего бывает в виде диффузного увеличения просвета с задержкой прохождения пищи у кардии. Чрезмерные расширения пищевода могут происходить на почве ахалазии пищеводно-желудочного перехода и истинного кардиоспазма. Отмечаются некоторые черты различия между диффузным расширением на почве кардиоспазма и ахалазией пищевода. При кардиоспазме имеется значительное диффузное расширение пищевода, причем можно наблюдать обычное прохождение контрастной смеси, когда разрешается спазм или когда это происходит под влиянием медикаментозного воздействия. Остается видимым газовый пузырь в желудке. При ахалазии пищеводно-желудочного перехода пищевод резко и несимметрично увеличивается с одновременным значительным удлинением его пробега. Нередко в таких случаях пищевод приобретает форму растянутого чулка с крупноволнистыми очертаниями его контуров (рис. 72). При наблюдении за экраном на фоне средостения можно видеть дополнительную тень заполненного жидкостью, остатками пищи и газом пищевода еще до введения в него контрастного вещества. Под диафрагмой пищевод заканчивается резким сужением при сохранении гладких и четких контуров. Газовый пузырь в желудке отсутствует. Применение медикаментозного воздействия не вызывает расширения измененного просвета пищевода.

Рис. 72. Идиопатическое расширение пищевода (рентгенограмма).

Понижение тонуса стенок пищевода сопровождается небольшим увеличением просвета. Местные расширения проявляются в виде симметричных или односторонних асимметричных увеличений просвета в результате регионарных нарушений тонуса с соответствующим выпячиванием стенок.

Особую разновидность местных расширений пищевода представляют дивертикулы. Рентгенологическое исследование дает исчерпывающие данные о дивертикулах пищевода. По локализации они разделяются на дивертикулы фаринго-эзофагальные (или ценкеровские) и дивертикулы собственно пищевода.

Ценкеровские дивертикулы располагаются на границе глотки и пищевода слева и достигают очень большой величины. Характерной для ценкеровского дивертикула является длительная задержка контрастной массы на дне мешка и опорожнение его содержимого через верхний край, в то время как остальная часть контрастной массы свободно и более или менее быстро продвигается по пищеводу.

Дивертикулы грудного отдела пищевода (рис. 73) могут располагаться по всему его протяжению. Они бывают пульсионными, тракционными и смешанными (пульсионно-тракционными). Встречаются также и так называемые функциональные дивертикулы, не представляющие собою постоянных выпячиваний. Функциональные дивертикулы часто бывают множественными.

Рис. 73. Дивертикулы пищевода (рентгенограммы). а - функциональный и б - пульсионный.

При рентгенологическом исследовании величина и форма пульсионных дивертикулов может меняться в зависимости от положения тела и фазы дыхания. Функциональные дивертикулы никогда не достигают большой величины, и не всегда их удается наблюдать у одного и того же больного вследствие их интермиттирующего характера. Пульсионные дивертикулы имеют обычно небольшие размеры, и только над диафрагмой (эпифренальные дивертикулы) они могут достигать крупной величины. Форма пульсионных дивертикулов грудного отдела пищевода чаще всего круглая, реже овальная. Контуры их четкие, однако при воспалительных изменениях или при наличии остатков пищи в дивертикуле четкость контуров смазывается.

Тракционные дивертикулы возникают на почве оттягивания стенки пищевода кнаружи в результате воспалительных Рубцовых процессов по соседству. Наиболее частой причиной является поражение трахеобронхиальных лимфатических узлов, которое образует спайки с пищеводом.

Тракционные дивертикулы имеют неправильные контуры и наблюдаются в виде остроконечных образований и шпор с неровными, но четкими контурами. Внутри тракционного дивертикула нередко удается видеть продолжение складок слизистой.

Со времен античности основным методом восстановления суженного просвета ЖКТ являлось бужирование. Менялись только материал из которого изготавливались бужи. Баллонная дилатация впервые была применена относительно недавно, в 1981 году для устранения стриктуры пищевода. В данном обзоре мы остановимся на баллонной дилатации доброкачественных и злокачественных стриктур пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Дилатация и другие тактические аспекты при доброкачественных билиарных стриктурах и ахалазии кардии будут рассмотрены отдельно.

