Физическая реабилитация больных с ишемической болезнью сердца. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца

3.3.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца - острое или хроническое по ражение сердечной мышцы, вызванное недостаточностью кро воснабжения миокарда из-за патологических процессов в венечных артериях. Клинические формы ишемической болезни сердца: атеросклеротический кардиосклероз, стенокардия и инфаркт миокарда. Среди заболеваний сердечно-сосудистой сис темы ишемическая болезнь сердца имеет наибольшее распро странение, сопровождается большой потерей трудоспособности и высокой смертностью. Возникновению этого заболевания способствуют факторы риска (см. предыдущий раздел). Осо бенно неблагоприятно наличие одновременно нескольких фак торов риска: например, малоподвижный образ жизни и куре ние увеличивают возможность заболевания в 2-3 раза. Ате-

росклеротические изменения венечных артерий сердца ухудшают приток крови, что является причиной разрастания соедини тельной ткани и снижения количества мышечной, так как по следняя очень чувствительна к недостатку питания. Частичное замещение мышечной ткани сердца на соединительную в виде рубцов называется кардиосклерозом и вызывает снижение сократительной функции сердца, быстрое утомление при физи ческой работе, одышку, сердцебиение. Появляются боли за грудиной и в левой половине грудной клетки, снижается работос пособность.

Стенокардия - клиническая форма ишемической болезни, при которой возникают приступы внезапной боли в груди, обус ловленные острой недостаточностью кровообращения сердечной мышцы, в большинстве случаев является следствием атероск лероза венечных артерий. Боли локализуются за грудиной или слева от нее, распространяются в левую руку, левую лопатку, шею и бывают сжимающего, давящего или жгучего характера. Различают стенокардию напряжения, когда приступы болей воз никают при физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице, перенос тяжестей), и стенокардию покоя, при которой приступ возникает без связи с физическими усилиями, например, во время сна. По течению бывает несколько вариантов (форм) стенокар-дии:редкие приступы стенокардии, стабильная стенокардия (при ступы в одних и тех же условиях), нестабильная стенокардия (учащение приступов, которые возникают при меньших, чем раньше, напряжениях), предынфарктное состояние (приступы возрастают по частоте, интенсивности и длительности, появляется стенокардия покоя).

В лечении стенокардии важное значение имеет регламен тация двигательного режима: необходимо избегать физичес ких нагрузок, приводящих к приступу, при нестабильной и предынфарктной стенокардии режим ограничивают вплоть до по стельного. Диета должна быть с ограничением объема и калорийности пищи. Необходимы медикаменты, улучшающие ве нечное кровообращение и устраняющие эмоциональное напря жение.

Задачи ЛФК: стимулировать нейрогуморальные регулятор- ные механизмы для восстановления нормальных сосудистых

реакций при мышечной работе и улучшить функцию сердечно сосудистой системы, активизировать обмен веществ (борьба с атеросклеротическим процессом), улучшить эмоционально- психическое состояние, обеспечить адаптацию к физическим нагрузкам. В условиях стационарного лечения при нестабиль ной стенокардии и предынфарктом состоянии к занятиям ле чебной гимнастикой приступают после прекращения сильных приступов на постельном режиме. При других вариантах сте нокардии больной находится на палатном режиме. Проводится постепенное расширение двигательной активности и прохож дение всех последующих режимов. Методика ЛФК такая же, как при инфаркте миокарда. Перевод с режима на режим осу ществляется в более ранние сроки. Новые исходные положе ния (сидя, стоя) включаются в занятия сразу же, без предвари тельной осторожной адаптации. Ходьба на палатном режиме начинается с 30-50 м и доводится до 200-300 м, на свободном режиме - до 1-1,5 км и более. Темп ходьбы медленный, с перерывами для отдыха.

На санаторном или поликлиническом этапе восстановительного лечения двигательный режим назначается в зависимости от функционального класса, к которому относят больного. Поэтому целесообразно рассмотреть методику определения фун кционального класса на основе оценки толерантности больного к физической нагрузке.

3.3.1. Определение толерантности к физической нагрузке (ТФН) и функционального класса больного ИБС

Исследование проводится на велоэргометре в положении сидя под электрокардиографическим контролем. Больной выполняет 3-5-минутные ступенчато-повышающие физические нагрузки начиная со 150 кгм/мин - I ступень, затем на каждой II сту пень - 300, III ступень - 450 кгм/мин, и т.д. - до определе ния предельной переносимой больным нагрузки.

При определении ТФН используются клинические и элект рокардиографические критерии прекращения нагрузки. К кли-

245

ническим критериям относятся: достижение субмаксимальной (75-80%) возрастной ЧСС, приступ стенокардии, снижение АД на 20-30% или его повышение до 230/130 мм рт. ст., приступ удушья, выраженная одышка, резкая слабость, отказ больного от дальнейшего проведения пробы. К электрокардиографичес ким критериям относятся снижение или подъем сегмента ST электрокардиограмм на 1 мм и более, частые (4:40) экстрасис толы и другие нарушения возбудимости миокарда (пароксиз- мальная тахикардия, мерцательная аритмия, нарушение атрио- вентрикулярной, или внутрижелудочковой, проводимости, рез кое снижение величин зубца R ). Пробу прекращают при появ лении хотя бы одного из вышеперечисленных признаков. Прекращение пробы в самом ее начале (1-2-я минута первой ступени нагрузки) свидетельствует о крайне низком функцио нальном резерве коронарного кровообращения, оно свойствен но больным IV функционального класса (150 кгм/мин или меньше) Прекращение пробы в пределах 300-450 кгм/мин также говорит о невысоких резервах венечного кровообраще ния - III функциональный класс. Появление критерия прекра щения пробы в пределах 600 кгм/мин - II функциональный класс, 750 кгм/мин и более - I функциональный класс.

Кроме ТФН в определении функционального класса имеют значение и клинические данные.

