Хроническая сердечная недостаточность. ХСН: классификация

Раздел 1. Определение понятия ХСН, причины развития, патогенез, классификация и цели терапии

1.1 Определение понятия и причины развития ХСН

ХСН — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца (хотя и не всегда), хронической гиперактивации нейрогормональных систем, и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

Следует помнить, что выраженность симптомов ХСН может быть совершенно различной — от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. Как говорилось в разделе 1.2, число пациен-ов с ранними проявлениями ХСН в несколько раз больше, чем тяжелых пациентов, требующих лечения в стационаре. Для больных, имеющих снижение насосной функции ЛЖ [определяемое как величина фракции выброса (ФВ) менее 40%], без явных симптомов ХСН, применяется специальное определение — бессимптомная дисфункция ЛЖ.

С другой стороны, ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сегодня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1-5 лет могут перейти в группу самых тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции ЛЖ, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в терапии сердечной недостаточности. К сожалению, в России крайне редко ставят диагнозы начальных стадий ХСН, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома.

Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. Но главными причинами ХСН, составляющими более половины всех случаев, являются ишемичсская (коронарная) болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертония или сочетание этих заболеваний.

При ИБС развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилатацией полости ЛЖ (ремоделирование) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта миокарда может прогрессировать потеря жизнеспособности миокарда, диффузное снижение сократимости ("спящий" или гибернирующий миокард), дилатация камер сердца и развитие симптомов ХСН. Эта ситуация трактуется в мире как ишемическая кардиомиопатия.

При артериальной гипертонии изменения миокарда ЛЖ, получившие название гипертонического сердца, также могут быть причиной ХСН. Причем у многих таких больных долгое время сохраняются нормальными сократимость миокарда и ФВ ЛЖ, а причиной декомпенсации могут быть нарушения диастолического наполнения сердца кровью.

Из-за недостаточной распространенности хирургической коррекции приобретенные (чаще всего ревматические) клапанные пороки сердца занимают третье место среди причин ХСН в России. Это свидетельствует о недостаточном радикализме практикующих терапевтов, нередко не направляющих таких больных на хирургическое лечение. С современных позиций, наличие клапанного порока сердца в подавляющем проценте требует обязательного хирургического лечения, а наличие стенозов клапанов является прямым показанием к операции.

Следующей распространенной причиной ХСН являются неишемические кардиомиопатии, включающие в себя как идио-патическую дилатационную кардиомиопатию (ДКМП), так и специфические, из которых наибольшее распространение имеют кардиомиопатия как исход миокардита и алкогольная кардиомиопатия.

Другие заболевания сердечно-сосудистой системы реже приводят к развитию ХСН, хотя, как говорилось ранее, декомпенсация сердечной деятельности может быть финалом любого заболевания сердца и сосудов.

1.2 Патогенез и характеристика разных форм ХСН

Принципиальная "новизна" современных представлений о патогенезе ХСН связана с тем фактом, что далеко не все больные имеют симптомы декомпенсации в результате снижения насосной (пропульсивной) способности сердца. Современная схема патогенеза ХСН показывает, что тремя ключевыми событиями на пути развития и прогрессирования ХСН являются:

• заболевание сердечно-сосудистой системы;
• снижение сердечного выброса (у большинства больных);
• задержка натрия и избыточной жидкости в организме.

После заболевания сердечно-сосудистой системы может пройти достаточно большой период времени (например, при артериальной гипертонии, хронической форме ИБС, ДКМП, после перенесенного миокардита или формирования порока сердца) до снижения сердечного выброса (СВ). Хотя при остром крупноочаговом инфаркте миокарда время между возникновением заболевания, снижением выброса и появлением симптомов острой сердечной недостаточности может исчисляться часами и даже минутами. Но в любом случае уже на самой ранней стадии включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса. С точки зрения современной теории, основную роль в активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка-Старлинга, констрикция периферических сосудов) играет гиперактивация локальных или тканевых нейрогормонов. В основном это симпатико-адреналовая система (САС) и ее эффекторы — норадреналин (НА) и адреналин и ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) и ее эффекторы -ангиотензин II (А II) и альдостерон (АЛД), а также система натрийуретических факторов. Проблема заключается в том, что "запущенный" механизм гиперактивации нейрогормонов является необратимым физиологическим процессом. Со временем кратковременная компенсаторная активация тканевых нейрогормональных систем переходит в свою противоположность — хроническую гиперактивацию. Хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (ремоделирование). Постепенно снижается СВ, но классических проявлений ХСН в этот период времени выявить, как правило, не удается. У больных имеются симптомы самых ранних стадий ХСН. которые выявляются лишь при применении специальных нагрузочных тестов. Эти факты были выявлены и подробно описаны Н.М.Мухарлямовым, ЛИ.Ольбинской и соавт.

В дальнейшем развитие симптомов ХСН (задержки натрия и избыточного количества жидкости) происходит по классическому пути. После снижения насосной функции сердца происходит вовлечение в патологический процесс других органов и систем, прежде всего почек, что поддерживается активацией циркулирующих нейрогормонов (в основном НА, А-11, АДД). Хроническая гиперактивация циркулирующих нейрогормональных систем сопровождается развитием клинических симптомов ХСН по одному или обоим кругам кровообращения.

Кроме того, видно, что у части больных лишь развитие выраженной диастолической дисфункции приводит к прогрессированию расстройств нейрогуморальной регуляции с вовлечением в процесс циркулирующих гормонов и появлению задержки жидкости и явных признаков декомпенсации при сохраненном СВ. Как правило, наибольшую часть этой группы составляют пациенты с артериальной гипертонией. У этих больных длительное наличие повышенного давления сопровождается развитием гипертрофии миокарда ЛЖ, утолщением его стенок. Одновременно увеличивается ригидность миокарда ЛЖ и нарушается его заполнение кровью в диастолу, что может сопровождаться появлением признаков ХСН при нормальном СВ.

Таким образом, не все больные с симптомами ХСН имеют одинаковый механизм развития синдрома. Можно выделить три основных типа пациентов. Лишь половина больных с ХСН имеет явные симптомы декомпенсации сердечной деятельности, в то время как у оставшейся части, несмотря на снижение насосной функции сердца, явные признаки декомпенсации отсутствуют. Среди больных с явными проявлениями декомпенсации лишь половина имеет сниженный СВ, а у другой половины диагностируется диастолическая дисфункция ЛЖ. Эта схема получила название "правила половинок". Она показывает, что пациенты с развернутой картиной декомпенсации, застойными явлениями — это лишь видимая часть айсберга, составляющая не более четверти всех пациентов с ХСН.

1.3 Классификация ХСН

Наиболее удобна и отвечает запросам практики функциональная классификация Нью-йоркской ассоциации сердца, предполагающая выделение четырех функциональных классов по способности больных переносить физические нагрузки. Эта классификация рекомендована к использованию ВОЗ.

Как хорошо известно, любая классификация в определенной степени условна и создается для того, чтобы разграничить либо причины болезни, либо варианты течения, либо проявления заболевания по степени тяжести, возможностям лечения и т. д. Смысл классификации — это дать врачам в руки ключи к лучшей диагностике и лечению того или иного заболевания. Самая блестящая идея о создании совершенной классификации обречена на провал, если она не нужна или слишком сложна и запутанна. И наоборот, если классификация легко воспринимается, то она живет, несмотря на то, что и принципы, положенные в ее основу, не идеальны, да и некоторые положения могут вызывать споры. Лучшим примером такого типа является отечественная классификация ХСН (недостаточности кровообращения), созданная В.Х.Василенко и НД. Стражеско при участии Г.Ф. Лан-га. Эта классификация была принята на XII Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. Можно смело сказать, что это было достижением русской медицинской школы, так как классификация оказалась первой, в которой была сделана попытка систематизировать характер изменений, стадийность процесса и проявления ХСН. Мы сознательно не проводим грани между ХСН (как обозначает этот синдром весь медицинский мир) и недостаточностью кровобращения, как это было принято в СССР, а теперь в России, принимая их как синонимы.

1.3.1 Функциональная классификация ХСН

Почему же в последние годы так много обсуждений вокруг хорошо апробированной и столь полюбившейся врачам классификации ХСН, которая, несмотря на все недостатки, вполне применима и с дополнениями очерчивает практически все стадии ХСН, от самых легких до самых тяжелых? На это имеется 2 ответа.

Полностью функциональные классификации очевидно проще и удобнее с точки зрения контроля динамики процесса и физических возможностей пациента. Это доказало успешное применение функциональной классификации ИБС, тоже с трудом пробивавшей себе дорогу в умах и сердцах российских докторов.

"Не может один солдат идти в ногу, а весь взвод нет", т.е. нельзя игнорировать тот факт, что все страны мира за исключением России используют функциональную классификацию Нью-йоркской ассоциации сердца, которая рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Функциональная классификация ХСН Нью-йоркской ассоциации сердца была принята в 1964 г. Ее много раз пересматривали, дополняли и критиковали, но тем не менее успешно применяют во всем мире. Ее судьба похожа на судьбу классификации В.Х. Василенко и НД. Стражеско. ‘Только ленивый" из уважающих себя ученых-кардиологов ее не критикует, но все практические доктора с успехом продолжают ею пользоваться.

Принцип, заложенный в ее основу, прост — оценка физических (функциональных) возможностей пациента, которые могут быть выявлены врачом при целенаправленном, тщательном и аккуратном сборе анамнеза, без применения сложной диагностической техники. Было выделено четыре функциональных класса (ФК).

/ ФК. Больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновения слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

П ФК Умеренное ограничение физических нагрузок. Бальной комфортно чувствует себя в состоянии покоя, но выполнение обычных физических нагрузок вызывает слабость (дурноту>, сердцебиение, одышку или ангинозные боли.

III ФК. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие, чем обычно, физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.

IV ФК Неспособность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности или синдром стенокардии могут проявляться в покое. При выполнении минимальной нагрузки нарастает дискомфорт.

Как видно, все очень просто и понятно, хотя и здесь есть некоторые трудности. Как провести грань между, например, умеренным и выраженным ограничением физической активности? Эта оценка становится субъективной и во многом зависит от восприятия больным своего самочувствия и реальной интерпретации этих восприятии больного доктором, который должен в итоге выставить лишь римскую цифру от I до IV.

Однако результаты многочисленных исследований показали, что между ФК имеются достаточно заметные различия. Проще всего определить ФК у пациентов можно по дистанции 6-минутной ходьбы. Этот метод широко используется в последние 4-5 лет в США, в том числе и в клинических исследованиях. Состояние пациентов, способных за 6 мин. преодолеть от 426 до 550 м, соответствует легкой ХСН; от 150 до 425 м — средней, а тех, кто не способен преодолеть и 150 м, — тяжелой декомпенсации. То есть тенденция середины и конца 90-х годов — это применение простейших методов для определения функциональных возможностей больных с ХСН.

Таким образом, функциональная классификация ХСН отражает способность больных к выполнению физических нагрузок и очерчивает степень изменений функциональных резервов организма. Это особенно значимо при оценке динамики состояния больных. Как раз то, в чем отечественная классификация выглядит небезупречной, относится к наиболее сильным сторонам функциональной классификации.