Технические аспекты

Преимуществом, по крайней мере, теоретическим, баллонной дилатации над бужированием является равномерное воздействие на всем протяжении стриктуры и практическое отсутствие осевой нагрузки на ткани.

В настоящее время существуют три вида баллонов: устанавливаемые по проводнику под контролем рентгена, проводимые через канал эндоскопа под контролем зрения и сочетание первого и второго типов (баллоны для дилатации билиарных стриктур). Баллоны для эндоскопической дилатации стриктур представлены на рис. 1.

При использовании проводника он проводится через стриктуру (с помощью эндоскопа или рентген контроля), по нему проводится баллон (с рентген контрастными метками) который устанавливается таким образом, что бы стриктура приходилась на его центральную часть, затем с помощью специального раздувающего устройства баллон наполняется водорасворимым контрастом до определенного давления (указанно производителем для каждого баллона конкретного диаметра). Вначале четко визуализируется "талия" на баллоне в области сужения, которая при успешной дилатации исчезает.

Предназначенные для проведения через эндоскоп баллоны можно установить двумя путями:

Если аппарат за стриктуру провести можно, что бывает, однако, относительно редко. То после ее преодоления баллон полностью выводится из канала и затем аппарат начинает извлекаться вместе с баллоном до достижения его правильного расположения в стриктуре.
При непреодолимости стриктуры аппаратом предпринимается попытка "канюляции" баллонном области стеноза.

Об успешной дилатации судят по возможности движения баллона в раздутом состоянии вперед и назад через стриктуру.

В своей работе мы используем сочетание эндоскопического и рентгенологического контроля за установкой баллона и дилатацией. Дилататор проводится по каналу эндоскопа и под рентгенологическим контролем устанавливается по центру сужения. Раздувание производится под рентген контролем до исчезновения "талии", но, не превышая максимального рекомендованного давления.

Обычно баллон в раздутом состоянии в области стриктуры мы держим 2-3 минуты. Затем баллон десуфлируется и извлекается из канала. Эндоскопически осматривается область устраненной стриктуры и ранее не доступные из-за нее участки ЖКТ, например, желудок и ДПК при стриктурах пищевода.

Достаточно сложным для решения вопросом остается - до какого диаметра проводить дилатацию? С одной стороны существуют данные, что перфорация чаще происходит при использовании баллона диаметром 18 мм, по крайней мере, при его использовании для лечения стенозов выходного отдела желудка , с другой стороны клиническая симптоматика тесно связанна с диаметром сужения. При использовании баллонов (или бужей) для дилатации стриктур пищевода рекомендуется расширять стриктуру за один сеанс на 6-10 F по сравнению с ее начальным диаметром . Такой подход представляется нам разумно осторожным, мы стараемся не проводить дилатацию стриктур, вне зависимости от их локализации, более чем на 10 F в течение одной процедуры. Для стриктур пищевода некоторыми авторами рекомендуется дилатация до достижения просвета в 14-15 мм (42-45 F) . Что касается стриктур толстой кишки, то есть данные, что после дилатации стриктур толстокишечных анастомозов до 40 F у 90 % пациентов симптомы обструкции исчезали . Мы в своей работе в подавляющем большинстве случаев используем баллон диаметром не более 16 мм из-за повышения риска перфорации и практически отсутствующей разницы симптоматики у пациентов со стриктурами расширенными до 16 и 18- 20 мм.

Необходимо адекватно подготовить пациента к дилатации - при выраженных стриктурах пищевода и выходного отдела желудка вышележащие отделы могут содержать большое количество жидкости, остатки съеденной накануне пищи. Необходимо отмыть содержимое через зонд. Для устранения стриктур толстой кишки так же крайне важна адекватная подготовка.

Как и другие терапевтические эндоскопические вмешательства дилатация должна проводиться только при адекватной седатации больного.