К I функциональному классу относят больных с редкими
приступами стенокардии, возникающими при чрезмерных фи
зических нагрузках с хорошо компенсированным состоянием
кровообращения и выше указанной ТФН; ко II функциональ
ному - с редкими приступами стенокардии напряжения (на
пример, при подъеме в гору, по лестнице), с одышкой при бы
строй ходьбе и ТФН 450-600 кгм/мин; к III - с частыми при
ступами стенокардии напряжения, возникающими при обыч
ных нагрузках (ходьбе по ровному месту), недостаточностью
кровообращения - II А степени, нарушениями сердечного рит
ма, ТФН - 300-450 кгм/мин; к IV - с частыми приступами
стенокардии покоя или напряжения, с недостаточностью кро
вообращения II Б степени, ТФН - 150 кгм/мин и менее. Боль
ные IV функционального класса не подлежат реабилитации в
санатории или поликлинике, им показано лечение и реабили
тация в больнице. «

246

3.3.2. Методика физической реабилитации больных ИБС на санаторном этапе

Больные I функционального класса занимаются по программе тренирующего режима. В занятиях лечебной гим настикой, кроме упражнений умеренной интенсивности, допускаются 2-3 кратковременные нагрузки большой интенсивности. Тренировка в дозированной ходьбе начинается с прохожде ния 5 км , дистанция постепенно увеличивается и доводится до 8-10 км при скорости ходьбы 4-5 км/час. Во время ходьбы выполняются ускорения, участки маршрута могут иметь подъем 10-17°. После того, как больные хорошо осваивают дистан цию в 10 км, они могут приступить к тренировке бегом трус цой в чередовании с ходьбой. При наличии бассейна проводят ся занятия в бассейне, длительность их постепенно увеличи вается с 30 до 45-60 мин. Используются также подвижные и спортивные игры (волейбол, настольный теннис и др.). ЧСС при занятиях может достигать 140 уд/мин.

Больные II грамме щадяще-тренирующего режима. В занятиях лечебной гимнастикой используются нагрузки умеренной интенсивнос ти, хотя допускаются кратковременные физические нагрузки большой интенсивности. Дозированная ходьба начинается с дистанции в 3 км и постепенно доводится до 5-6. Скорость ходьбы вначале 3 км/час, затем 4, часть маршрута может иметь подъем 5-10°. При занятиях в бассейне постепенно увеличи вается время нахождения в воде, а продолжительность всего занятия доводится до 30-45 мин. Прогулки на лыжах осуще ствляются в медленном темпе. Максимальные сдвиги ЧСС - до 130 уд/мин.

Больные III функционального класса занимаются по про грамме щадящего режима санатория. Тренировка в дозирован ной ходьбе начинается с дистанции 500 м, ежедневно увеличи вается на 200-500 м и постепенно доводится до 3 км со скоростью 2-3 км/час. При плавании используется брасс, производится обучение правильному дыханию с удлинением выдоха в воду. Продолжительность занятия 30 мин. При любых формах занятия используются только малоинтенсивные физические на-

247

грузки. Максимальные сдвиги ЧСС во время занятий до ПО уд/мин.

Следует отметить, что средства и методика занятий физи ческими упражнениями в санаториях могут значительно отли чаться из-за различий в условиях, оснащенности, подготовлен ности методистов. Многие санатории имеют в настоящее вре мя различные тренажеры, прежде всего велоэргометры, трет-баны, на которых очень легко дозировать нагрузки с электрокардиографическим контролем. Наличие водоема и лодок позволяет успешно использовать дозированную греблю. В зим нее время дозированная ходьба на лыжах - прекрасное средство реабилитации.

До недавнего времени больные ИБС IV класса лечебная физкультура практически не назначалась, так как считалось, что она может вызвать осложнения. Однако успехи лекарственной терапии и реабилитации больных ИБС позволили разрабо тать специальную методику для этого тяжелого контингента больных.

3.3.3. Физическая реабилитация больных ИБС IV функционального класса

Задачи реабилитации больных ИБС IV функционального класса сводятся к следующему:

- добиться полного самообслуживания больных;

- ренной интенсивности (мытье посуды, приготовление
пищи, ходьба на ровной местности, перенос небольших
грузов, подъем на один этаж);

- уменьшить прием лекарств;

- улучшить психическое состояние.

Программа занятий физическими упражнениями должна иметь следующие особенности:

- занятия физическими упражнениями проводятся только
в условиях кардиологического стационара;

- точная индивидуальная дозировка нагрузок осуществля
ется с помощью велоэргометра с электрокардиографи
ческим контролем;

248

- применяют нагрузки малой интенсивности не более 50-
100 кгм/мин;

- нагрузку увеличивают не за счет повышения интенсив
ности нагрузки, а за счет удлинения времени ее выпол
нения;

г- проводят занятия только после стабилизации состояния больного, достигнутой комплексным медикаментозным лечением.

Методика занятий сводится к следующему. Вначале опре деляется индивидуальная ТФН. Обычно у больных IV функ ционального класса она не превышает 200 кгм/мин. Устанавливают 50% уровень нагрузки, т.е. в данном случае - 100 кгм/мин. Эта нагрузка и является тренирующей, длитель ность работы вначале - 3 мин. Она проводится под контролем инструктора и врача 5 раз в неделю. При стабильно адекватной реакции на эту нагрузку она удлиняется на 2-3 мин и доводится за более или менее длительный срок до 30 мин за одно заня тие. Через 4 недели проводится повторное определение ТФН. При ее повышении определяется новый 50%-ный уровень, про должительность тренировок - до 8 недель. Перед трениров кой на велотренажере или после нее больной занимается ле чебной гимнастикой сидя. В занятие включаются упражнения для мелких и средних групп мышц с количеством повторений 10-12 и 4-6 раз соответственно. Общее количество упражне ний - 13-14. Занятия на велотренажере прекращаются при проявлении любого из признаков ухудшения коронарного кро вообращения, о которых говорилось выше. Для закрепления достигнутого эффекта стационарных занятий больным реко мендуется домашняя тренировка в доступной форме. У лиц, прекративших тренировки дома, уже через 1-2 месяца наблю дается ухудшение состояния.

На поликлиническом этапе реабилитации программа заня тий больных ИБС имеет весьма сходный характер с программой амбулаторных занятий больных после инфаркта миокарда, но с более смелым наращиванием объема и интенсивности нагрузок. Поэтому смотрите следующий раздел.

При ишемической болезни сердца методы консервативного лечения недостаточно эффективны, потому нередко приходится прибегать к хирургии. Оперативное вмешательство проводят по определенным показаниям. Подходящий вариант хирургического лечения выбирают индивидуально, учитывая ряд критериев, особенности течения болезни и состояния организма больного.

Показания к хирургическому лечению

Оперативное вмешательство при ИБС проводят с целью реваскуляризации миокарда. Это означает, что посредством операции восстанавливают сосудистое кровоснабжение сердечной мышцы и кровоток по артериям сердца, включая их ветви, когда просвет сосудов сужен более чем на 50%.

Основная цель оперативного вмешательства – устранение атеросклеротических изменений, приводящих к коронарной недостаточности. Такая патология является частой причиной смерти (10% всего населения).

При необходимости хирургического вмешательства учитывают степень поражения коронарных артерий, наличие сопутствующих заболеваний, технические возможности медицинского учреждения.

Операция необходима при наличии следующих факторов:

патологии сонной артерии;
сниженной сократительной функции миокарда;
острой сердечной недостаточности;
атеросклероза коронарных артерий;
множественного поражения коронарных артерий.