1.3.2. Методы оценки тяжести ХСН

Оценка тяжести состояния больного и особенно эффективности проводимого лечения является насущной задачей каждого практического врача. С этой точки зрения необходим единый универсальный критерий состояния больного с ХСН.

Именно динамика ФК при лечении позволяет объективно решить, правильны и успешны ли наши терапевтические мероприятия. Проведенные исследования доказали и тот факт, что определение ФК в известной степени предопределяет и возможный прогноз заболевания.

Использование простого и доступного 6-минутного теста коридорной ходьбы дает возможность количественно измерить тяжесть и динамику состояния больного с ХСН при лечении и его толерантности к физическим нагрузкам.

Кроме динамики ФК и толерантности к нагрузкам для контроля за состоянием больных с ХСН применяются:

• оценка клинического состояния пациента (выраженность одышки, диурез, изменения массы тела, степень застойных явлений и т.п.);
• динамика ФВ ЛЖ (в большинстве случаев по результатам эхокардиографии);
• оценка качества жизни больного, измеряемая в баллах при использовании специальных опросников, наиболее известным из которых является опросник Миннесотского университета, разработанный специально для больных с ХСН.

Годичная смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение новых методов лечения, остается высокой. При I ФК она составляет — 10%, при П — около 20%, при Ш — около 40% и при IV — достигает 66%.

1.4 Цели при лечении ХСН

Главная идея современной тактики лечения больного с ХСН — это попытка начать терапию как можно раньше, на самых начальных стадиях болезни, чтобы достичь максимально возможного успеха и предотвратить прогрессирование процесса. Идеальный итог терапии — возвратить пациента к нормальной жизни, обеспечивая ее высокое качество.

Исходя из изложенного, целями при лечении ХСН являются;

1. Устранение симптомов заболевания — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости и задержки жидкости в организме.
2. Защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, мускулатура) от поражения.
3. Улучшение "качества жизни".
4. Уменьшение числа госпитализаций.
5. Улучшение прогноза (продление жизни).

К сожалению, на практике нередко выполняется лишь первый из этих принципов, что и приводит к быстрому возврату декомпенсации, требующей повторной госпитализации. Одна из главных задач настоящей публикации — это дать практическим врачам в руки ключи к успешному выполнению всех пяти основных принципов лечения ХСН. Отдельно хочется определить понятие "качество жизни". Это способность больного жить такой же полноценной жизнью, как его здоровые сверстники, находящиеся в аналогичных экономических, климатических, политических и национальных условиях. Иными словами, врач должен помнить о желании своего пациента с ХСН, который и так обречен на прием лекарств, нередко достаточно неприятных, жить полноценной жизнью. В это понятие входит физическая, творческая, социальная, эмоциональная, сексуальная, политическая активность. Необходимо помнить, что изменения "качества жизни" не всегда параллельны клиническому улучшению. К примеру, назначение мочегонных, как правило, сопровождается клиническим улучшением, но необходимость быть "привязанным" к туалету, многочисленные побочные реакции, свойственные этой группе лекарств, определенно ухудшают "качество жизни". Поэтому при назначении поддерживающей терапии целесообразно помнить не только о клиническом улучшении, но и о "качестве жизни" и, конечно, о прогнозе больных.

В.Ю.Мареев

НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова РКНПК МЗ РФ

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Этиология (причины) ХСН:

Возникновение ХСН неразрывно связано с такими заболеваниями как: ИБС. инфаркт миокарда. артериальная гипертензия. клапанные пороки, дилатационная кардиомиопатия и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Патогенез хронической сердечной недостаточности:

Начало данному заболеванию дает снижение сократительной способности миокарда, и дальнейшее компенсаторные механизмы, которые угнетают ССС и “органы-мишени” в целом.

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей -> гиперактивация симпатико-адреналовой системы -> норадреналин, вызывает сужение артериол и венул -> увеличение венозного возврата крови к сердцу -> приток большого количества крови к декомпенсированному левому желудочку.

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей -> гиперактивация симпатико-адреналовой системы -> спазм почечных артериол -> активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) -> гиперпродукция ангиотензина 2 (сужает мелкие артерии) -> активируются местные (сердечные) тканевые РАС (прогрессирование его гипертрофии).

Ухудшение кровоснабжения органов и тканей -> гиперактивация симпатико-адреналовой системы -> спазм почечных артериол -> активация ренин-ангиотензиновой системы (РАС) -> гиперпродукция ангиотензина 2 -> увеличивается образование альдостерона-> повышается реабсорбция натрия -> активация продукции антидиуретического гормона (АДГ) – вазопрессина -> задержка воды в организме -> появление отеков.

Ангиотензин 2 и альдостерон -> ремоделирование миокарда -> гибель кардиомиоцитов -> фиброз.

Классификация хронической сердечной недостаточности, принятая на Всесоюзном съезде терапевтов в 1935 г. (по Н.Д. Стражеско):

1 стадия. Стадия начала заболевания. Гемодинамика не нарушена, или нарушена незначительно. Протекает, как правило, бессимптомно. Дискомфорт появляется при физической нагрузке.

2 стадия, период “А”: Стадия умеренного ухудшения состояния здоровья. Изменения в гемодинамике происходят только по одному из кругов кровообращения.

2 стадия, период ”Б”: Стадия тяжелого состояния здоровья, вовлечение в патологический процесс 2 кругов кровообращения, появление ”Классических” симптомов ХСН в покое.

3 стадия, период ”А”: В патологическом процессе, задействованы оба круга кровообращения. Появление тяжелых метаболических и гемодинамических симптомов (появление отеков вплоть до анасарки, асцитом, гидротораксом, и др.) При применение корректной лечебной терапии возможен регресс.

3 стадия, период ”Б”: Конечная стадия ХСН. Со стойкими, необратимыми нарушениями жизненно важных органов, гемодинамики и метаболизма.

сердечной недостаточности Нью-йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964):

1 ФК: Физическая нагрузка не вызывает дискомфорта (повышенное утомление, одышку, сердцебиение и др.)

2 ФК: Физическая нагрузка вызывает умеренный, незначительный дискомфорт

3 ФК: Физическая нагрузка вызывает значительный дискомфорт. Больной чувствует себя хорошо в покое.

4 ФК: Минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт который присутствует в покое и усиливается при активности.

Относительное соответствие стадий по Н.Д. Стражеско и NYHA:

ХСН 1а стадии - 1 ФК по NYHA

ХСН 1б стадии - 2 ФК по NYHA

ХСН 2а стадии - 3 ФК по NYHA

ХСН 2б – 3 стадии - 4 ФК по NYHA

Классификация хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России: При формулировке диагноза, учитываются две классификации, (описанные ранние), сначала указывается стадия и период по классификации Н.Д. Стражеско, затем по NYHA, например: ХСН 2а, 3 ФК.

Симптомы (проявления) хронической сердечной недостаточности (ХСН):

Клиническая картина проявляется симптомами, связанными с поражением большого или малого круга кровообращения, либо сочетанными проявлениями.

Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности:

• Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).

• Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.

• Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких.

• Положение ортопноэ.

• Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.

• Дилатация левого желудочка.

• Акцент II тона на легочной артерии.

• Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).

• Альтернирующий пульс.

• Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

Основные клинические симптомы хронической правожелудочковой недостаточности:

• Выраженный акроцианоз (синюшные губы. ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепатоюгулярный, абдоминоюгулярный рефлюксы).

• Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.

• Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед)

• Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).

• Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка)

• Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа

Лечение хронической сердечной недостаточности:

Лечение ХСН должно быть комплексным и своевременным. Хороший эффект дает диетотерапия с использованием современных медикаментозных препаратов, следующих групп:

· Ингибиторы АПФ

· Бета-адренаблокаторы

· Антагонисты альдостерона

· Диуретики

· Сердечные гликозиды

· Антагонисты рецепторов ангиотензина

/ хроническая сердечная недостаточность

(стадия IIIб)

Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей

Хотя классификация Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко удобна для характеристики бивентрикулярной (тотальной) хронической СН , она не может использоваться для оценки тяжести изолированной правожелудочковой недостаточности, например, декомпенсированного легочного сердца.

Функциональная классификация хронической СН Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA, 1964) основана на чисто функциональном принципе оценки тяжести состояния больных хронической СН без характеристики морфологических изменений и нарушений гемодинамики в большом или малом круге кровобращения. Она проста и удобна для применения в клинической практике и рекомендована к использованию Международным и Европейским обществами кардиологов.

Согласно этой классификации, выделяют 4 функциональных класса ( ФК ) в зависимости от переносимости больными физической нагрузки (табл. 2).

Таблица 2

Нью-Йоркская классификация функционального состояния больных с хронической сердечной недостаточностью (в модификации), NYHA, 1964.

Функциональный класс ( ФК )

Для начала следует дать определение, что значит (ХСН) – под нею понимается такое состояние человека, когда его сердце не способно перекачивать кровь в постоянно необходимом объёме. По этой причине формируется устойчивое кислородное голодание тканей и органов тела. Чаще всего первыми признаками этого недуга становятся одышка и отёки. Одышку вызывает застой крови в лёгочных сосудах, а отёки возникают из-за застоя крови в венах. Для такой болезни, как хроническая сердечная недостаточность, симптомы и лечение имеют связь в том смысле, что её признаки возникают чаще всего, когда основное сердечно-сосудистое заболевание не лечится или лечится неправильно.

Причины хронической сердечной недостаточности

Патогенез хронической сердечной недостаточности весьма обширен, но сводится к таким повреждениям или нарушениям деятельности сердца, которые ограничивают его способность к перекачке крови в необходимом объёме. К ХСН могут приводить следующие органические поражения миокарда:

• врождённые или приобретённые пороки сердечных клапанов, их недостаточность или стеноз;
• ишемическая трансформация тканей миокарда (вторичная кардиомиопатия, оглушение миокарда, постинфарктный кардиосклероз);
• воспалительные или аутоиммунные виды заболеваний (перикардит, эндокардит, миокардит);
• гипертензия, приводящая к гипертрофии и утолщению стенок миокарда;
• пагубное воздействие хронической алкогольной интоксикации;
• наследственная гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия.

У ХСН могут быть и функциональные причины, например, не относящаяся к органическим поражениям идиопатическая аритмия.

По статистике, хроническая сердечная недостаточность у мужчин чаще всего вызывается ишемической болезнью сердца (ИБС), в то время как у женщин к ХСН чаще приводит артериальная гипертония.

Помимо вышеперечисленных, есть и другие типичные причины развития ХСН:

• курение и злоупотребление алкоголем;
• сахарный диабет.

Инфаркт миокарда, кардиосклероз и ряд других причин ХСН могут также вызвать и другое опасное заболевание, сопровождающееся приступами удушья – сердечной астмы.

Видео о том, что значит хроническая сердечная недостаточность:

Классификация хронической сердечной недостаточности

По степени хронической сердечной недостаточности

• Хроническая сердечная недостаточность 1 степени . Характеризуется одышкой при поднятии больного по лестнице на третий этаж или выше, в то же время его физическая активность продолжает оставаться нормальной.
• 2 степень ХСН. Одышка появляется у человека уже после подъёма на один этаж или просто при быстрой ходьбе. Становится более заметным уменьшение физической активности, а при обычной нагрузке проявляются признаки заболевания.
• 3 степень ХСН. Её симптомы начинают проявляться даже при ходьбе и обычных нагрузках, но в спокойном состоянии они проходят.
• Хроническая сердечная недостаточность 4-й стадии . Даже в покое сохраняет свои признаки, а при малейшем увеличении физической нагрузки резко проявляются недостатки работы сердечно-сосудистой системы.