До процедуры обязательно выполняется эндоскопический осмотр стриктуры с биопсией и рентгенологическое обследование с барием. Исследование с водорастворимым контрастом выполняется и после дилатации для исключения перфорации. Рекомендуется и повторный эндоскопический осмотр позволяющий исключить осложнения. Иногда разумно повторно взять биопсию из области сужения для исключения злокачественной природы поражения.

Показанием к дилатации являются только стриктуры с явной клинической симптоматикой и иногда необходимость исключить злокачественный ее характер, как например стриктуры возникающие на фоне НЯК.

Пищевод

Основными показаниями к дилатации являются пептические и каустические стриктуры. Так же возможна дилатация опухолевых сужений и стриктур анастомозов. Успешно применяется дилатация и при ахалазии кардии. По нашему опыту наиболее благодарными являются короткие сужения просвета пептической природы. При назначении адекватной антисекреторной терапии такие стриктуры редко рецидивируют.

Дилатация при стриктурах в результате ожогов пищевода кислотой или щелочью наиболее сложна (из-за частой высокой протяженности, извитости и плотности сужения). Часто используется серия дилатации баллонами различного диаметра (от меньшего к большему) через 3-7 дней. Высок процент рецидива таких стриктур.

Опухолевые стенозы легко, как правило, поддаются дилатации, но устранение дисфагии носит довольно кратковременный характер. В серии включавшей 39 больных с раком пищевода дилатация позволила уменьшить дисфагию у 90 % пациентов, среди осложнений встречалась одна перфорация . Дилатации при опухолевых стриктурах можно проводить многократно, при повторных появлениях дисфагии. По данным одного исследования пациенты с данной патологией, как правило, требовали повторной дилатации каждые 4 недели . После устранения опухолевого стеноза надо проводить стентирование саморасправляющимся металлическим стентом, что, однако, в России не всегда возможно по финансовым соображениям. Есть сообщения об успешном сочетании дилатации с химиотерапией в качестве паллиативного лечения неоперабельных опухолей области кардии .

При дилатации стриктур пищеводных анастомозов результаты более благоприятны при коротких стриктурах (при их протяженности более 12 мм баллонная дилатация вообще малоэффективна), а вот от диаметра сужения результат не зависит. Хуже результаты при ручных анастомозах и при их недостаточности в анамнезе .

Желудок

Учитывая появление высокоэффективной противоязвенной терапии и значительного снижения частоты рецидивов язвы после успешной эррадикации Нр баллонная дилатация может с успехом применяться при рубцовых сужениях привратника и ДПК как альтернатива хирургическому вмешательству. Конечно, нет смысла в дилатации при декомпенированном стенозе. Возможна дилатация и злокачественных, как паллиативное лечение, и после ожоговых стриктур, стриктур анастомозов. Solt J., et al., опубликовал отдаленные результаты дилатации у больных со стенозом выходного отдела желудка доброкачественного характера (после операций, пептические, коррозийные и поствагатомические стриктуры) . Он выполнил 117 баллонных дилатации 72 пациентам, а средний период наблюдения составлял 98 месяцев. Средний диаметр стеноза был 6 мм до лечения и 16 мм после него. Уменьшение и исчезновение симптомов наблюдалось у 80 % сразу после выполнения процедуры и у 70 % через три месяца. У 16 пациентов наблюдался рестеноз в сроки 1-18 месяцев после вмешательства. Среди осложнений встречался один случай артериального кровотечения и две перфорации. Boylan J.J., и Gradzka M.I., подчеркивают, что правильное противоязвенное лечение, в особенности эррадикация Нр и прекращение приема НПВС необходимо для сохранения результата успешно выполненной дилатации по поводу стриктуры выходного отдела желудка пептической природы . Стриктуры анастомозов и стриктуры злокачественного характера более склонны к быстрому рецидиву .