Все эти патологии могут сопровождать ишемическую болезнь сердца. Оперативное вмешательство необходимо для повышения качества жизни, снижения рисков осложнений, избавления от некоторых проявлений болезни либо их снижения.

Оперативное вмешательство не проводят на ранних сроках после инфаркта миокарда, а также в случае тяжелой сердечной недостаточности (III стадия, II стадия рассматривается индивидуально).

Все операции при ИБС делятся на 2 большие группы – прямые и непрямые.

Прямые операции при ИБС

Наиболее распространены и эффективны методы прямой реваскуляризации. Такое вмешательство требует длительной реабилитации, последующей медикаментозной терапии, но в большинстве случаев восстанавливает кровоток и улучшает состояние сердечной мышцы.

Аортокоронарное шунтирование

Методика является микрохирургической и подразумевает использование искусственных сосудов – шунтов. Они позволяют восстановить нормальный кровоток от аорты до коронарных артерий. Вместо пораженного участка сосудов кровь будет двигаться по шунту, то есть создается новый обходной путь.

Как проходит операция, можно понять, просмотрев этот анимационный ролик:

Аортокоронарное шунтирование может выполняться на работающем или неработающем сердце. Первая методика сложнее в исполнении, но снижает риск осложнений и ускоряет выздоровление. При операции на неработающем сердце используют аппарат искусственного кровообращения, который временно будет выполнять функции органа.

Операция может проводиться также эндоскопическим методом. В таком случае разрезы делают минимальные.

Аортокоронарное шунтирование может быть маммарно-коронарным, аутоартериальным или аутовенозным. В основе такого разделения тип используемых шунтов.

При успешном проведении операции прогноз благоприятен. Такая методика привлекательна определенными преимуществами:

восстановлением кровотока;
возможностью заменить несколько пораженных участков;
значительным повышением качества жизни;
увеличением продолжительности жизни;
прекращением приступов стенокардии;
снижением риска инфаркта миокарда.

Аортокоронарное шунтирование привлекательно возможностью применения при стенозе сразу нескольких артерий, что большинство других методик не позволяет. Такая техника показана пациентам с высокой группой риска, то есть при сердечной недостаточности, сахарном диабете, возрасте старше 65 лет.

Возможно применение коронарного шунтирования при осложненной форме ишемической болезни сердца. Подразумевается сниженная фракция выброса левого желудочка, аневризма левого желудочка, митральная недостаточность, фибрилляция предсердий.

К недостаткам аортокоронарного шунтирования можно отнести возможные осложнения. Во время операции либо после нее есть риск:

кровотечения;
инфаркта;
тромбоза;
сужения шунта;
инфицирования раны;
медиастенита.

Аортокоронарное шунтирование не обеспечивает постоянного эффекта. Обычно срок службы шунтов составляет 5 лет.

Такую методику называют также операцией Демихова-Колесова и считают золотым стандартом коронарного шунтирования. Ее основное отличие заключается в использовании внутренней грудной артерии, которая служит естественным шунтом. Обходной путь для кровотока в таком случае создается от этой артерии к коронарной. Соединение выполняют ниже участка стеноза.

Доступ к сердцу обеспечивается срединной стернотомией, одновременно с такими манипуляциями выполняют забор аутовенозного трансплантата.

Основные преимущества такой операции следующие:

устойчивость маммарной артерии к атеросклерозу;
долговечность маммарной артерии в качестве шунта (в сравнении с веной);
отсутствие у внутренней грудной артерии варикоза и клапанов;
снижение риска рецидива стенокардии, инфаркта, сердечной недостаточности, необходимости повторной операции;
улучшение работы левого желудочка;
способность маммарной артерии к увеличению в диаметре.

Главный недостаток маммарно-коронарного шунтирования состоит в сложности техники. Выделение внутренней грудной артерии затрудненно, кроме того, она отличается небольшим диаметром и тонкой стенкой.

При маммарно-коронарном шунтировании возможность реваскуляризации нескольких артерий ограничивается, так как есть только 2 внутренние грудные артерии.

Стентирование коронарных артерий

Такую методику называют внутрисосудистым протезированием. В целях операции используют стент, представляющий собой сетчатый каркас из металла.

Операцию выполняют через бедренную артерию. В ней делают прокол и посредством проводникового катетера вводят специальный баллон со стентом. Баллон расправляет стент, а просвет артерии восстанавливается. Устанавливают стент напротив атеросклеротической бляшки.

Как происходит установка стента, наглядно показывает этот анимационный ролик:

Из-за использования в ходе операции баллона такую методику часто называют баллонной ангиопластикой. Применение баллона необязательно. Некоторые виды стентов раскрываются самостоятельно.

Наиболее современный вариант – скаффолды. Такие стенки имеют биорастворимое покрытие. Лекарство выделяется в течение нескольких месяцев. Оно заживляет внутреннюю оболочку сосуда и предотвращает ее патологическое разрастание.

Такая методика привлекательна минимальной травматичностью. К преимуществам стентирования относят также следующие факторы:

риск повторного стеноза значительно снижается (особенно при использовании стентов с лекарственным покрытием);
организм восстанавливается намного быстрее;
восстановление нормального диаметра пораженной артерии;
не требуется общий наркоз;
количество возможных осложнений минимально.

Выделяют и некоторые недостатки коронарного стентирования. Они касаются наличия противопоказаний к операции и сложности ее проведения в случае кальциевых отложений в сосудах. Риск повторного стеноза полностью не исключается, поэтому пациенту необходим прием профилактических средств.

Использование стентирования не оправдано при стабильном течении ишемической болезни сердца, но показано при ее прогрессировании либо подозрении на инфаркт миокарда.

Аутопластика коронарных артерий

Такая методика является в медицине относительно молодой. Она подразумевает использование тканей собственного организма. Источником являются вены.

Эту операцию называют также аутовенозным шунтированием. В качестве шунта используют участок поверхностной вены. Источником может быть голень или бедро. Наиболее эффективна для замены коронарного сосуда подкожная вена голени.

Проведение такой операции подразумевает условия искусственного кровообращения. После остановки сердца проводят ревизию коронарного русла и накладывают дистальный анастомоз. Затем сердечную деятельность восстанавливают и накладывают проксимальный анастомоз шунта с аортой, при этом выполняют ее боковое отжатие.

Такая методика привлекательна малой травматичностью относительно сшитых концов сосудов. Стенка используемой вены постепенно перестраивается, что обеспечивает максимальное сходство трансплантата с артерией.

Недостаток метода заключается в том, что при необходимости замены большого участка сосуда просвет концов вставки отличается по диаметру. Особенности техники операции в таком случае могу привести к возникновению турбулентных потоков крови и тромбозу сосудов.