По происхождению

• Миокардиальная ХСН. возникает в случае непосредственного поражения сердечных стенок вследствие нарушения энергетического обмена в миокарде. Такой вид ХСН приводит к систолическим и диастолическим нарушениям в работе сердца.
• Перегрузочная ХСН является результатом длительной повышенной сердечной нагрузки. Она может возникнуть на фоне пороков сердца или проблем с кровотоком.
• Комбинированная ХСН появляется вследствие чрезмерной нагрузки на сердце с повреждённым миокардом.

По локализации области поражения

• Левожелудочковая ХСН вызывается уменьшением сократительной функции миокарда или перегрузкой левого желудочка. К такой перегрузке часто приводит аортальный стеноз, а уменьшение сократительной функции может быть следствием перенесённого инфаркта миокарда. Этот вид ХСН приводит к сокращению выброса крови в большой круг кровообращения и образованию застоя в малом круге кровообращения.
• При правожелудочковой ХСН кровь начинает застаиваться в большом круге кровообращения, одновременно уменьшается выброс крови в малый круг кровообращения из-за перегрузки правого желудочка. К такому состоянию часто приводит лёгочная гипертензия. Дистрофическая форма правожелудочковой ХСН является наиболее тяжёлой и одновременно её последней стадией. При ней организм больного истощается, кожа становится дряблой, истончается, появляются стойкие отёки.
• Смешанная форма ХСН обусловлена одновременной перегрузкой обоих сердечных желудочков.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Проявления хронической сердечной недостаточности чётко связаны с тем, какой из сердечных отделов не справляется со своими функциями.

При правожелудочковой ХСН

В случае недостаточности правого желудочка в большом круге кровообращения возникают застойные явления, и у больного проявляются следующие признаки хронической сердечной недостаточности:

• из-за застоя крови в печёночных венах в правом подреберье возникают боли;
• начинаются отёки конечностей.

При левожелудочковой ХСН

Если имеет место недостаточность левого желудочка, то начинается застой крови в лёгких и малом круге кровообращения. Тогда для хронической сердечной недостаточности характерны следующие симптомы:

• одышка, в тяжелых случаях способная возникать и в состоянии покоя;
• посинение участков тела (цианоз), при этом вначале синеют наиболее удалённые от сердца места – пальцы ног и рук, губы;
• сухие хрипы;
• кровохарканье.

Диагноз ХСН ставится на основе жалоб пациента, его анамнеза и врачебного осмотра.

• Диагностика хронической сердечной недостаточности начинается с аускультации грудной клетки, в процессе которой выслушивается нерегулярный сердечный ритм при нарушениях проводимости и сердечного ритма, ослабление сердечных тонов, при пороках сердца – патологические шумы и тоны, влажные или сухие хрипы в лёгких при застое в них крови.
• Эхокардиографию, с помощью которого удаётся оценить общую сократимость миокарда, обнаружить патологию, давшую толчок развитию недостаточности. Также оно позволяет дифференцировать систолическую и диастолическую дисфункцию миокарда, поскольку в первом случае фракция выброса понижена (менее 40%), а во втором либо нормальная, либо превышает 50%.
• Лабораторные анализы крови и мочи (общий, иммунологический, биохимический, гормональный).
• Электрокардиограмма, которая при необходимости может видоизмениться в холтеровское суточное мониторирование, фиксирующее данные ЭКГ и артериального давления, или ЭКГ под нагрузкой (велоэргометрия, бегущая дорожка – для определения степени прогресса ХСН и стенокардии).
• Рентгенограмма грудных органов.
• Пациентам с ИБС назначают коронарографию, чтобы оценить степень проходимости коронарных сосудов и принять решение относительно кардиохирургического вмешательства.
• УЗИ почек и печени для выявления в этих органах структурных изменений под воздействием застойных явлений и хронической гипоксии (вторичное сморщивание почек, кардиальный цирроз печени, гепатомегалия).
• УЗИ щитовидной железы, необходимое для обнаружения диффузного токсического зоба или узлового зоба – заболеваний, способных вызвать поражение сердца.

Лечащий врач в ходе клинического осмотра определяет список методов диагностики, которые пациенту предстоит пройти.

Видео о причинах, симптомах и лечении хронической сердечной недостаточности:

Лечение хронической сердечной недостаточности

В лечении хронической сердечной недостаточности используют разные методы, но среди первых рекомендуемых – ограничение физических нагрузок и соблюдение определённой диеты. Обязателен отказ от курения и злоупотребления алкогольной продукцией.

Что применяют при хронической сердечной недостаточности? (Препараты)

Когда ведётся лечение хронической сердечной недостаточности, препараты назначаются прежде всего для борьбы с основным заболеванием, которое является причиной возникновения ХСН.

Лекарства при хронической сердечной недостаточности имеют большое значение, а их задачей является избавление организма от излишка жидкости и повышение сократительной способности сердца.

В зависимости от стадии ХНС и яркости проявляемых ею симптомов врачи назначают препараты следующих групп:

• Ингибиторы АПФ и вазодилататоры – каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, лизиноприл, которые снижают сосудистый тонус, что приводит к расширению артерий и вен и уменьшению их гидравлического сопротивления, то есть облегчают работу миокарда и способствуют увеличению выброса крови.
• Широко применяются сердечные гликозиды при хронической сердечной недостаточности (строфантин, дигоксин и пр.), которые усиливают сократительные способности миокарда и его насосную функцию, повышают диурез и переносимость сердцем физических нагрузок.
• Нитропрепараты (нитроглицерин, сустак, нитронг и пр.) способствуют наполнению желудочков кровью, расширяют коронарные артерии, увеличивают сердечный выброс.
• При хронической сердечной недостаточности применяют препараты – диуретики, которые выводят избыток жидкости из организма и препятствуют её застою, помогают восстановить кислотно-щелочной и водно-солевой баланс в организме (фуросемид, лазикс, спиронолактон).
• Бета-адреноблокаторы (например, карведилол) снижают частоту сердечных сокращений, увеличивают наполнение сердца кровью и сердечный выброс.
• Очень важны препараты при хронической сердечной недостаточности, улучшающие метаболизм миокарда (аскорбиновая кислота, рибоксин, витамины группы В, препараты калия).
• При хронической сердечной недостаточности применяют антикоагулянты (варфарин, ацетилсалициловая кислота), которые препятствуют сосудистому тромбообразованию.

Для лечения ХНС редко используется терапия одним видом препаратов – исключением является применение ингибиторов АПФ в начальной стадии развития ХНС.

Диета

Важно соблюдение диеты, контроль калорийности пищи и соответствия её назначенному пациенту режиму.

Для полных людей калорийность питания уменьшают на 30%, в то время как истощённым больным, наоборот, показано усиленное питание. В некоторых ситуациях практикуются разгрузочные дни.

Важно придерживаться таких советов:

• отказ от гидрогенизированных жиров (особенно животного происхождения);
• отказ от быстрых углеводов;
• умеренное потребление соли.

Возможная трудоспособность

Больным важна и рационализация режима дня, сводящаяся к ограничению трудовой активности в соответствии со стадией развития ХСН. Это вовсе не значит, что пациент обязан лежать сутками в постели – он вполне может двигаться по дому, к тому же ему полезно выполнять лечебную физкультуру.

Трудоспособность у пациентов с хронической сердечной недостаточностью 1 степени в основном сохраняется, на 2-й стадии ХНС она либо заметно ограничена или вовсе утрачена, а при 3-й стадии ХНС больной уже нуждается в постоянном уходе.

Прогноз

При отсутствии должного лечения прогноз хронической сердечной недостаточности всегда неблагоприятный, поскольку любая болезнь сердца постепенно его изнашивает и вызывает тяжёлые осложнения.

А Вы или Ваши близкие сталкивались с хронической сердечной недостаточностью? Как Вы её лечили и есть ли положительный прогресс? Расскажите свою историю в комментариях.

beregi-serdce.com

Причины

Причиной ХСН обычно служат перенесенные поражения сердечной мышцы . Первое место среди них занимает инфаркт миокарда. Далее следует миокардит и кардиомиопатия, а также врожденные или ревматические изменения клапанного аппарата. Помимо этого, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность нередко развивается в исходе гипертонической болезни и постоянной формы мерцательной аритмии.

Классификация

В основе классификации ХСН могут лежать различные клинические признаки. В зависимости от того, какие отделы сердца в большей степени задействованы в патологическом процессе, сердечная недостаточность может быть правожелудочковой, либо левожелудочковой.

Выделяют три стадии хронической сердечной недостаточности согласно МКБ 10:

1. На первой стадии заболевание проявляется лишь при действии других провоцирующих факторов, например, физической нагрузки.
2. На второй стадии патологический процесс затрагивает какой-либо один из кругов кровообращения (малый или большой), соответственно чему и развиваются ведущие симптомы.
3. Третья стадия характеризуется необратимыми морфологическими структурными изменениями в органах-мишенях.

Симптомы

Выраженность симптомов ХСН напрямую зависит от степени поражения сердечной мышцы. Основными признаками заболевания являются:

• Одышка, усиливающаяся в положении лежа. При этом пациент вынужден спать с возвышенным изголовьем (подкладывать несколько подушек).
• Кашель и умеренное отхождение розовой мокроты, которое также усиливается в горизонтальном положении.
• Быстрая утомляемость, слабость, усталость, связанные со снижением доставки кислорода к нервной ткани головного мозга.
• Отеки ног, которые нарастают к вечеру, либо при погрешностях в диете и питьевом режиме.
• Полнокровие внутренних органов, проявляющееся нарушением их функции (почечная, печеночная недостаточность), а также болезненными ощущениями в животе.
• Цианоз кончиков пальцев, губ, а затем и всего кожного покрова, связанный с застоем венозной крови с низким содержанием кислорода.
• Тахикардия и аритмия, которые довольно часто присутствуют при хронической сердечной недостаточности.

Диагностика

Заподозрить ХСН можно после расспроса пациента и его осмотра. Однако диагностику сердечной недостаточности необходимо проводить с использованием дополнительных методов обследования:

• На ЭКГ обычно присутствуют признаки гипертрофии и ишемии миокарда. Нередко это исследование позволяет выявить сопутствующую аритмию или нарушение проводимости.
• Проба с физической нагрузкой проводится для определения толерантности к ней, а также изменений, характерных для ишемической болезни сердца (отклонение сегмента ST на ЭКГ от изолинии).
• Суточное холтеровское мониторирование позволяет уточнить состояние сердечной мышцы при типичном поведении пациента, а также во время сна.
• Характерным признаком ХСН является снижение фракции выброса, которое без труда можно увидеть при ультразвуковом исследовании. Если дополнительно провести допплерографию, то станут очевидными пороки сердца, а при должном умении можно даже выявить их степень.
• Коронарография и вентрикулография проводятся для уточнения состояния коронарного русла, а также в плане предоперационной подготовки при открытых вмешательствах на сердце.

Помимо миокарда, пациентам с ХСН необходимо обследовать и другие органы и системы, чтобы определить выраженность их изменений:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентген легких;
• исследование сосудов нижних конечностей для исключения венозной недостаточности;
• УЗИ плевральных полостей.