Тонкая и толстая кишка

Основными показаниями к дилатации являются стриктуры в результате болезни Крона или НЯК и стриктуры анастомозов. Хотя есть сообщения об использовании этого метода и при дивертикулярных, опухолевых и ишемических стриктурах . Проведенный ретроспективный анализ баллонной дилатации стриктур через колоноскоп у 59 пациентов с болезнью Крона (53 со стриктурами анастомозов и 6 с первичной стриктурой) показал, что длительный положительный результат был достигнут у 41 % пациентов, причем у 17 % после одной дилатации. Однако у 59 % больных в период наблюдения возникла необходимость в оперативном лечении в результате рецидива стриктуры. Осложнениями были две перфорации . Brooker J.C., et al., сообщает о сочетании баллонной дилатации с введением стеройдов продленного действия при стриктурах в результате болезни Крона . У 50 % пациентов ремиссия достигнута после одной дилатации с введением стеройдов, у 28,5 % потребовалось несколько вмешательств и, наконец, в 21,4 % случаев дилатация была не эффективна.

При дилатации стриктур толстокишечных анастомозов баллонная дилатация показала себя эффективнее, чем бужирование . Virgilio C., et al., используя для дилатации стриктур анастомозов диаметром 2 мм и менее баллон предназначенный для лечения ахалазии добился результата в 94 % случаев .

Опухолевые стриктуры толстой кишки дилатируются как с целью экстренной декомпрессии , так и для лучшей предоперационной подготовки или паллиативного лечения, в последнем случае установка металлических саморасправляющихся стентов предпочтительней.

Выводы

Таким образом, баллонная дилатация доброкачественных и злокачественных стриктур является эффективным и безопасным методом восстановления просвета ЖКТ.

Литература

Araki Y, Isomoto H, Matsumoto A, Kaibara A, Yasunaga M, Hayashi K, Yatsugi H, Yamauchi K. Endoscopic decompression procedure in acute obstructing colorectal cancer. Endoscopy. 2000 Aug;32(8):641-3.
Boylan J.J, Gradzka M.I. Long-term results of endoscopic balloon dilatation for gastric outlet obstruction. Dig Dis Sci. 1999 Sep;44(9):1883-6.
Brooker J.C, Beckett C.G, Saunders B.P, Benson M.J. Long-acting steroid injection after endoscopic dilation of anastomotic Crohn"s strictures may improve the outcome: a retrospective case series. Endoscopy 2003 Apr;35(4):333-7.
Delaunay-Tardy K, Barthelemy C, Dumas O, Balique J.G, Audigier J.C. Endoscopic therapy of benign colonic post-operative strictures: report on 27 cases. Gastroenterol Clin Biol. 2003 Jun;27(6-7):610-3.
DiSario J.A, Fennerty M.B, Tietze C.C, Hutson W.R, Burt R.W. Endoscopic balloon dilatation for ulcer-induced gastric outlet obstruction. Am J Gastroenterol 1994;89:868-71.
Ikeya T, Ohwada S, Ogawa T, Tanahashi Y, Takeyoshi I, Koyama T, Morishita Y. Endoscopic balloon dilation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness. Hepatogastroenterology. 1999 Mar-Apr;46(26):959-66.
Ko G.Y, Song H.Y, Hong H.J; Sung K.B, Seo T.S, Yoon H.K. Malignant esophagogastric junction obstruction: efficacy of balloon dilation combined with chemotherapy and/or radiation therapy. Cardiovasc Intervent Radiol 2003 Mar-Apr;26(2):141-5.
Kozarek P.A. Hydrostatic balloon dilatation of gastrointestinal stenoses: a national survey. Gastrointest Endosc 1986;32:15-9.
London R.L, Trotman B.W, DiMarino A.J Jr, et al. Dilatation of severe esophageal strictures by an inflatable balloon catheter. Gastroenterology 1981;80:83-5.
Lundell L, Leth R, Lind T, et al. Palliative endoscopic dilatation in carcinoma of the esophagus and esophagogastric junction. Acta Chir Scandinavia 1989;155:179-84.
McLean G.K, Cooper G.S, Hartz W.H, Burke D.R, Meranze S.G. Radiologically guided balloon dilation of gastrointestinal strictures. Part II. Results of long-term follow-up. Radiology. 1987 Oct;165(1):41-3.
Moses F.M, Peura D.A, Wong R.K.H, et al. Palliative dilation of esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 1985;31:61-3.
Pereira-Lima J.C, Ramires R.P, Zamin I. Jr, Cassal A.P, Marroni C.A, Mattos A.A. Endoscopic dilation of benign esophageal strictures: report on 1043 procedures. Am J Gastroenterol. 1999 Jun;94(6):1497-501.
Pietropaolo V, Masoni L, Ferrara M, Montori A. Endoscopic dilation of colonic postoperative strictures. Surg Endosc. 1990;4(1):26-30.
Solt J; Bajor J; Szabo M; Horvath OP Long-term results of balloon catheter dilation for benign gastric outlet stenosis Endoscopy 2003 Jun;35(6):490-5.
Stone JM, Bloom RJ. Transendoscopic balloon dilatation of complete colonic obstruction. An adjunct in the treatment of colorectal cancer: report of three cases. Dis Colon Rectum. 1989 May;32(5):429-31.
Thomas-Gibson S, Brooker J.C, Hayward C.M, Shah S.G, Williams C.B, Saunders B.P. Colonoscopic balloon dilation of Crohn"s strictures: a review of long-term outcomes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003 May;15(5):485-8.
Virgilio C, Cosentino S, Favara C, Russo V, Russo A. Endoscopic treatment of postoperative colonic strictures using an achalsia dilator: short-term and long-term results. Endoscopy 1995; 27: 219-222.
Wo J.M, Waring J.P. Medical therapy of gastroesophageal re.ux and management of esophageal strictures. Surg Clin North Am 1997;77:1041-62.