Баллонная дилатация венечных артерий

Этот метод основан на расширении суженной артерии посредством особого баллончика. Его вводят в нужный участок с помощью катетера. Там баллончик раздувается, устраняя стеноз. Такую методику обычно применяют при поражении 1-2 сосудов. Если участков стеноза больше, то уместнее проведение коронарного шунтирования.

Вся процедура проходит под контролем рентгена. Баллончик можно заполнять несколько раз. Для степени остаточного стеноза проводится ангиографический контроль. После операции в обязательном порядке назначают антикоагулянты и антиагреганты, чтобы избежать тромбообразования в расширенном сосуде.

Сначала проводят коронарографию стандартным способом, используя ангиографический катетер. Для последующих манипуляций применяют катетер-проводник, который необходим для проведения дилатационного катетера.

Баллонная ангиопластика является основным методом лечения при запущенной ишемической болезни сердца и эффективна в 8 случаях из 10. Такая операция особенно уместна, когда стеноз наблюдается на небольших участках артерии, а кальциевые отложения незначительны.

Оперативное вмешательство не всегда позволяет избавиться от стеноза полностью. Если сосуд имеет диаметр более 3 мм, то дополнительно к баллонной дилатации может быть проведено коронарное стентирование.

Смотрите анимацию проведения баллонной ангиопластики со стентированием:

В 80% случаев стенокардия исчезает полностью либо ее приступы проявляются значительно реже. Практически у всех пациентов (более 90%) толерантность к физическим нагрузкам повышается. Улучшается перфузия и сократительная способность миокарда.

Основной недостаток методики – риск окклюзии и перфорации сосуда. В таком случае может понадобиться проведение срочного аортокоронарного шунтирования. Существует риск и других осложнений – острого инфаркта миокарда, спазма коронарной артерии, фибрилляции желудочков.

Анастомоз с желудочно-сальниковой артерией

Такая методика означает необходимость вскрытия брюшной полости. Желудочно-сальниковую артерию выделяют в жировой ткани и клипируют ее боковые ветви. Дистальную часть артерии отсекают и проводят в полость перикарды к нужному участку.

Преимущество этой техники заключается в аналогичных биологических особенностях желудочно-сальниковой и внутренней грудной артерии.

Сегодня такая методика менее востребована, так как несет риск осложнений, связанных с дополнительным вскрытием брюшной полости.

В настоящее время такую технику используют нечасто. Основное показание к ней – распространенный атеросклероз.

Операция может проводиться открытым или закрытым методом. В первом случае эндартерэктомию проводят из передней межжелудочковй ветви, что обеспечивает освобождение боковых артерий. Делают максимальный разрез и извлекают атероматозно измененную интиму. Образуется дефект, который закрывают заплатой из аутовены, а в нее вшивают внутреннюю грудную артерию (конец в бок).

Объектом закрытой техники обычно является правая коронарная артерия. Делают разрез, отслаивают бляшку и извлекают ее из просвета сосуда. Затем в этот участок вшивают шунт.

Успешность операции напрямую зависит от диаметра коронарной артерии – чем он больше, тем благоприятнее прогноз.

К недостаткам такой методики относят техническую сложность и высокий риск тромбоза коронарной артерии. Вероятна также повторная окклюзия сосуда.

Непрямые операции при ИБС

Непрямая реваскуляризация увеличивает приток крови к сердечной мышце. Для этого применяют механические средства и химические вещества.

Основная цель оперативного вмешательства – создать дополнительный источник кровоснабжения. С помощью непрямой реваскуляризации восстанавливают кровообращение в небольших артериях.

Такая операция проводится с целью прекратить передачу нервного импульса и снять артериальный спазм. Для этого клипируют или разрушают нервные волокна в симпатическом стволе. При технике клипирования есть возможность возвращения проходимости нервного волокна.

Радикальной техникой является разрушение нервного волокна электрическим воздействием. В таком случае операция высокоэффективна, но ее результаты необратимы.

Современная симпатэктомия является эндоскопической методикой. Она проводится под общей анестезией и полностью безопасна.

Преимущества такого вмешательства заключатся в получаемом эффекте – снятии сосудистого спазма, спадания отека, исчезновении болевых ощущений.

Симпатэктомия неуместна при выраженной сердечной недостаточности. В числе противопоказаний также ряд прочих заболеваний.

Кардиопексия

Такую методику называют также кардиоперикардопексией. В качестве дополнительного источника кровоснабжения используется перикард.

В ходе операции получают внеплевральный доступ к передней поверхности перикарда. Ее вскрывают, отсасывают из полости жидкость и распыляют стерильный тальк. Такой подход называют методом (модификацией) Томпсона.

Операция приводит к развитию асептического воспалительного процесса на поверхности сердца. В результате перикард и эпикард тесно сращиваются, раскрываются интракоронарные и развиваются экстракоронарные анастомозы. Это обеспечивает дополнительную реваскуляризацию миокарда.

Различают также оментокардиопексию. Дополнительный источник кровоснабжения в таком случае создают из лоскута большого сальника.

Источником кровоснабжения могут служить также другие материалы. При пневмокардиопексии это легкое, при кардиомиопексии – грудная мышца, при диафрагмокардиопексии – диафрагма.

Операция Вайнберга

Такая техника является промежуточной между прямыми и непрямыми оперативными вмешательствами при ишемической болезни сердца.

Улучшение кровоснабжения миокарда выполняется за счет имплантации в него внутренней грудной артерии. Используется кровоточащий дистальный конец сосуда. Он имплантируется в толщу миокарда. Сначала формируется внутримиокардиальная гематома, а затем между внутренней грудной артерией и ветвями коронарных артерий развиваются анастомозы.

Сегодня такое оперативное вмешательство нередко проводят двухсторонне. Для этого прибегают к трансстернальному доступу, то есть мобилизации внутренней грудной артерии на всем протяжении.

Основной недостаток такой методики заключается в том, что она не обеспечивает немедленный эффект.

Операция Фиески

Такая техника позволяет усилить коллатеральное кровоснабжение сердца, что необходимо при коронарной недостаточности хронического характера. Заключается методика в двухсторонней перевязке внутренних грудных артерий.

Перевязку выполняют на участке ниже перикардодиафрагмальной ветви. Благодаря такому подходу по всей артерии усиливается кровоток. Этот эффект обеспечивается увеличением сброса крови в венечные артерии, что объясняется увеличением давления в перикардиально-диафрагмальных ветвях.

Лазерная реваскуляризация

Такая методика считается экспериментальной, но довольно распространена. Пациенту выполняют разрез на груди для подведения к сердцу специального проводника.