Лечение

Всем пациентам с сердечно-сосудистой недостаточностью необходимо обратиться к врачу, который назначит лечение и даст рекомендации относительно питания и образа жизни.

Среди препаратов для лечения синдрома ХСН назначают:

• Гликозиды, которые стимулируют работу сердца, но при передозировке могут провоцировать развитие аритмии, в том числе жизнеугрожающей (фибрилляция желудочков).
• Диуретики, являющиеся незаменимым классом при снижении насосной функции, благодаря отсутствию привыкания и стабильному лечебному эффекту. Однако в случае присоединения почечной недостаточности назначать их следует с осторожностью.
• Ингибиторы АПФ снижают повышенное артериальное давление и замедляют скорость ремоделирования (структурной перестройки) миокарда. Дозу необходимо подбирать под контролем врача.
• Нитраты расширяют коронарные артерии и приводят к нормализации работы сердца при ишемической болезни. Кроме того, возможно повышение фракции выброса за счет увеличения количества активных кардиомиоцитов.
• Бета-блокаторы также повышают сердечный выброс за счет снижения частоты сокращений.
• Дезагреганты и антикоагулянты снижают риск образования тромбов в просвете сосудов и полостях сердца.
• Препараты, улучшающие метаболизм и антиоксиданты также нередко назначаются врачами при ХСН, однако эффективность их не доказана.

Хирургическое лечение показано в случае клапанных пороков, ишемической болезни сердца и некоторых других состояниях. Оно включает:

• аорто-коронарное шунтирование;
• протезирование клапанов;
• баллонирование и стентирование;
• трансплантацию сердца.

В том случае, если пациенту необходима пересадка сердца, но подходящего органа нет, можно устанавливать приборы, которые временно возьмут на себя функцию миокарда.

При декомпенсации ХСН, как правило, показана госпитализация пациента в блок интенсивной терапии. В зависимости от выраженности дыхательной недостаточности, доктор может произвести интубацию трахеи и начать искусственную вентиляцию легких с положительным давлением в конце вдоха. Воздушная смесь при этом должна быть обогащена кислородом, но не более 60%. При критическом снижении частоты сердечных сокращений производят установку временного трансвенозного электрокардиостимулятора, который при необходимости в дальнейшем может быть заменен аппаратом для постоянного использования.

При развитии осложнений (наличие плеврального выпота или асцита) выполняют пункцию соответствующей полости и удаляют скопившуюся жидкость. Манипуляцию при этом нужно проводить в условиях стационара, а после нее за пациентом необходимо наблюдать не менее двух-трех суток, так как при слишком быстром удалении жидкости возможно резкое снижение артериального давления и развитие коллапса.

Профилактика

Меры профилактики направлены на замедление прогрессирования хронической сердечной недостаточности и включают своевременное лечение заболеваний, которые могут ее вызывать (ИБС, гипертония, кардиомиопатия). Очень важно всем пациентам с ХСН радикально изменить образ жизни и придерживаться нескольких правил:

• контролировать и ограничивать употребление жидкости, в том числе в кулинарных блюдах;
• минимизировать количество употребляемой поваренной соли;
• ежедневно в одно и то же время контролировать свой вес и вести соответствующие записи, это поможет вовремя обнаружить скрытые отеки;
• отказаться от курения и употребления алкогольных напитков, так как они негативным образом сказываются на состоянии миокарда;
• заниматься дозированными нагрузками после согласования с врачом.

Хроническая сердечная недостаточность является осложнением большого количества заболеваний миокарда. Она связана с нарушением сократительной способности миоцитов и снижением фракции выброса. В результате происходит застой крови в малом или большом круге. В зависимости от того, какие именно отделы сердца принимают участие в патологическом процессе, недостаточность может быть правожелудочковой или левожелудочковой. Соответственно, будут различаться и симптомы заболевания. Для лечения пациентов с ХСН необходимо максимум усилий направить на терапию первичного заболевания, а также использовать симптоматическое вмешательство.

serdec.ru

Ïåðâàÿ ñòåïåíü õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

Îñíîâíûå ñèìïòîìû õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïåðâîé ñòåïåíè — óòîìëÿåìîñòü, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí. Ïðè çíà÷èòåëüíûõ ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ, äëèòåëüíîì ðàçãîâîðå ïîÿâëÿåòñÿ îäûøêà (îñîáåííî ÷àñòî ïîñëå îáèëüíîé åäû). Ïóëüñ ó÷àùåííûé, îñîáåííî ïîñëå íàãðóçêè. Ïðè îñìîòðå, àóñêóëüòàöèè âðà÷ îáíàðóæèâàåò ñèìïòîìû, õàðàêòåðíûå äëÿ çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà, ïðèâåäøåãî ê ðàçâèòèþ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, íî çà÷àñòóþ îíè âûðàæåíû íåðåçêî.

Ïîñëå ãðàìîòíîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áûñòðî íîðìàëèçóåòñÿ, ñèìïòîìû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èñ÷åçàþò.

Âòîðàÿ ñòåïåíü

Âòîðàÿ ñòåïåíü õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà ñòåïåíè 2à è 2á.

Ïðè ñòåïåíè 2à îäûøêà âîçíèêàåò óæå ïðè íåáîëüøîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Áîëüíûå æàëóþòñÿ íà áåññîííèöó, ïîòåðþ àïïåòèòà, äîñòàòî÷íî ñèëüíîå ñåðäöåáèåíèå, òÿæåñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ àíàëîãè÷íû òàêîâûì ïðè ïåðâîé ñòàäèè, íî âñå ïàòîëîãè÷åñêèå îòêëîíåíèÿ âûðàæåíû â çíà÷èòåëüíî áîëüøåé ñòåïåíè.

Êàê è íà ïåðâîé ñòàäèè, ïîñëå ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî íîðìàëèçóåòñÿ, íàñòóïàåò ïðàêòè÷åñêè ïîëíàÿ êîìïåíñàöèÿ.

Íà ñòåïåíè 2á ñîñòîÿíèå áîëüíîãî çíà÷èòåëüíî òÿæåëåå. Îäûøêà ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàåò è â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, æèâîò âçäóò, ïå÷åíü óâåëè÷åíà è áîëåçíåííà, áåñïîêîèò ñèëüíàÿ áîëü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ðåãóëÿðíûå íàðóøåíèÿ ñíà. Ïîÿâëÿþòñÿ îòåêè íà íîãàõ, ñèíþøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ïóëüñ äîõîäèò äî 100 óäàðîâ â ìèíóòó äàæå â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ. Èíîãäà âîçíèêàþò áîëè â ãðóäíîé êëåòêå, êðîâîõàðêàíüå. Îäíàêî åùå ìîæíî äîáèòüñÿ ïîëíîé êîìïåíñàöèè, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ äàæå íà ìíîãèå ìåñÿöû.

Òðåòüÿ ñòåïåíü õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

Íà ýòîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîãî òÿæåëîå, ïîñòîÿííî ìó÷àåò îäûøêà, îòåêè ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ íà âñå òåëî, ñîïðîâîæäàþòñÿ ñèíþøíîñòüþ êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, èíîãäà ñ æåëòîâàòûì îòòåíêîì. Ïðè êàøëå ÷àñòî âûäåëÿåòñÿ êðîâÿíèñòàÿ ìîêðîòà.  ëåãêèõ õîðîøî âûñëóøèâàþòñÿ âëàæíûå õðèïû, ïóëüñ ÷àñòûé è ñëàáûé. Íåðåäêî âîçíèêàþò àðèòìèè.

Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü òðåòüåé ñòåïåíè, â îòëè÷èå îò âòîðîé, íîñèò íåîáðàòèìûé õàðàêòåð. Óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïðè íàäëåæàùåì ëå÷åíèè âîçìîæíî, íî îíî íîñèò êðàòêîâðåìåííûé õàðàêòåð. Íà ýòîé ñòàäèè êàê â ñåðäöå, òàê è â äðóãèõ îðãàíàõ ðàçâèâàþòñÿ òÿæåëûå íåîáðàòèìûå íàðóøåíèÿ, çàòðàãèâàþùèå è íåðâíóþ ñèñòåìó. Ñîíëèâîñòü è äåïðåññèâíîå ñîñòîÿíèå ÷åðåäóåòñÿ ñ ñ ïåðèîäàìè áåññîííèöû, ïñèõè÷åñêîãî âîçáóæäåíèÿ è ñïóòàííîñòè ñîçíàíèÿ. Ïðèñîåäèíåíèå æå íà ýòîé ñòàäèè áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèè ïî÷òè âñåãäà ïðèâîäèò ê ïå÷àëüíîìó èñõîäó.

Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëå÷åíèè õðîíè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè î÷åíü âàæíî íå äîïóñòèòü ðàçâèòèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà äî òðåòüåé ñòåïåíè, íà êîòîðîé ñîâðåìåííàÿ ìåäèöèíà íå â ñèëàõ ñïðàâèòüñÿ ñ íàðàñòàíèåì íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé â îðãàíèçìå.

comp-doctor.ru

Что это за недуг

Суть этого заболевания заключается в том, что объем крови, которая выбрасывается сердцем при каждом сокращении, существенно уменьшается .

В результате этого нарушения внутренние органы человека и все ткани организма не получают в необходимом количестве крови, обогащенной кислородом. По данным статистики в нашей стране приблизительно 15 млн. человек страдают от хронической сердечной недостаточности.

Одной из главных особенностей ХСН является то, что имеет способность развиваться на протяжении длительного времени (от 6 месяцев до нескольких лет).

Существует несколько причин или факторов, которые могут спровоцировать развитие болезни. Среди наиболее важных можно выделить следующие:

• развитие ишемического заболевания сердца;
• повышенное артериальное давление (гипертония);
• приобретенные или врожденные сердечные пороки;
• наличие такого заболевания, как сахарный диабет;
• изменение толщины или ненадлежащее выполнение своей функции миокарда;
• разного вида аритмии;
• миокардит (воспаление сердечной мышцы);
• разрастание соединительной ткани миокарда;
• чрезмерное употребление алкогольных напитков;
• табакокурение и пр.

Если говорить о причинах, которые провоцируют развитие хронической сердечной недостаточности у женщин, то главной является повышенное артериальное давление, а у мужчин – ишемическое заболевание сердца.

Симптоматика

Симптомы недуга проявляются в зависимости от степени его развития. Клиническая картина ХСН характеризуется такими признаками:

• человек быстро устает;
• на фоне частой одышки может развиться кардиальная астма;
• наблюдаются отеки верхних и нижних конечностей;
• сильное и частое биение или трепетание сердца.

Хотелось бы отметить, что такой симптом, как быстрая утомляемость, характерен для всех стадий развития заболевания. Для этого существуют такие причины:

• сердце с каждым сокращением выбрасывает недостаточное количество крови;
• внутренние органы и мозг недополучают обогащенную кислородом кровь, в результате чего развивается такие процессы, как гипоксия и слабость скелетных мышц.

Если говорить об одышке, то ее интенсивность и частота проявляется по возрастающей. На первых стадиях развития болезни она может проявляться только при больших физических нагрузках. На более сложных же фазах, она может появляться даже в том случае, если человек находится в полном покое.