Пищеварительная система человека имеет довольно сложное строение. Все ее отделы тесно связаны между собой, и каждый отвечает за выполнение своей функции. Но если какой-то участок желудочно-кишечного тракта дает сбой, весь процесс переработки пищи организмом нарушается. Такие проблемы могут проявляться самыми разными симптомами, но их терапией чаще всего занимается специалист гастроэнтеролог. Одним из важных отделов пищеварительного тракта является пищевод, он отвечает за продвижение пищевого комка. Однако в ряде случаев процесс продвижения может нарушаться, к примеру, если наблюдается стриктура пищевода, лечение и симптомы такого нарушения обсудим чуть более подробно.

Стриктура пищевода – это патологическое сужение данного участка пищеварительной системы, при котором просвет этого органа существенно уменьшается в диаметре, если сравнивать его с физиологическими нормами. Сужение чаще всего объясняется замещением мышечных тканей соединительными, и формированием рубцов. Такая картина может возникать при химических ожогах, ранениях, оперативных вмешательствах, опухолях и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Симптомы стриктуры пищевода

Основным предвестником развития стриктур пищевода чаще всего становится продолжительная и мучительная изжога. Такой симптом частенько наблюдается у пациентов, страдающих от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Возникшее сужение приводит к затруднениям при проглатывании пищи либо к дисфагии. Последняя представляет собой нарушение глотательной функции, которая затрудняет процесс потребления пищи, а иногда делает его практически невозможным.

Выраженность негативной симптоматики во многом зависит от степени сужения органа и постоянно прогрессирует. Так при сильной стриктуре больной может есть лишь полужидкую и жидкую пищу. И даже на начальном этапе заболевания у пациентов теряется возможность к полноценному потреблению крупных кусков жесткой, твердой либо сухой пищи.

Патологическое сужение вызывает обильное слюнотечение. Организм старается справиться с нарушенными функциями и выделяет значительное количество слюны, чтобы облегчить проглатывание.

Распространенным проявлением стриктуры пищевода становится отрыжка. В особенно тяжелых случаях пациенты также сталкиваются с проблемой срыгивания пищи после проглатывания.

Кроме того сужение становится причиной возникновения болезненных ощущений в районе грудной клетки. На начальном этапе заболевания пациенты отмечают появление болей после потребления грубой еды, но со временем пищевод может сузиться настолько, что даже пара глотков воды будут вызывать выраженные боли.