Лазер используется для выполнения отверстий в миокарде и создания каналов для поступления крови. В течение нескольких месяцев эти каналы закрываются, но эффект сохраняется на годы.

Благодаря созданию временных каналов стимулируется образование новой сети сосудов. Это позволяет компенсировать перфузию миокарда и устранить ишемию.

Лазерная реваскуляризация привлекательна тем, что может быть выполнена пациентам, имеющим противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Обычно такой подход требуется при атеросклеротическом поражении мелких сосудов.

Лазерную технику можно применять в комплексе с коронарным шунтированием.

Преимущество лазерной реваскуляризации заключается в проведении на работающем сердце, то есть аппарат искусственного кровоснабжения не требуется. Лазерная методика привлекательна также минимальной травматичностью, невысоким риском осложнений и непродолжительным восстановительным периодом. Использование такой техники устраняет болевой импульс.

Реабилитация после хирургического лечения ИБС

После любого типа оперативного вмешательства необходима коррекция образа жизни. Она направлена на питание, физические нагрузки, режим отдыха и труда, избавление от вредных привычек. Такие меры необходимы для ускорения реабилитации, снижения риска рецидивов болезни и развития сопутствующих патологий.

Операция при ишемической болезни сердца проводится по определенным показаниям. Различают несколько хирургических методик, при выборе подходящего варианта учитывают клиническую картину болезни и анатомию поражения. Оперативное вмешательство не означает отмену медикаментозной терапии – обе методики применяются в комплексе и дополняют друг друга.

Реабилитация при ИБС имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.

Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он доится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, е продолжительность, скорость лечебной ходьбы.

На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Итак, как Вы уже поняли, основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность как бы «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

Кроме того, в настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур — это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур — это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам.

Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Кроме того, подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. Кроме того, при терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Однако, современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ — тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают срочный контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Важно помнить, что терренкур – это дозированная нагрузка. И не следует стараться первым забраться на крутую гору или быстрее всех одолеть лестницу. Терренкур – это не спорт, а лечебная физкультура!

У некоторых может возникнуть вопрос, как же могут сочетаться нагрузки на сердце и ИБС? Ведь, казалось бы, нужно всячески щадить сердечную мышцу. Однако, это не так, и переоценить пользу физических упражнений при реабилитации после ИБС — трудно.

Во-первых, физическая активность помогает снизить массу тела, повысить силу и тонус мышц. При физической нагрузке улучшается кровоснабжение всех органов и тканей в организме, нормализуется доставка кислорода ко всем клеткам организма.

Кроме того, само сердце по чуть-чуть тренируется, и привыкает работать при несколько большей нагрузке, но при этом, не доходя до истощения. Таким образом, сердце «учится» работать при такой нагрузке, которая будет при обычных условиях, на работе, дома и т.д.

Еще стоит отметить такой факт, что физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики, как правило, исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные аретрии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

В зависимости от состояния организма кроме лечебной гимнастики и ходьбы могут применяться и другие виды физической активности, например, бег, энергичная ходьба, езда на велосипеде или занятия на велотренажере, плавание, танцы, катание на коньках или на лыжах. А вот такие виды нагрузок, как теннис, волейбол, баскетбол, занятия на тренажерах, не подходят для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, наоборот, они противопоказаны, поскольку статические длительные нагрузки вызывают повышение артериального давления и боли в сердце.

Кроме лечебной гимнастики, которая, несомненно, является ведущим методом реабилитации у больных с ИБС, для восстановления больных после этого недуга применяются также фитотерапия и ароматерапия. Врачи-фитотерапевты для каждого пациента подбирают лечебные сборы трав. Благотворным воздействием на сердечно-сосудистую систему обладают следующие растения: астрагал пушистоцветковый, горчица сарептская, ландыш майский, морковь посевная, мята перечная, калина обыкновенная, кардамон.

Кроме того, сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия. Ароматерапия — метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Известно, что ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней. Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина. Санаторий располагает специально оборудованными кабинетами для аромапроцедур.

Работа с психологом проводится в том случае, если она требуется. Если Вы страдаете депрессией, или перенесли стресс, то, несомненно, важна и психологическая реабилитация, одновременно с лечебной физкультурой. Помните, что стресс может усугубить течение заболевания, привести к обострению. Вот почему так важна правильная психологическая реабилитация.

Диета – еще один важный аспект реабилитации. Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

Реабилитация ишемической болезни сердца

Реабилитация ишемической болезни сердца предполагает санаторно-курортное лечение. Однако следует избегать поездок на курорты с контрастным климатом или в холодное время года (возможны резкие колебания погоды), т.к. у больных ишемической болезнью сердца отмечается повышенная метеочувствительность.

Утвержденным стандартом по реабилитации ишемической болезни сердца является назначение диетотерапии, различных ванн (контрастные, суховоздушные, радоновые, минеральные), лечебных душей, мануальной терапии, массажа. Также применяется воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ), диадемическими токами, низкоинтенсивным лазерным излучением. Применяются электросон и рефлексотерапия.

Благотворное воздействие климата способствует улучшению работы сердечно-сосудистой системы организма. Для реабилитации ишемической болезни сердца наиболее подходят горные курорты, т.к. пребывание в условиях естественной гипоксии (пониженное содержание кислорода в воздухе) тренирует организм, способствует мобилизации защитных факторов, что повышает общую устойчивость организма к кислородной недостаточности.

А вот солнечные ванны и купание в морской воде должны быть строго дозированными, т.к. способствуют процессам тромбообразования, повышению артериального давления и нагрузки на сердце.

Кардиологические тренировки могут проводиться не только на специализированных тренажерах, но и во время пеших прогулок по специальным маршрутам (терренкурам). Терренкуры составлены таким образом, чтобы эффект складывался из протяженности маршрута, подъемов, количества остановок. Кроме того, благотворное воздействие на организм оказывает окружающая природа, что способствует расслаблению и снятию психоэмоционального напряжения.

Применение различных видов ванн, воздействие токов (СМТ, ДДТ), низкоинтенсивного лазерного излучения способствует возбуждению нервных и мышечных волокон, улучшению микроциркуляции в ишемизированных участках миокарда, повышению болевого порога. Кроме того, могут назначаться такие процедуры, как ударно-волновая терапия и гравитационная терапия.

Реабилитация ИБС с помощью этих методов достигается путем прорастания микрососудов в область ишемии, развитии широкой сети коллатеральных сосудов, что способствует улучшению трофики миокарда, повышению его устойчивости в условиях недостаточного поступления кислорода в организм (при физической и психоэмоциональной нагрузке).

Индивидуальная программа реабилитации разрабатывается с учетом всех индивидуальных особенностей пациента.

Реабилитация при ишемической болезни

Термин «реабилитация» в переводе с латинского означает восстановление способности.