В случае развития декомпенсации мышцы сердца, приступы одышки мучают пациентов даже ночью. Такое состояние имеет такие формы проявления:

• небольшие приступы, которые проходят сами;
• приступы, которые по характеру напоминают астматические;
• в виде острого легочного отека.

На фоне хронической сердечной недостаточности развиваются такие заболевания, как астма, острая СН или отек легких. Что касается сердечной астмы, то она может проявляться в двух формах:

1. Легкая. Приступ удушья продолжается несколько минут с небольшой интенсивностью. В сидячем положении у больного прослушивается в легких жесткое дыхание.
2. Тяжелая. Приступ имеет свойство продолжаться на протяжении длительного периода времени. Дыхание пациента сильно учащается, и становиться трудным. Наличие в легких хрипов наблюдается не всегда. Частота таких приступов может быть такой сильной, что больной старается спать сидя.

Опасность хронической сердечной недостаточности заключается в том, что она развивается настолько медленно, а симптомы проявляются так слабо, что большинство людей списывают свое состояние на старость или усталость организма.

Это приводит к тому, что люди обращаются к лечащему врачу уже слишком поздно, когда недуг уже интенсивно развивается.

Такое положение вещей существенно усложняет процесс лечения и делает его намного длиннее.

Процесс развития ХСН

Как уже было сказано ранее, хроническая сердечная недостаточность развивается очень медленно и постепенно. Специалисты выделяют такие основные стадии ее развития:

1. Сердце перестает перекачивать обогащенную кислородом кровь в необходимом для нормального функционирования организма объеме.
2. В результате этого начинают проявляться первые симптомы болезни: одышка и усталость при больших физических нагрузках. На этом этапе организм подключает свои компенсаторные способности, которые приводят к увеличению количества адреналина в крови, задержке в тканях жидкости.
3. Идет активный процесс роста мышечной ткани сердца, который сопровождается недостаточным количеством кровеносных сосудов. Вследствие этого сердце получает недостаточное количество крови, а стенки миокарда и желудочков сильно утолщаются, усложняя сокращение сердца.
4. Внутренние ресурсы организма заканчиваются, что приводит к нарушению функционирования сердца.

Это основные стадии развития заболевания. Их продолжительность у каждого человека разная. Это зависит от общего состояния больного, образа его жизни и других факторов.

Классификация

В медицинской практике нашей страны используются две классификации хронической сердечной недостаточности. Они имеют некоторые различия, но в основном дополняют друг друга.

Первая классификация разработана такими учеными, как Н.Д. Стражеский и В.Х. Василенко при участии Г.Ф. Ланга и утверждена ХII Всесоюзным съездом терапевтов, который состоялся в 1935 году. Данная классификация базируется на функциональных и морфологических этапах динамики развития заболевания. Согласно ее ХСН подразделяется на такие стадии:

1 стадия. Пациенты не ощущают практически никаких симптомов, указывающих на развитие у них болезни. При больших физических нагрузках у них наблюдается небольшая утомляемость и слабость.

В редких случаях проявляется тахикардия и головокружение.

2 стадия. Признаки болезни начинают заявлять о себе даже в том случае, когда пациенты находятся в состоянии покоя. Но их интенсивность очень слабая, а продолжительно кратковременная.

3 стадия. Больные жалуются на сильную одышку, головокружение, слабость. В большинстве случаев наблюдается посинение верхних и нижних конечностей, отеки лица и конечностей.

Данная классификация преимущественно используется для характеристики тотальной хронической сердечной недостаточности. Но в случае развития у пациентов правожелудочковой СН, она не дает четкой картины прогрессирования заболевания.

В этом случае более аргументированной выглядит другая классификация ХСН, которая базируется на функциональных изменениях организма. Ее одобрили Международное и Европейское общества кардиологов в 1964 году на Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Используется такое обозначение для ее обозначения – NYHA. Существуют такие ФК по NYHA ХСН:

1 ФК. У пациентов с ХСН 1 ФК 1 не наблюдается снижение трудовой и физической активности. При небольших нагрузках такие признаки заболевания, как одышка, слабость, быстрая утомляемость, головокружение не наблюдаются. Сердечная недостаточность 1 степени проходит бессимптомно.

11 ФК. Одышка, быстрая утомляемость, частое сердцебиение, головокружение проявляются у пациентов даже при небольшой и умеренной нагрузке. В спокойном состоянии такие признаки не наблюдаются.

111 ФК. Трудовая активность у больных ограничена. При небольшой нагрузке начинают проявляться все симптомы заболевания.

1V ФК. Любые нагрузки приносят пациентам дискомфорт, ощущение боли за грудиной, посинение и отечность лица, верхних и нижних конечностей.

В практике используется такое соотношение двух классификаций хронической сердечной недостаточности:

• ХСН 1 ст. – ФК 1 по NYHA;
• ХСН 2 ст. – ФК 11 по NYHA;
• ХСН 3 ст. – ФК 111 по NYHA;
• ХСН 3а ст. – ФК 1V по NYHA.

Первая и вторая классификации имеют право на существование и активно используются в практике как отечественной, так и зарубежной. Они обе дополняют друг друга и помогают более точно охарактеризовать состояние пациента, определить стадию и сложность развития хронической сердечной недостаточности.

Дабы избежать тяжелой формы развития ХСН, а также не допустить развития осложнений, необходимо обращаться в лечащему врачу, даже при малейшем подозрении на болезнь. Это только упростит и ускорит процесс лечения. Будьте здоровы!

Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени Лишняя хорда в сердце

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патологическое состояние организма, выделенное в отдельное заболевание, сопровождающееся дефицитом кровоснабжения тканей и органов в организме. Основными проявлениями болезни являются одышка и снижение физической активности. При патологии в организме происходит хроническая задержка жидкости.

При ХСН сердечная мышца теряет способность адекватно сокращаться и полностью опорожнять камеры сердца. Наряду с этим миокард также не может обеспечить полное наполнение кровью предсердий и желудочков. В итоге возникает дисбаланс различных систем, которые вторично нарушают правильную работу сердечно-сосудистой системы.

Симптомы хронической сердечной недостаточности

Существует несколько основных классических проявлений ХСН, которые возникают вне зависимости от степени поражения других органов организма. Выраженность этих симптомов полностью зависит от формы сердечной недостаточности и ее тяжести.

Основные жалобы пациентов, страдающих ХСН:

1. Тахикардия (учащение сердцебиения более 80 — 90 ударов в минуту) .
2. Одышка, сопровождающаяся учащением неглубокого дыхания.
3. Повышенная утомляемость и заметное снижение переносимости физических нагрузок.
4. Возникновение сухого кашля, который потом переходит в кашель с отхождением мокроты. Иногда в ней определяются прожилки алой крови.
5. Отеки туловища. Сначала они появляются на стопах, затем поднимаются на голени и бедра. После этого отекает поясница и область живота. Может скапливаться жидкость в легких.
6. Появление ортопноэ – усиление одышки при горизонтальном положении туловища. В данном случае в лежачем состоянии у пациента также усиливается кашель.

Классификация ХСН и ее проявления

Существует несколько классификаций хронической сердечной недостаточности в зависимости от стадии заболевания, переносимости физической нагрузки и нарушения функции отделов сердца.

Стадии ХСН:

1 стадия. Происходят начальные изменения и снижается функция левого желудочка. В связи с тем, что нарушения кровообращения еще не происходит, клинически проявлений никаких нет.

2А стадия. В этом случае происходит нарушение движения крови в одном из двух кругов кровообращения. В итоге происходит застой жидкости либо в легких, либо в нижних отделах туловища, преимущественно на ногах.

2Б стадия. Происходит нарушения гемодинамики в обоих кругах кровообращения и появляются выраженные изменения в сосудах и сердце. В большей степени проявляются отеки на ногах вместе с хрипами в легких.

3 стадия. Появляются ярко выраженные отеки не только на ногах, но и на пояснице, бедрах. Возникает асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и анасарка (отечность всего тела). В данной стадии происходят необратимые изменения таких органов как почки, головной мозг, сердце и легкие.

Деление ХСН на функциональные классы (ФК) в зависимости от переносимости физической нагрузки:

I ФК – повседневная физическая нагрузка переносится бессимптомно и легко. Усиленная физическая активность может приводить к одышке. Восстановление сил после нее немного замедляется. Данные проявления сердечной недостаточности могут вообще отсутствовать.

II ФК – пациенты немного ограничены в активности. В состоянии покоя никаких симптомов нет. При обычной повседневной физической нагрузке появляется учащенное сердцебиение, затрудненное дыхание и усталость.

III ФК – физическая активность заметно ограничена. В покое состояние удовлетворительное. При физической активности меньше привычной степени возникают вышеописанные симптомы.

IV ФК – абсолютно любая физическая активность доставляет дискомфорт. Симптомы сердечной недостаточности беспокоят в состоянии покоя и значительно усиливаются даже при малейших движениях.

Классификация в зависимости от поражения отделов сердца:

1. Левожелудочковая – застой крови в сосудах легких — в малом круге кровообращения.
2. Правожелудочковая – застой в большом круге: во всех органах и тканях за исключением легких.
3. Двужелудочковая (бивентрикулярная) – застойные явления в обоих кругах.

Причины развития

К сердечной недостаточности может привести абсолютно любая патология, поражающая миокард и структуры сердечно-сосудистой системы.

1. Заболевания, непосредственно поражающие миокард:
   • хроническая ишемическая болезнь сердца (при поражении сосудов сердца вследствие атеросклероза);
   • ишемическая болезнь сердца после перенесенного инфаркта миокарда (при гибели определенного участка сердечной мышцы).
2. Патология эндокринной системы:
   • сахарный диабет (нарушение углеводного обмена в организме, которое ведет к постоянному повышению уровня глюкозы в крови);
   • заболевания надпочечников с нарушением секреции гормонов;
   • снижение или повышение функции щитовидной железы (гипотиреоз , гипертиреоз).
3. Нарушение питания и его последствия:
   • истощение организма;
   • избыток массы тела за счет жировой ткани;
   • недостаток поступления с пищей микроэлементов и витаминов.
4. Некоторые заболевания, сопровождающиеся отложением в тканях несвойственных им структур:
   • саркоидоз (наличие плотных узлов, сдавливающих нормальные ткани, нарушая их структуру);
   • амилоидоз (отложение в тканях особого белково-углеводного комплекса (амилоида), который нарушает работу органа).
5. Иные заболевания:
   • хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии (при необратимых изменениях органа);
   • ВИЧ-инфекция.
6. Функциональные нарушения работы сердца:
   • нарушения сердечного ритма;
   • блокады (нарушения проведения нервного импульса по структурам сердца);
   • приобретенные и врожденные сердечные пороки.
7. Воспалительные заболевания сердца (миокардиты, эндокардиты и перикардиты).
8. Хронически повышенное артериальное давление (артериальная гипертензия).

Существует ряд предрасполагающих факторов и заболеваний, которые значительно повышают риск развития хронической сердечной недостаточности. Некоторые из них могут самостоятельно вызывать патологию. К таковым относятся:

• курение;
• ожирение;
• алкоголизм;
• заболевания почек;
• повышенное давление;
• нарушение обмена жиров в организме (повышение уровня холестерина и др.);
• сахарный диабет.