Стриктура пищевода - лечение

Существует несколько основных метода терапии стриктур пищевода – пластика, баллонная дилатация либо бужирование. Не существует ни одного способа консервативного лечения, который позволил бы нормализовать диаметр пищевода. Чаще всего доктора прибегают к проведению бужирования – вводят в пищеварительный канал специальные трубки различного диаметра, которые постепенно расширяют пищевод.
При баллонной дилатации в пищевод внедряют особенный баллон, увеличивая его размеры после попадания ним в нужное место.

В ряде случаев специалисты вынуждены прибегнуть к устранению пораженного участка, после чего совершить пластику.

Бужирование

Бужирование проводят специальным зондом (чаще всего жестким), длина которого составляет семьдесят сантиметров, а максимальный диаметр – тринадцать миллиметров. Такую процедуру осуществляют с интервалом в день, отслеживая ее результативность при помощи рентгена. В большей части случаев при стриктуре пищевода доктора проводят форсированное бужирование пустотелыми зондами по металлической струне.

Процедура выполняется исключительно натощак, пациенту при этом необходимо сесть с немного наклоненной головой. За полчаса до введения бужа ему дают атропин – он предупреждает рвотные спазмы и уменьшает слюноотделение. Вначале в желудок сквозь пищевод вводят особенную стальную струну, имеющую пружинный наконечник, она играет роль направляющей для бужа. Его же помещают без особых усилий и оставляют в трубке на две-пять минут. В следующий раз доктора прибегают к использованию бужа большего диаметра, и могут оставлять его в пищеводе на более продолжительное время (до часа).

Баллонная дилатация

При проведении баллонной дилатации больному также через рот вводят особенный баллон (в спущенном состоянии), он располагается на особенном полужестком проводнике. После того как баллон заводится в просвет суженного участка, специалисты раздувают его, что приводит к увеличению диаметра проблемного участка пищевода. В раздутом состоянии баллон находится в течение трех-пяти минут, после чего его сдувают и извлекают.

Доктора могут проводить серию дилатации баллонами различного диаметра с интервалом в три-семь дней. Кроме того при необходимости (при опухолях и пр.) могут осуществляться повторные дилатации – с интервалом в один месяц.

Стоит отметить, что максимально положительного результата можно добиться при коротких стриктурах пищевода. Длинные, извитые и плотные сужения часто требуют проведения пластики.

Лечение стриктуры пищевода народными средствами

К сожалению, ни одно лекарство народной медицины не помогает справиться со стриктурой пищевода. Однако есть травы, которые могут предупредить развитие данной патологии, к примеру, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Так пациентам с таким диагнозом рекомендуется соединить четыре части сырья трава зверобой продырявленный, по две части цветков календулы, листиков подорожника, корней солодки и еще использовать растение аир болотный, и по одной части цветков пижмы обыкновенной и перечной мяты. Чайную ложечку готового сбора заварите стаканом кипятка и оставьте на полчаса для настаивания. Готовое лекарство принимайте трижды на день непосредственно перед трапезой. Настой нужно пить теплым по трети стакана за раз.

Целесообразность применения средств народной медицины следует в обязательном порядке обсудить с врачом.

– цилиндрическое либо веретенообразное увеличение просвета пищевода (диффузное или местное) с нарушением эвакуации пищи в желудок. Клинически проявляется дисфагией, болями за грудиной, регургитацией пищи в ротовую полость, исхуданием, ночным кашлем. Для постановки диагноза проводят эзофагоскопию, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию; по показаниям УЗИ или МСКТ органов брюшной полости, сцинтиграфию пищевода. Лечение направлено на устранение причины заболевания, может потребоваться оперативное вмешательство (баллонная дилятация кардиального сфинктера, иссечение дивертикула пищевода, резекция пищевода при раке).