Под реабилитацией в настоящее время понимают совокупность лечебных и социально-экономических мероприятий, призванных обеспечить людям с нарушениями различных функций, развившихся в результате болезни, такое физическое, психическое и социальное состояние, которое позволило бы им вновь включиться в жизнь и занять соответствующее их возможностям положение в обществе.

Научные основы восстановления трудоспособности больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы заложены были в нашей стране в тридцатые годы выдающимся советским терапевтом Г. Ф. Лангом. В последние годы проблема реабилитации этих больных активно разрабатывается во всех странах мира.

Чем же определяется столь большой интерес к этой проблеме? Прежде всего ее большим практическим значением. Благодаря достижениям в деле восстановительного лечения больных ИБС, в том числе перенесших инфаркт миокарда, в корне изменилось отношение врачей и общества к ним: пессимизм сменился обоснованным, хотя и сдержанным оптимизмом. Многочисленные примеры из опыта кардиологов свидетельствуют, что тысячи больных, которым медицина несколько лет назад не могла спасти жизнь, теперь живут, имеют все возможности улучшить состояние здоровья настолько, чтобы вновь вернуться к активному и продуктивному труду, оставаясь полноценным членом общества.

Учитывая высокую социальную значимость реабилитации и опыт ведущих лечебных учреждений страны, несколько лет назад принято решение об организации государственной поэтапной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В настоящее время эта система внедряется в жизнь.

Она является трехстепенной и предусматривает последовательное выполнение реабилитационных мероприятий в стационаре (в основном в кардиологическом отделении), в реабилитационном отделении местного кардиологического санатория и в районной поликлинике силами врача кардиологического кабинета или участкового терапевта с привлечением при необходимости других специалистов.

В первый период реабилитации решаются главные задачи лечения острого периода инфаркта: способствовать быстрейшему рубцеванию очага некроза, предупреждать осложнения, повысить физическую активность больного до определенной степени, скорректировать психологические нарушения.

Второй период реабилитации - весьма ответственный в жизни пациента, поскольку он является рубежом между временем, когда человек находится в положении больного, и временем, когда он возвращается в привычную жизненную обстановку. Основная цель заключается в выявлении компенсаторных возможностей сердца и их развитии. В это время больные должны включиться в борьбу с факторами риска ИБС.

Перед третьим периодом ставятся следующие задачи:

предупреждение обострений ИБС путем осуществления мероприятий по вторичной профилактике;
поддержание достигнутого уровня физической активности (для ряда больных и повышение ее);
завершение психологической реабилитации;
проведение экспертизы трудоспособности и трудоустройства больных.

Многоплановость задач реабилитации обусловливает деление ее на так называемые виды, или аспекты: медицинский, психологический, социально-экономический, профессиональный. Решение задач каждого вида реабилитации достигается своими средствами.

Кардиореабилитация при ишемической болезни сердца в Ассуте

Реабилитация при ишемической болезни сердца (ИБС) имеет своей целью восстановление состояния сердечно-сосудистой системы, укрепление общего состояния организма и подготовка организма к прежней физической активности.

Этапы кардиореабилитации при ишемической болезни сердца.

Первый период реабилитации при ИБС – это адаптация. Пациент должен привыкнуть к новым климатическим условиям, даже если прежние были хуже. Акклиматизация пациента к новым климатическим условиям может занимать около нескольких дней. В ходе этого периода проводится первичное медицинское обследование пациента: врачи проводят оценку состояния здоровья пациента, его готовность к физическим нагрузкам (подъем по лестнице, гимнастика, лечебная ходьба). Постепенно объем физической нагрузки пациента растет под контролем врача. Это проявляется в самообслуживании, посещений столовой и прогулок по территории санатория.
Следующий этап реабилитации – это основной этап. Он длится от двух до трех недель. В течение этого периода увеличивается физическая нагрузка, ее продолжительность, скорость лечебной ходьбы.
На третьем, завершающем, этапе реабилитации проводится заключительное обследование пациента. В это время проводится оценка переносимости лечебной гимнастики, дозированной ходьбы и подъемов по лестнице.

Основное в кардиореабилитации – это дозированная физическая нагрузка. Это связано с тем, что именно физическая активность «тренирует» сердечную мышцу и готовит ее к будущим нагрузкам при ежедневной активности, работе и т.д.

В настоящее время достоверно доказано, что физические нагрузки снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такая лечебная гимнастика может служить профилактикой, как развития инфарктов, так и инсультов, а также для восстановительного лечения.

Терренкур – еще одно прекрасное средство реабилитации при заболеваниях сердца, в т.ч. и ИБС. Терренкур - это дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения. Проще говоря, терренкур - это метод лечения дозированной ходьбой по специально организованным маршрутам. Для терренкура не требуется особого инвентаря или инструментов. Была бы хорошая горка. Подъем по лестнице – это тоже терренкур. Терренкур – это эффективное средство для тренировки сердца, пострадавшего от ИБС. При терренкур невозможно переусердствовать, так как нагрузка уже заранее рассчитана и дозирована.

Современные тренажеры позволяют проводить терренкур и без горок и лестниц. Вместо восхождения в гору может использоваться специальная механическая дорожка с изменяющимся углом наклона, а ходьбу по лестнице может заменить степ - тренажер. Такие тренажеры позволяют более точно регулировать нагрузку, обеспечивают контроль, обратную связь и, что не маловажно, не зависят от капризов погоды.

Физические нагрузки помогают снять эмоциональное напряжение и бороться с депрессией и стрессом. После лечебной гимнастики исчезают тревожность и беспокойство. А при регулярных занятиях лечебной гимнастика исчезают бессонница и раздражительность. А как известно, эмоциональная составляющая при ИБС – не менее важный фактор. Ведь, как утверждают специалисты, одной из причин развития болезней сердечно-сосудистой системы являются нервно-эмоциональные перегрузки. А лечебная гимнастика поможет с ними справиться.

Важным моментом при лечебной гимнастике является то, что при этом тренируются не только сердечная мышца, но и кровеносные сосуды сердца (коронарные артерии). При этом, стенка сосудов становится более крепкой, а также улучшается ее способность приспосабливаться к перепадам давления.

Сегодня для реабилитации больных после ИБС широко применяется и такой интересный метод лечения, как ароматерапия. Ароматерапия – это метод профилактики и лечения болезней с помощью различных ароматов. Такое положительное влияние запахов на человека известно еще с древних времен. Ни один врач Древнего Рима, Китая, Египта или Греции не обходился без лечебных ароматических масел. На какое-то время применение лечебных масел в медицинской практике было незаслуженно забыто. Однако, современная медицина вновь возвращается к накопленному на протяжении тысячелетий опыту применений ароматов в лечении болезней. Для восстановления нормальной работы сердечно-сосудистой системы используются лимонное масло, масло мелиссы, шалфея, лаванды, розмарина.