Диагностика сердечной недостаточности

При изучении анамнеза важно определить время, когда начала беспокоить одышка, отеки и утомляемость. Необходимо обратить внимание на такой симптом, как кашель, его характер и давность. Нужно узнать, имеются ли у больного пороки сердца или иная патология сердечно-сосудистой системы. Принимались ли ранее токсичные лекарственные препараты, было ли нарушение иммунных систем организма и наличие опасных инфекционных заболеваний с осложнениями.

Осматривая пациента можно определить бледность кожных покровов и отечность ног. При прослушивании сердца бывают шумы и признаки застоя жидкости в легких.

Общий анализ крови и мочи могут указать на какую-либо сопутствующую патологию или развивающиеся осложнения, в частности, воспалительного характера.

При изучении биохимического анализа крови определяется уровень холестерина. Это необходимо для оценки степени риска развития осложнений и назначения правильного комплекса поддерживающего лечения. Изучается количественное содержания креатинина, мочевины и мочевой кислоты. Это свидетельствует о распаде мышечной ткани, белка и веществ клеточного ядра. Определяется уровень калия, который может «подсказать» о вероятном сопутствующем поражении органов.

Иммунологическое исследование крови может показать уровень C-реактивного белка, увеличивающегося при воспалительных процессах. Также определяется наличие антител к микроорганизмам, поражающим сердечные ткани.

Развернутые показатели коагулограммы позволят изучить возможные осложнения или наличие сердечной недостаточности. При помощи анализа определяется повышенная свертываемость или появление в крови веществ, свидетельствующих о распаде тромбов. Последних показателей в норме определяться не должно.

Определение натрий-уретического гормона может показать наличие, степень и эффективность терапии хронической сердечной недостаточности.

Диагностировать сердечную недостаточность и определить ее функциональный класс можно следующим способом. На протяжении 10 минут пациент отдыхает, а затем в обычном темпе начинает движение. Ходьба длиться 6 минут. При появлении сильной одышки, выраженной тахикардии или слабости тест прекращается и замеряется пройденное расстояние. Интерпретация результатов исследования:

• 550 метров и более – сердечная недостаточность отсутствует;
• от 425 до 550 метров – ФК I;
• от 300 до 425 метров – ФК II;
• от 150 до 300 метров – ФК III;
• 150 метров и менее – ФК IV.

Электрокардиография (ЭКГ) может определить изменения сердечного ритма или перегрузку некоторых его отделов, что свидетельствует о ХСН. Иногда видны рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда и увеличение (гипертрофия) определенной сердечной камеры.

Рентгенограмма грудной клетки определяет наличие жидкости в плевральной полости, что свидетельствует об имеющемся застое в малом круге кровообращения. Также можно оценить размеры сердца, в частности, его увеличение.

Ультразвуковое исследование (УЗИ, эхокардиография) позволяет оценить много факторов. Таким образом, можно узнать различные данные о величине сердечных камер и толщине их стенок, состояние клапанного аппарата и эффективность сердечных сокращений. Данное исследование также определяет движение крови по сосудам.

При наличии постоянной формы мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) выполняется чреспищеводное УЗИ. Оно необходимо для определения наличия возможных тромбов в правом предсердии и их размеров.

Компьютерная спиральная томография. В данном исследовании используется выстраивание рентгеновских снимков разной глубины в сочетании с МРТ (магнитно-резонансной томографией). В итоге получается максимально точное изображение сердца.

При помощи коронарографии определяется степень проходимости сосудов сердца. Для этого в кровеносное русло вводится контрастное вещество, заметное при рентгеновском излучении. При помощи снимков затем изучается поступление этого вещества в собственные сосуды сердца.

В случае, когда невозможно достоверно определить причину заболевания, прибегают к эндомиокардиальной биопсии. Суть исследования заключается во взятии внутренней оболочки сердца для ее изучения.

Лечение хронической сердечной недостаточности

Терапия сердечной недостаточности, как и многих других заболеваний, начинается с правильного образа жизни и здорового питания. В основе диеты лежит ограничение потребления поваренной соли приблизительно до 2,5 – 3 грамм в сутки. Объем выпиваемой жидкости должен составлять около 1 – 1,3 литра.

Пища должна быть легко усваиваемой и высококалорийной с достаточным количеством витаминов. При этом важно регулярно взвешиваться, т.к. увеличение веса даже на пару килограмм в день может свидетельствовать о задержке в организме жидкости. Следовательно, данное состояние усугубляет течение ХСН.

Пациентам с сердечной недостаточностью крайне важна правильная постоянная физическая нагрузка в зависимости от функционального класса заболевания. Снижение двигательной активности необходимо при наличии какого-либо воспалительного процесса в сердечной мышце.

Основные группы медицинских препаратов , применяемых при хронической сердечной недостаточности:

1. И-АПФ (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). Данные препараты замедляют развитие и прогрессирование ХСН. Имеют защитную функцию для почек, сердца и сосудов, снижают повышенное артериальное давление.
2. Препараты группы антагонистов рецепторов к ангиотензину. Эти лекарственные вещества в отличие от ингибиторов АПФ в большей степени блокируют фермент. Назначают такие препараты при аллергии на и-АПФ или при появлении побочных эффектов в виде сухого кашля. Иногда оба этих лекарства комбинируют между собой.
3. Бета-адреноблокаторы – препараты, снижающие давление и частоту сокращений сердца. Эти вещества имеют дополнительное антиаритмическое свойство. Назначаются совместно с ингибиторами АПФ.
4. Препараты антагонистов рецепторов к альдостерону – вещества, обладающие слабым мочегонным действием. Они задерживают в организме калий и применяются пациентами после инфаркта миокарда или при сильно выраженной ХСН.
5. Мочегонные вещества (диуретики). Используются для выведения из организма избытка жидкости и солей.
6. Сердечные гликозиды – лекарственные вещества, повышающие силу сердечного выброса. Данные препараты растительного происхождения используются в основном при сочетании сердечной недостаточности и мерцательной аритмии.

Дополнительно используемые препараты при лечении сердечной недостаточности:

1. Статины. Данные лекарственные вещества применяются для снижения уровня жиров в крови. Это необходимо для минимизации их отложения в сосудистой стенке организма. Предпочтение таким препаратам отдается при хронической сердечной недостаточности, вызванной ишемической болезнью сердца.
2. Антикоагулянты непрямого действия. Такие препараты препятствуют синтезу в печени специальных веществ, способствующих повышенному тромбообразованию.

Вспомогательные препараты , применяемые при осложненном варианте сердечной недостаточности:

1. Нитраты – вещества, в основе химической формулы которых лежат соли азотной кислоты. Такие препараты расширяют сосуды и способствуют улучшению кровообращения. Применяются в основном при стенокардии и ишемии сердца.
2. Антагонисты кальция. Используются при стенокардии, стойком повышении артериального давления, легочной гипертензии или клапанной недостаточности.
3. Противоаритмические препараты.
4. Дезагреганты. Наряду с антикоагулянтами снижают свертываемость крови. Используются в качестве профилактики тромбозов: инфарктов и ишемических инсультов.
5. Инотропные негликозидные стимуляторы. Повышают силу сокращения сердца и артериальное давление.

Электрофизиологические способы лечения ХСН

1. Установка постоянного кардиостимулятора (ИВР – искусственного водителя ритма), который задает сердцу правильный ритм.
2. Имплантация дефибриллятора-кардиовертера. Такое устройство помимо создания постоянного ритма способно выдавать электрический разряд при возникновении жизнеугрожающих аритмий.

Хирургические способы лечения

1. Аортокоронарное и маммарокоронарное шунтирование. Суть процедуры состоит в создании дополнительных сосудов от аорты или внутренней грудной артерии к сердечной мышце. Данное хирургическое вмешательство выполняется при выраженном поражении собственных артерий сердца.
2. При значительном стенозе или недостаточности клапанов выполняют хирургическую их коррекцию.
3. При невозможности или неэффективности использования вышеописанных способов терапии показана полная пересадка сердца.
4. Применение специальных искусственных аппаратов вспомогательного кровообращения. Они представляют собой что-то наподобие желудочков сердца, которые имплантируются внутрь организма и соединяются со специальными батареями, расположенными на поясе пациента.
5. При значительном увеличении полости камер сердца, в частности, при дилатационной кардиомиопатии, сердце «укутывают» эластическим каркасом, который в сочетании с правильной медикаментозной терапией замедляет прогрессирование ХСН.

Осложнения сердечной недостаточности

Основные последствия, которые возникают при сердечной, патологии могут затрагивать как работу самого сердца, так и других внутренних органов. Основные осложнения:

1. Печеночная недостаточность из-за застоя крови.
2. Увеличение сердца.
3. Нарушение проводимости сердца и его ритма.
4. Возникновение тромбозов в любом органе или ткани организма.
5. Истощение сердечной деятельности.
6. Внезапная коронарная (сердечная) смерть.

Профилактика ХСН

Профилактику хронической сердечной недостаточности принято делить на первичную и вторичную.

В основе первичной профилактики лежат мероприятия, которые препятствуют возникновению ХСН у лиц с высокой предрасположенностью к заболеванию. К ней относится нормализация питания и физических нагрузок, снижение факторов риска (предупреждение ожирения и отказ от курения).

Вторичная профилактика заключается в своевременном лечении хронических сердечных заболеваний. Она выполняется для предупреждения усугубления патологии. К основным мероприятиям относится терапия артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, аритмий, нарушений липидного обмена, хирургическое лечение сердечных пороков.

Согласно мировой статистике выживаемость пациентов полностью зависит от тяжести заболевания и функционального класса. В среднем порядка 50 – 60 % больных нормально существуют на протяжении 3 – 4 лет. Данное заболевание в настоящие дни имеет тенденцию к большему распространению.

Формулировка диагноза Артериальной гипертензии (АГ).

При отсутствии явной причины повышения артериального давления (АД) (при исключении вторичного характера гипертензии) устанавливается диагноз гипертоническая болезнь со всеми уточнениями (факторы риска, вовлечение органов-мишеней, ассоциированные клинические состояния, степень риска).

При выявлении точной причины повышения артериального давления (АД) на первом месте ставится заболевание (например, хронический гломерулонефрит), затем симптоматическая артериальная гипертония или симптоматическая артериальная гипертензия с указанием степени её выраженности и вовлечением органов-мишеней.

Следует подчеркнуть, что повышение артериального давления (АД) у пожилых людей не предполагает симптоматический характер гипертонии, если не выявлена точная причина, (например атеросклероз почечных артерий). Неправомерен диагноз атеросклеротическая симптоматическая гипертония при отсутствии доказанных фактов (более подробно об этом см. главу Артериальные гипертензии у пожилых в монографии А.С. Галявича Отдельные артериальные гипертензии. Казань, 2002).

Примерные формулировки диагнозов артериальной гипертензии:

— Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высокий).
— Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 2. ИБС: Стенокардия напряжения II функциональный класс. Риск 4 (очень высокий).
— Гипертоническая болезнь II стадии. Степень 2. Атеросклероз сонных артерий. Риск 3 (высокий).
— Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Перемежающаяся хромота. Риск 4 (очень высокий).
— Гипертоническая болезнь I стадии. Степень 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий).
— ИБС: стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 2002 году). Гипертоническая болезнь III стадии. Степень 1. ХСН 2 стадия, II ФК. Риск 4 (очень высокий).