Общие сведения

Расширение пищевода является достаточно редким состоянием, возникающим на фоне другой патологии. Наиболее значимой причиной диффузного расширения пищевода является ахалазия кардии . Гораздо реже к увеличению просвета пищевода приводят дивертикулы, воспалительный и спаечный процесс в средостении. У части пациентов не удается установить точную причину развития данной патологии. В основе формирования расширения пищевода лежит затруднение эвакуации пищевых масс в желудок из-за препятствия, расположенного обычно в нижних отделах пищевода или при входе в желудок (кардиоспазм, ахалазия кардии; рак пищевода ; спайка, перекидывающаяся через пищевод и перетягивающая его). Постепенно скапливающиеся пищевые массы растягивают стенки пищевода, возникают нарушения его моторики, формируются органические изменения в тканях со стойкой деформацией пищевода.

Причины

Расширение пищевода формируется на фоне кардиоспазма, ахалазии кардии, рака пищевода; воспалительных процессов в средостении, приводящих к рубцеванию и формированию тракционных дивертикулов; спаек, перетягивающих просвет пищевода. Исходя из механизма возникновения расширения пищевода, выделяют следующие формы заболевания: диффузное расширение (цилиндрическое, веретенообразное, S-образная деформация с расширением пищевода) и местное (дивертикулы пищевода). Общим механизмом формирования диффузного расширения пищевода является наличие препятствия для прохождения пищи в желудок с постепенным растягиванием стенок пищевода скапливающимися пищевыми массами.

Чаще всего расширение пищевода диагностируется у пациентов, страдающих кардиоспазмом или ахалазией кардии. Два этих состояния являются этапами одного заболевания, при котором в начале формируется функциональное расстройство в виде преходящего спазма нижнего сфинктера пищевода, а в результате прогрессирования патологических процессов в дистальных отделах пищеводной трубки начинаются органические изменения с развитием постоянной ахалазии (отсутствие расслабления) кардии.

В патогенезе расширения пищевода при ахалазии кардии выделяют три механизма: нарушение вегетативной регуляции расслабления кардиального сфинктера, френоспазм и непосредственно ахалазия кардии. Вегетативные расстройства могут возникать на фоне тяжелых эмоциональных потрясений, приводя к изменениям тонуса, моторики пищевода, к сбою механизма открытия и закрытия кардии. Кроме того, нарушения вегетативной регуляции работы пищевода могут возникнуть на фоне другой патологии органов брюшной полости (мочекаменная и желчнокаменная болезнь , панкреатит , хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки , опухоли печени и др.) по типу висцеро-висцеральных рефлексов.

Сложный механизм эвакуации пищи из пищевода в желудок включает в себя и сокращение мышечных волокон диафрагмы. Исследования в области гастроэнтерологии показали, что перистальтика пищевода начинается в его верхних отелах и оканчивается перед пищеводным отверстием диафрагмы. После этого срабатывает диафрагмальный затвор, проталкивающий пищевой комок в желудок. Спазм мышечных волокон диафрагмы (френоспазм) может приводить к перекрытию просвета пищевода и последующему его расширению.

Симптомы расширения пищевода

Клиника расширения пищевода развивается постепенно. В начале симптомы имеют преходящий характер, однако с течением времени на фоне органических изменений в пищеводе интенсивность симптомов нарастает, развиваются сопутствующие заболевания и осложнения, которые при отсутствии лечения могут приводить к смерти пациента.

На начальных этапах заболевания пациента беспокоят дисфагия и боль за грудиной. При наличии кардиоспазма первые проявления могут быть внезапными: на фоне испуга или сильного эмоционального потрясения возникает ощущение комка в горле, боль в области мечевидного отростка или за грудиной. Эти симптомы вскоре проходят, однако вновь возникают через некоторое время. Постепенно эпизоды дисфагии учащаются и уже не проходят самостоятельно. Для улучшения продвижения пищи в желудок пациент может прилагать определенные усилия: сдавливать нижние отделы грудной клетки, постоянно запивать пищу водой, заглатывать воздух и так далее. Боли за грудиной также усиливаются, иррадиируют в эпигастрий, лопатки, левую руку (могут напоминать боль при стенокардии). Формируется чувство страха перед приемом пищи.