Диета – еще один важный аспект реабилитации. Правильная диета важна для профилактики атеросклероза – основной причины ИБС. Специально для Вас диету разработает врач-диетолог, с учетом Ваших вкусовых предпочтений. Конечно, от определенной еды придется отказаться. Есть поменьше соли и жиров, и побольше - овощей и фруктов. Это важно, так как при продолжающемся избыточном поступлении холестерина в организм лечебная физкультура будет малоэффективной.

+7 925 551 46 15 - срочная организация лечения в АССУТЕ

Патология эндокринной системы при артериальной гипертензии

7798 0

Аппаратная физиотерапия в реабилитации больных ишемической болезнью сердца

Применение методов аппаратной физиотерапии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) , стенокардией напряжения направлено в основном на нормализацию центральных механизмов регуляции кровообращения с сопутствующим повышением потребления миокардом кислорода, сократительной способности миокарда и толерантности к физическим нагрузкам, а также на снижение общего периферического сопротивления сосудов и нормализацию вегетативных реакций.

Физиотерапия у больных ИБС должна использоваться только в комплексе с медикаментозной терапией и широким спектром немедикаментозных методов лечения (лечебная физическая культура, бальнеотерапия, методики психологической коррекции).

Больным ишемической болезнью сердца со стенокардией напряжения I и II функционального класса физиотерапию назначают с целью устранения явлений гиперсимпатикотонии, повышения адаптации к физическим нагрузкам. Предпочтение отдают таким методикам, как электросон по седативной методике, магнито- и лазеротерапии, лекарственный электрофорез.

Положение пациента: лежа на спине или сидя в удобном кресле; зоны воздействия: плечевые суставы (в основном правый), пятое межреберье, область грудины (центральная зона или на уровне верхней трети грудины). Волновод располагают контактно или с зазором 1-2 см. Экспозиция от 10-15 до 20-30 мин, ежедневно; на курс 10-20 процедур.

При аэроионотерапии применяют режимы, аналогичные используемым у больных гипертонической болезнью.

Аэрофитотерапия включает ингаляцию паров эфирных масел апельсина, лаванды, розы, мяты, мелиссы, иссопа, аниса, герани, иланг-иланга, майорана.

При ПЕРТ-терапии используют режим № 3, интенсивность до 20 мкТ, время воздействия с постепенным увеличением от 10 до 20 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При Бемер-тepaпии назначают ступени 3-5 или программу Р2 (интенсивность 10-15 мкТ), продолжительность процедуры 12 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

При БЛОК, озонотерапии, УФОК режимы те же, что и у больных гипертонической болезнью. При галотерапии применяют только режим № 2.

У больных ИБС со стенокардией напряжения III функционального класса назначают физиотерапию с целью активации процессов микроциркуляции в коронарном русле, улучшения реологических свойств крови, уменьшения гипоксии миокарда и повышения степени органических адаптационных механизмов.

Применяют один из методов нейротропной импульсной электротерапии (электросон по седативной методике, электротранквилизация, трансцеребральная амплипульс- или интерференцтерапия), магнитотерапию, электрофорез в-адреноблокаторов и метаболических препаратов (натрия оксибутирол, витамин Е, метионин и др.).

Для уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления и усиления пропульсивной способности миокарда применяют воздействие физическими факторами на икроножную область. Практически все физические факторы, применяемые при гипертонической болезни II стадии, могут применяться и у больных этой категории. Особенно эффективен ультрафонофорез апрессина.

При наличии сопутствующих заболеваний позвоночника можно применять аппликации пелоидов индифферентных температур на шейно-грудной или поясничный отдел, что способствует уменьшению частоты болевых приступов, а также, по данным ХМ, уменьшает количество эпизодов «немой», или безболевой, ишемии, уменьшает частоту нарушения ритма сердца.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) , физические факторы начинают более широко применяться во второй фазе реабилитации - в раннем послебольничном восстановительном периоде (фаза реконвалесценции - 3-6 до 8-16 нед). Основной задачей реабилитации в этот период являются повышение коронарных и миокардиальных резервов, экономизация работы сердца, профилактика развития поздних осложнений ИМ, хронической сердечной недостаточности, оптимизация формирования рубца в зоне инфаркта.

Через 17-23 дня после начала острого ИМ больным можно назначать:

- электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, силы тока - 4-6 мА в амплитудном значении, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур. Обоснованием для назначения электросна таким больным является наличие следующих эффектов: седативного, обезболивающего, гемодинамического (близкого к эффектам в-адреноблокаторов, но без активации блуждающего нерва, что позволяет применять метод при сопутствующих бронхообструктивных состояниях), метаболического, проявляющегося в улучшении обмена липидов и катехоламинов.

Вегетативная коррекция под влиянием электросна в виде уменьшения проявлений гиперсимпатикотонии с уменьшением потребности миокарда в кислороде делает метод электросна особенно показанным в этом периоде реабилитации;

- центральная электроаналгезия дает эффекты, близкие к таковым электросна, и проводится при лобно-сосцевидном расположении электродов, с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур;

- лекарственный электрофорез проводится с использованием различных методик (воздействие на воротниковую область, на область сердца и др.). Обычно используют плотность тока 0,05 мА/см2 при продолжительности процедур 15-20 мин; на курс 6-12 процедур. С помощью гальванического или импульсного тока вводят необходимые лекарственные вещества: сосудорасширяющие, ганглеоблокирующие, обезболивающие, антикоагулирующие, нейротропные, влияющие на обменные процессы, антиоксиданты (папаверин, но-шпа, эуфиллин, обзидан, гепарин, натрия оксибутират, панангин, витамин Е и др.).

Иногда одновременно с разных полюсов могут быть введены два лекарственных средства. В качестве примера введения двух различных веществ можно привести транскардиальный электрофорез калия и магния или лития с одномоментным электрофорезом гепарина и гексония на воротниковую область или паравертебрально на грудной отдел позвоночника.

- низкочастотное магнитное поле применяют по двум методикам. Первая заключается в воздействии на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне СV-TIV вторая - на зону проекции сердца по передней поверхности грудной клетки. Индуктор располагают контактно в соответствующей зоне, направление силовых линий вертикальное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Для достижения хорошего вегетативно-корригирующего эффекта рекомендуется применение низкочастотного магнитного поля (воздействие на грудной отдел позвоночника паравертебрально или на воротниковую область) с индукцией 15-20 мТ при экспозиции 10-15 мин, ежедневно или через день в зависимости от индивидуальной переносимости; курс 8-15 процедур.