Артериальная гипертония 2 степени, риск 4. ХСН ФК 1

§ ИБС – на основании типичных ангинозных болей в области сердца, возникающих при физической нагрузке в сочетании с факторами риска развития ИБС: АГ, гиперхолестеринемия, курение, мужской пол, пожилой возраст, абдоминальное ожирение и т.д.

§ Стенокардия напряжения ФК 4 – на основании типичных стереотипных ангинозных болей в области сердца, возникающих при незначительной физической нагрузке (ходьбе менее, чем на 100 м или по комнате, подъеме на 1-й этаж) и в покое.

§ Атеросклеротический кардиосклероз – учитывая наличие признаков поражения миокарда в виде ХСН с сохранной или относительно сохранной геометрией сердца; глухости сердечных тонов.

§ Артериальная гипертония –

§ 2 степени – учитывая умеренный характер повышения АД: в пределах 160-179/100-109 мм.рт.ст. необходимости для эффективного контроля АД комбинированной терапии двумя антигипертензивными препаратами из основных групп.

§ риск 4 – учитывая повышение АД и наличие множественных (более 3-х) осложнений или поражений органов-мишеней: ГЛЖ, и наличие тяжелых ассоциированных состояний: ИБС, ПИМ, выраженной ДЭП.

§ Гипертонический криз I типа – на основании типичной клинической картины: внезапное начало, бурная клиника с тахикардией, обилием вегетативной симптоматики, достаточно быстрым эффектом антигипертензивных средств.

§ ХСН ФК 2 – учитывая умеренное снижение ФВ ЛЖ 50% и наличие признаков ХСН в покое в виде акроцианоза.

§ ДЭП 3 степени, смешанного генеза – на основании выраженной энцефалопатии на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, АГ, выраженной сердечно-легочной недостаточности.

§ ХОБЛ, смешанный тип – на основании длительного необратимого бронхообструктивного синдрома с кашлем с незначительным количеством вязкой мокроты, одинаково выпаженных признаков бронховоспалительного синдрома и эмфиземы легких.

§ тяжелое течение – учитывая выраженность бронхообструктивного синдрома, наличие тяжелой ДН, вторичной пневмонии.

§ фаза обострения – учитывая наличие клинических признаков обострения, признаков активности лабораторных показателей (лейкоцитоз, ускорение СОЭ).

§ ДН 2-3 – на основании выраженного диффузного цианоза, одышки в покое, признаков выраженной легочно-сердечной недостаточности, ДЭП.

§ ХЛС, декомпенсация – на основании характерных клинических проявлений хронической правожелудочковой недостаточности на фоне длительно существующей патологии бронхолегочного аппарата, осложненной диффузным пневмосклерозом, существенной ДН.

§ Вторичная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле справа, средней тяжести – на основании клинико-рентгенографических данных: негомогенное затемнение легочной ткани и влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах правого легкого, повышение температуры тела, характерная воспалительная реакция в лабораторных тестах.

§ ИБС – на основании типичных ангинозных болей в области сердца, возникающих при физической нагрузке в сочетании с факторами риска развития ИБС: АГ, гиперхолестеринемия, пожилой возраст, абдоминальное ожирение и т.д.

§ Стенокардия напряжения ФК 3 – на основании типичных стереотипных ангинозных болей в области сердца, возникающих при умеренной повседневной физической нагрузке (ходьбе от 100 до 500 м, подъеме на 2-й этаж).

§ ХСН ФК 1 – учитывая отсутствие признаков ХСН в покое, ФВ ЛЖ 50%, появление признаков ХСН только при нагрузке.

§ Артериальная гипертония – на основании отсутствия четкой взаимосвязи синдрома АГ с патологией других органов и систем; типичного медленнопрогрессирующего лабильного течения, систолодиастолического характера АГ, отягощенного анамнеза по АГ, начала заболевания в среднем возрасте;

§ 1 степени – учитывая мягкий характер повышения АД: в пределах 140-159/90-99 мм.рт.ст. достаточности для эффективного контроля АД монотерапии.

§ риск 4 – учитывая повышение АД и наличие множественных (более 3-х) осложнений или поражений органов-мишеней: ГЛЖ, и наличие ассоциированных состояний: ИБС, ДЭП.

§ ДЭП 2 степени, смешанного генеза – на основании умеренно выраженной энцефалопатии на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, АГ.

20.02.09 Обоснование клинического диагноза:

Артериальная гипертензия 1, 2, 3, 4 степени

Артериальная гипертензия (АГ) 2 степени подразумевает сосудистую патологию, которая сопровождается повышенным артериальным давлением: систолическим 160 #8212; 179 мм. рт. ст. диастолическим 100-109 мм. рт. ст. АГ 2 степени характеризуется достаточно продолжительным увеличением давления, которое до нормальных показателей опускается редко. Это нарушение сопровождается симптомами поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды мозга, зрение) и многочисленными осложнениями. Пациенты обычно жалуются на головные боли в теменно-затылочной и теменной области, головокружение, тошноту, учащенное сердцебиение, ощущение пульсации сосудов, мышечную слабость, отеки. АГ 2 степени требует обязательного медикаментозного лечения.

При АГ 2 степени довольно существенны риски осложнений. Всего различают четыре их степени.

Риск 1 степени – 15% больных ощущают нарушения со стороны сердца, что может проявляться аритмией, сердечнососудистой недостаточностью, любой формой ИБС, коронарным синдромом, гипертрофией левого желудочка и относительной недостаточностью митрального клапана из-за его дилатации.

Риск 2 степени – у пациентов 20% вероятности осложнений со стороны сердца. Эту форму АГ 2 степени выставляют пациенту при отсутствии у него нарушения сердечной деятельности, сахарного диабета или других эндокринных патологий, а также инфарктов, то есть беспокоит его только артериальная гипертензия. При этом избыточный вес является фактором, способствующим увеличению риска.

Риск 3 степени – у пациентов до 30% вероятности осложнений со стороны сердца. Эта форма АГ 2 степени ставится при сахарном диабете, наличии атеросклеротических бляшек, нарушении почечной фильтрации.

Риск 4 степени – усугубляется течение имеющихся патологий. Эту форму АГ выставляют при сочетании ИБС, атеросклероза и сахарного диабета. а также, если пациент перенес инфаркт миокарда независимо объема повреждения и локализации.

Следует отметить, если больные понимают, в чем состоит их проблема со здоровьем, стараются вести здоровый образ жизни, питаются более-менее сбалансировано, принимает терапевтические меры, степень риска существенно снижается.

Вот сяду на диету — и стану здоровой и молодой! Вам это знакомо? Подпишитесь на все о диетах!

Как расшифровывается аббревиатура заболевания ХСН 2 ФК 2

ХСН 2 ФК 2 принято именовать одну из степеней хронической сердечной недостаточности.

Данное заболевание характеризуется неспособностью сердца и сосудов надлежащим образом обеспечить кровоснабжение организма.

Болезнь причисляется к опасным патологиям, поэтому без своевременного лечения существует риск возникновения серьезных осложнений или даже смерти пожилых пациентов.

Причины развития ХСН, факторы риска

Основной причиной этой патологии является заметное снижение наполнения сердца кровью, вследствие чего выталкивание жидкости из артерии также будет снижено.

Из-за этого нарушения происходит уменьшение ФВ (то есть фракции сердечного выброса). У здорового взрослого человека в спокойном состоянии ФВ должно быть 4,5–5 л/мин. Этого количество крови достаточно для нормального обеспечения организма кислородом.

Иногда сердечная недостаточность появляется в результате повреждения миокарда или других структур этого органа.

Зачастую причиной патологии становятся сердечные причины или повышенная нужда тканей организма в кислороде.

Основные сердечные факторы – это:

1. Серьезные нарушения. Например, инфаркт, ИБС и воспаление сердечной мышцы. Из-за некроза или повреждения тканей мышца теряет свою эластичность и не способна в полную силу сокращаться.
2. Сердечные пороки или травмы. В результате таких изменений сердце неспособно обеспечить нормальное кровоснабжение.
3. Дилатационная, а также гипертрофическая кардиомиопатии, приводящие к снижению эластичности мышцы.

Сердечная недостаточность возникает из-за стрессов, вредных привычек или вследствие тяжелого физического труда.

Часто хронический вид заболевания может быть спровоцирован неправильным приемом лекарственных препаратов.

Такая реакция возникает на антиаритмические средства или НПВС.

Классификация патологии и симптоматика ХСН 2 степени

Сердечная недостаточность условно разделяется на несколько стадий, каждая из которых имеет свои особенности:

В зависимости от тяжести ХСН принято классифицировать на 4 ФК (функциональный класс):

1. Если у человека I ФК, он способен нормально переносить физическую активность, результатом сильной нагрузки будет одышка и утомляемость.
2. При II ФК активность пациента будет умеренно ограничена.
3. При III ФК привычная активность заметно ограничена вследствие ярко выраженной симптоматики.
4. При IV ФК уже невозможно будет осуществить необходимую нагрузку без боли, причем признаки патологии проявляются даже в состоянии покоя.

Особенности второй степени ХСН

При степени 1А симптоматика выражена незначительно, в основном из-за увеличения нагрузок. Итогом этого становится левожелудочковая недостаточность (поражены левые отделы сердца). У больного будет смещена левая сердечная граница, появляются приступы удушья, печень изменяет размер (увеличивается).

Если поражены правые сердечные отделы, заметны признаки застоя кровообращения (в большом круге). Результатом этого становится акроцианоз, асцит и тахикардия. Все границы сердца расширяются. Когда ХСН пребывает во второй степени - 2Б, заметны значительные нарушения, ведь два круга (большой и малый) испытывают недостаток кровообращения.

Больной жалуется на одышку, учащенное сердцебиение, слабость. Человек не может лежать на спине, и у него развивается ортопноэ. Кроме этого, границы сердца расширяются, печень увеличивается, а иногда появляется экстрасистолия.

Как нужно лечить ХСН

Сердечная недостаточность обязательно должна лечиться своевременно, чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение состояния пациента. Однако помимо качественной медикаментозной терапии, а иногда и хирургического вмешательства, рекомендуется соблюдение диеты. Кроме того, необходимо позаботиться о рациональной физической активности, а также психологической реабилитации.

Наиболее эффективными препаратами при ХСН являются бета-адреноблокаторы, специальные ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и др. Кроме основных средств, иногда есть необходимость в дополнительных (статины и антикоагулянты) и вспомогательных препаратах.

Следует выделить электрофизиологические способы лечения. Оно требуется, если медикаментозная терапия не принесла должного результата. Хорошо зарекомендовала себя операция по имплантации электрокардиостимулятора, применение некоторых разновидностей стимуляции сердца и др.

В самых тяжелых случаях сердечной недостаточности требуется трансплантация сердца или имплантация искусственных желудочков.

Комплексная терапия ХСН обязательно должна включать в себя соблюдение правильного питания. Чтобы не допустить инвалидность и избавиться от патологии, важно ограничить количество потребляемой соли, а при сильной отечности не пить много жидкости. Предпочтительней делать упор на калорийную пищу, в которой содержится много витаминов и белка.

При лечении ХСН 2 ФК 2 показана физическая активность. Однако необходимо правильно определить наиболее подходящий уровень нагрузки для пациента. Помощником в этом станет специальный тест-ходьба.