Симптоматика непроходимости на фоне расширения пищевода нарастает. Больной часто жалуется на некупируемые приступы икоты , срыгивание съеденной пищей. Эпизодически возникает обильная рвота непереваренными пищевыми массами без примеси соляной кислоты и желчи, приносящая значительное облегчение, иногда рвота даже приводит к временному исчезновению симптомов.

Из-за того, что пищевод постоянно переполнен, расширение распространяется и на его верхние отделы, из-за чего ночью, в горизонтальном положении, жидкие пищевые массы вытекают и попадают на голосовые связки и в дыхательные пути. Появляется патогномоничный для расширения пищевода симптом – ночной кашель. Развивается бронхит, а затем и аспирационная пневмония , бронхоэктатическая болезнь . Вследствие того, что пища практически не попадает в желудок, а больные часто вынуждены вызывать у себя рвоту для облегчения состояния, развивается истощение, которое в сочетании с сопутствующими тяжелыми заболеваниями может даже приводить к смерти пациента.

Расширение пищевода следует дифференцировать с гастроэзофагеальным рефлюксом , опухолью средостения , бронхоэктатической болезнью, туберкулезом , ишемической болезнью сердца , неврогенной дисфагией, поражением пищевода при амилоидозе и склеродермии .

Диагностика

При появлении первых симптомов расширения пищевода следует обратиться к гастроэнтерологу. При осмотре и обследовании пациента выявляется расширение границ притупления над средостением, иногда пальпируется мягкоэластичное выпячивание на шее слева, содержащее пищевые массы и жидкость.

Наиболее информативными для диагностики расширения пищевода являются осмотр врача-эндоскописта с проведением эзофагоскопии и рентгенография пищевода . Эзофагоскопия возможна только после эвакуации жидких масс из его просвета – визуализируются явления эзофагита, изъязвления. С помощью этого исследования можно выявить причину расширения пищевода (ахалазия кардии, опухоль, рубцы и спаечные перетяжки, дивертикулы).

При рентгенографии с контрастированием просвет пищевода расширен, заполнен пищевыми массами. Контрастное вещество оседает длительно, в виде хлопьев снега. Эвакуация контраста из пищевода значительно замедлена (более нескольких часов). Эзофагеальная манометрия позволяет вывить нарушения моторики пищевода. Для дифференциальной диагностики проводится УЗИ и МСКТ органов брюшной полости , сцинтиграфия пищевода .

Лечение расширения пищевода

Основным направлением лечения при расширении пищевода является устранение причины этого состояния. Если расширение пищевода сформировалось на фоне ахалазии кардии, пациенту следует объяснить важность соблюдения режима дня и питания. Большое значение для восстановления нормальной вегетативной регуляции, устранения френоспазма имеет психологическое состояние больного, поэтому в задачу лечащего врача входит успокоить пациента и внушить ему веру в благополучный исход заболевания.

Назначается специальная диета и противовоспалительное лечение. Пища должна быть щадящей химически, механически и термически. Для исключения застоя перед сном следует освобождать пищевод от содержимого. Рекомендуется питье щелочных вод, отваров трав с целью промывания пищевода. Из медикаментозных средств проводят вагосимпатические блокады, назначают витамины группы В, спазмолитики.

При неэффективности консервативной терапии проводится балонная дилатация кардиального сфинктера, бужирование пищевода для восстановления его проходимости. Баллонная дилатация противопоказана на фоне эзофагита, трещин и язв в области стеноза, так как может приводить к разрыву пищевода . При значительных органических изменениях кардиального сфинктера может потребоваться операция кардиомиотомии . Ослабленным больным и при наличии противопоказаний к оперативному восстановлению проходимости пищевода может проводиться гастростомия до стабилизации состояния. При наличии дивертикулов осуществляется их иссечение . Если у пациента диагностирован рак пищевода на ранних стадиях, осуществляется резекция пищевода с последующей пластикой .

Прогноз

Прогноз при расширении пищевода благоприятный, однако эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато (на ранних стадиях заболевания эффективность оперативного вмешательства более 90%). Специфическая профилактика расширения пищевода не разработана. Следует своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к этому состоянию.