- лазерная терапия для реабилитации больных , перенесших инфаркт миокарда, применяется с использованием разнообразных методик. БЛОК назначают по стандартной методике. В настоящее время широко применяются неинвазивные транскутанные воздействия инфракрасным импульсным лазерным излучением (0,89 мкм).

Приводим одну из методик.

Облучение осуществляется импульсным низкоинтенсивным лазерным излучателем инфарктного диапазона с частотой 80 Гц (без магнитной насадки) контактно на точки: точка 1 - второе межреберье у места прикрепления ребра к грудине, точка 2 - четвертое межреберье по среднеключичной линии, точка 3 - шестое межреберье по переднеподмышечной линии, точка 4 -у угла левой лопатки. Время воздействия от 1 до 3-4 мин при общей продолжительности не более 15 мин, ежедневно; на курс 10-15 процедур.

Физиотерапия после кардиохирургических вмешательств

Для реабилитации больных ИБС после хирургической коррекции (аортокоронарного шунтирования, симпатотония и др.) можно применять методы аппаратной физиотерапии уже через 8-10 дней после операции.

Задачи аппаратной физиотерапии на этом этапе:

1) снятие болевого синдрома стенокардитического характера, сохраняющегося у части больных;
2) купирование болей в грудной клетке, связанных с оперативным вмешательством;
3) повышение коронарных, миокардиальных и аэробных резервов,
4) устранение вегетативной дисфункции, явлений гиперсимпатикотонии, для повышения кислородного обеспечения миокарда.

Назначают электросон по седативной методике: глазнично-сосцевидное расположение электродов, частота прямоугольного импульсного тока 5-20 Гц, среднее амплитудное значение силы тока 4-6 мА, продолжительность процедуры 30-60 мин, 3-4 раза в неделю; на курс 10-20 процедур.

Центральная электроаналгезия может применяться по лобно-сосцевидной методике с частотой импульсов от 800 до 1000 Гц при силе тока 1,5 мА (среднее амплитудное значение). Продолжительность процедуры составляет 30-45 мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Анодную гальванизацию воротниковой зоны или гальванический воротник по Щербаку применяют для устранения вегетативной дисфункции и уменьшения гиперреактивности; плотность тока 0,01 мА/см2, продолжительность процедуры 8-10 мин, ежедневно; курс 10 процедур.

Электрофорез новокаина по транскардиальной методике применяют с целью снятия длительно сохраняющейся боли в грудной клетке, вызванной травматизацией тканей во время операции, располагая анод в области наибольшей болезненности, а индифферентный катод - у угла левой лопатки; плотность тока 0,05-0,1 мА/см2, продолжительность процедуры 10-15 мин, ежедневно; курс 10-12 процедур.

СМТ-электрофорез анаприлина по общей методике, по Вермелю и паравертебрально на шейно-грудной отдел позвоночника (на уровне CIV-TVI) применяют для улучшения вегетативного обеспечения сердечной деятельности, уменьшения явлений гиперсимпатикотонии и улучшения оксигенации миокарда, а также для профилактики развития сердечной недостаточности.

Параметры СМТ: режим выпрямленный, длительность полупериодов 2:4, род работы III-IV, глубина модуляций 50%, частота 100 Гц, по 7 мин для каждого рода работы при силе тока 5-10 мА в амплитудном значении ежедневно; на курс 10 процедур. Анаприлин вводят с анода.

Преимуществом этого метода является возможность получить в-адреноблокирующий эффект малыми дозами препарата без резко выраженного отрицательного инотропного эффекта (уменьшение сердечного выброса), что делает возможным применение его у больных с гипокинетическим типом гемодинамики при исходно сниженных показателях сердечного выброса.

Эту методику предпочтительнее назначать при сопутствующей артериальной гипертензии и при неосложненных нарушениях сердечного ритма. Противопоказаниями служат АВ-блокада II степени и сложные нарушения ритма (частые групповые политопные экстрасистолы, пароксизмальные нарушения ритма, возникающие более двух раз в неделю, тахисистолическая форма мерцательной аритмии и др.).

Низкочастотную магнитотерапию используют с целью активного влияния на вегетативную нервнуб систему для устранения явлений гиперсимпатикотонии и коррекции гемореологических нарушений в ранней послебольничной (через 8 дней после реваскуляризации миокарда) реабилитации.

Этот метод аппаратной терапии применяют по паравертебральной методике, на область проекции нижних шейных и верхних грудных вегетативных ганглиев пограничной цепочки (на уровне сегментов CVI-ТII. Два прямоугольных индуктора располагают паравертебрально контактно (через одежду) в соответствующей зоне, направление силовых линий - вертикальное разнонаправленное, индукция магнитного поля 25 мТ, продолжительность процедуры 10-15мин, ежедневно; курс 10-15 процедур.

Низкочастотную магнитотерапиюможно назначать больным, которым другие методы физиотерапии противопоказаны, а также у более тяжелых больных. Противопоказанием служит лишь индивидуальная непереносимость воздействий магнитного поля (крайне редко).

Лазерную терапию используют для повышения метаболических процессов в миокарде и улучшения его кислородного обеспечения, а также для усиления регенерационных процессов в миокарде и поврежденных тканях, повышения адаптации к физическим нагрузкам с применением различных транскутанных методических подходов.

Метод ультратонотерапии применяют с целью купирования боли после операции, а также для формирования мягкого эластичного рубца и предупреждения развития хондрита и перихондрита.

Метод основан на применении высокочастотного (22 кГц) переменного синусоидального тока. Вследствие прямого действия тока надтональной частоты расширяются капилляры и артериолы, незначительно увеличивается местная температура, улучшается крово- и лимфообращение.

Все это благоприятно влияет на обмен веществ, улучшает трофику кожи, усиливает процессы репарации. Улучшение микроциркуляции, уменьшение спазма сосудов и снижение чувствительности нервных окончаний определяют выраженное аналгезирующее действие данного метода.

Применяют лечебные мази: лидаза, димексид, гепариновая мазь, пантовегин; контратубекс, гепароид; экспозиция от 5 до 15 мин, ежедневно, возможно через день при небольшой (5-7 процедур) продолжительности курса лечения; на курс 10-20 процедур - по индивидуальным показаниям.

При послеоперационных осложнениях (медиастинит, плеврит, пневмония, нагноение послеоперационной раны) возможно использование экстракорпорального ультрафиолетового облучения крови или БЛОК по стандартной методике. Применяют также озонотерапию.

Выполняют внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора по 400 мл с концентрацией озона 2 мг/л ежедневно; курс до 10 процедур.

Л.Э. Смирнова, А.А. Котляров, А.А. Александровский, А.Н. Грибанов, Л.В. Ванькова