Благодаря ежедневной быстрой ходьбе у пациента улучшается переносимость физических нагрузок и эффективность терапии. После прекращения лечения рекомендуется сделать рациональные нагрузки частью повседневной жизни.

Вовремя диагностированная ХСН поможет не допустить ее развития до терминальной III стадии. Данная патология в первую очередь поражает людей преклонного возраста, поэтому при возникновении необычной симптоматики рекомендуется своевременно обратиться за квалифицированной медицинской консультацией.

Почему развивается и как лечится ХСН?

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - это тяжелое заболевание, которое выражается неспособностью сердца и сосудов обеспечить нормальное снабжение организма кровью. Она часто становится «конечной станцией» сердечных болезней, но к ней могут привести и другие заболевания.

По статистике ХСН чаще всего становится причиной госпитализации, а иногда и смерти пожилых людей. Без лечения около половины заболевших умирает в течение трех лет после постановки диагноза. Мужчины и женщины в равной мере предрасположены к возникновению хронической сердечной недостаточности, но женщины заболевают позже, в менопаузе.

Причины и факторы риска

Непосредственная причина хронической сердечной недостаточности - снижение способности сердца к его наполнению кровью и к выталкиванию ее в артерии, то есть к уменьшению фракции сердечного выброса (ФВ). У здорового взрослого человека ФВ в покое - от 4,5 до 5 л/мин. Именно столько крови организму хватает для полноценного питания кислородом.

Ослабление функций сердца чаще всего развивается из-за повреждений сердечной мышцы (миокарда) и прочих структур сердца. Но оказать влияние на «мотор» человеческого организма могут и факторы, нарушающие его электроактивность.

1. К сердечным причинам относят заболевания и состояния, которые воздействуют на миокард, изменяют строение органа или мешают ему выполнять свою функцию. Основные из них:

• Инфаркт миокарда; ишемическая болезнь сердца (ИБС); воспаления мышцы сердца и его оболочки. Повреждение тканей сердца некрозом; рубцы и шрамы делают сердечную мышцу менее эластичной, и она не может сокращаться в полную силу.
• Ревматические и другие сердечные пороки, травмы. Изменение в «архитектуре» органа ведет к тому, что нормальное кровообращение становится невозможным.
• Кардиомиопатии - дилатационная или гипертрофическая. В первом случае камеры сердца растягиваются и теряют тонус, что чаще случается у пожилых мужчин и женщин, во втором - их стенки уплотняются и становятся толще. Сердечная мышца становится менее эластичной, и ее сократительная способность снижается.
• Артериальная гипертензия, встречающаяся у пожилых людей. Колебания АД не дают сердцу биться в нормальном ритме.

2. Во вторую очередь ХСН развивается на фоне состояний, которые повышают нужду тканей в кислороде, а значит, требуют увеличения сердечного выброса. Они называются внесердечными факторами риска ХСН. Прежде всего, это стресс, тяжелая физическая работа, алкоголизм, курение и наркомания, а также:

• сложные бронхолегочные инфекции (бронхиты, воспаления легких), при которых человек не может нормально дышать; эмболия артерий легких;
• заболевания щитовидной железы, диабет и ожирение;
• хроническая почечная недостаточность;
• анемия (малокровие), сопровождающая многие болезни.

3. Хроническую сердечную недостаточность может спровоцировать прием некоторых лекарств, назначенный длительным курсом. Их список обширен, самые распространенные:

• Антиаритмические лекарства (исключение - Амиодарон).
• Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, Парацетамол; глюкокортикоидные гормоны.
• Антагонисты кальция (препараты, снижающие АД); другие антигипертензивные препараты, например, Резерпин.
• Трициклические антидепрессанты.
• Лекарственные препараты-вазодилататоры для расширения сосудов - Диазоксид (Гиперстат), Гидралазин (Апрессин). Их назначают пожилым людям с атеросклерозом.

Поэтому данные лекарства нельзя принимать дольше, чем прописал врач. Продолжительное лечение контролируют анализами и другими обследованиями и при необходимости корректируют.

Классификация и особенности течения

Прежде всего хроническая сердечная недостаточность классифицируется по способности сердца принимать в себя венозную и отдавать в сосудистую систему насыщенную кислородом артериальную кровь. ХСН может быть систолическая (I вид) и диастолическая (II вид).

• Систолической ХСН называется такое нарушение функции сердечной мышцы, когда она не может при сокращении вытолкнуть из себя необходимое количество крови. При этом функция левого желудочка может быть сохранена (ФВ > 40 %) или нарушена (ФВ 120 уд./минуту не дают пациенту спать. Выслушивая больного, врач может говорить о «ритме галопа» - быстрых, четких ударах сердца, свойственных ХСН.
• Отеки. Яркие диагностические признаки застойной сердечной недостаточности - отеки на лодыжках и голенях, у лежачих больных - в области крестца, при тяжелой степени - на бедрах, пояснице. Со временем развивается асцит.

Слизистые губ, кончик носа и кончики пальцев становятся синеватыми из-за плохого кровообращения: эти участки перестают полноценно снабжаться кровью. Набухание яремных вен, заметное при надавливании на живот справа, происходит из-за роста венозного давления с нарушением оттока крови от сердца. Печень и селезенка увеличиваются на фоне застоя в большом круге кровообращения, при этом печень чувствительна, ее ткани уплотняются.

Диагностика

На первом приеме врач прослушает сердце, измерит пульс, расспросит пациента о том, чем он болел раньше и о его самочувствии, о том, какие медикаменты он принимает. У пожилого человека некоторые болезни и состояния могут имитировать сердечную недостаточность, давая сходные с ней симптомы, и нуждаются в дифференциальной диагностике.

• Амлодипин (группа антагонистов кальция, применяется для снижения АД) иногда провоцирует отеки голеней, которые исчезают после его отмены.
• Симптомы декомпенсированного цирроза печени (асцит, увеличение органа, желтушность кожи) очень напоминают признаки ХСН.
• Одышка сопровождает заболевания легких с бронхоспазмом. Ее отличие от учащенного дыхания при ХСН в том, что дыхание становится жестким, а в легких прослушиваются хрипы.

Вероятность хронической сердечной недостаточности выше, если у пожилого мужчины или женщины после 55 систематически повышается АД, в анамнезе инфаркт миокарда; при наличии пороков сердца, стенокардии, ревматизма. На первом приеме врач назначает клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи и измерение суточного диуреза. Также назначают инструментальные исследования:

• Электрокардиографию (ЭКГ), по возможности - холтеровское суточное мониторирование ЭКГ; фонокардиографию для определения сердечных тонов и шумов.
• УЗИ сердца (ЭхоКГ).
• Обзорный рентген грудной клетки и/или коронароангиографию, компьютерную томографию (КТ) - исследования сердца и сосудов с контрастом.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ). Это наиболее точный способ определить состояние тканей миокарда, объём сердца, толщину его стенок и прочие параметры. Однако МРТ относится к дорогим методам исследования, поэтому его применяют при недостаточной информативности других исследований или тем, кому они противопоказаны.

Степень хронической сердечной недостаточности помогают диагностировать и нагрузочные тесты. Самый простой из них назначают пожилым людям - шестиминутный тест ходьбы. Вас попросят походить шесть минут по отрезку больничного коридора в быстром темпе, после чего измеряют пульс, давление и параметры сердечной деятельности. Врач отмечает дистанцию, которую вы можете пройти без отдыха.

Лечение

Лечение ХСН заключается в нормализации сократительной способности миокарда, ритма сердца и АД; выведении из организма лишней жидкости. Медикаментозное лечение всегда сочетают с умеренной физической нагрузкой и диетой, ограничив калорийность пищи, соль и жидкость.

• Ингибиторы АПФ. Данная группа препаратов снижает риск внезапной смерти, замедляет течение ХСН, облегчает симптомы заболевания. К ним относятся Каптоприл, Эналаприл, Квинаприл, Лизиноприл. Эффект от проводимой терапии может проявиться уже в первые 48 часов.
• Сердечные гликозиды - золотой стандарт в лечении ХСН. Они усиливают сократительную способность сердечной мышцы, улучшают кровообращение, снижают нагрузку на сердце, обладают умеренным мочегонным действием и замедляют пульс. В группу входят Дигоксин, Строфантин, Коргликон.
• Антиаритмические препараты, например, Кордарон® (Амиодарон), снижают давление, замедляют пульс, препятствуют развитию аритмии и снижают риск внезапной смерти у людей с диагнозом ХСН.
• Лечение хронической сердечной недостаточности обязательно включает диуретики. Они снимают отеки, уменьшая нагрузку на сердце и снижая АД. Это Лазикс® (Фуросемид); Диакарб®; Верошпирон® (Спиронолактон); Диувер® (Торасемид), Триампур® (Триамтерен) и другие.
• Антикоагулянты разжижают кровь и предотвращают появление тромбов. К ним относятся Варфарин и лекарства на основе ацетилсалициловой кислоты (аспирина).

Также при диагнозе «хроническая сердечная недостаточность» назначается витаминотерапия, длительное пребывание на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение.

Хроническая сердечная недостаточность Хроническая сердечная недостаточность (хсн)

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – это патофизиологический синдром, при котором в результате сердечно-сосудистых заболеваний происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.

ХСН — это заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

В РФ страдает ХСН – 5,6%

50% больных с ХСН умирает в течение 4-х лет с момента манифестации декомпенсации.

При тяжелой ХСН – 50% больных умирает в течение 1 года.

Риск ВС при ХСН в 5 раз выше, чем в популяции

Средняя продолжительность жизни у мужчин – 1,66г., у женщин – 3г.

Максимальная распространенность ХСН – в возрасте 60-70лет.

ИБС, в том числе инфаркт миокарда (67%)

Артериальная гипертензия (80%)

Приобретенные и врожденные пороки сердца

Поражения миокарда установленной этиологии (алкогольные и др.)

Выпотной и констриктивный перикардит

Факторы, провоцирующие прогрессирование ХСН:

Заболевания эндокринной системы (СД, заболевания щитовидной железы, акромегалия)

Нарушение питания (дефицит тиамина, селена, ожирение)

Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз, коллагенозы)

Тахи- и брадиаритмии

Побочные эффекты лекарственных веществ (в-блокаторы, антиаритмические, цитотоксические)

Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.). Включаются компенсаторные механизмы:

— увеличивается активность симпатоадреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне АД.

— активизируется ренин-альдостероновая система

— увеличивается продукция антидиуретического гормона (АДГ).

— увеличивается уровень венозного возврата к сердцу, ОЦК,

— гипертрофируется и дилатируется миокард,

— нарушается продукция вазодилатирующих средств.

В результате при прогрессировании заболевания увеличивается и нарастает ОЦК, в сосудистом русле скапливается большой объем крови, нарушается проницаемость стенок сосудов, и жидкая часть крови пропотевает в ткани. Накопившаяся углекислота в крови при замедлении движения крови раздражает рецепторы и рефлекторно вызывает учащение дыхания.

Схематическое изображение различных типов недостаточности сердца:

а — норма, б — левожелудочная, в — правожелудочная, г,- тотальная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) характеризуется несоответствием между возможностями сердца и потребностью организма в кислороде. Вначале недостаточная функция сердца проявляется лишь при нагрузке, а затем и в покое. Хроническая сердечная недостаточность характеризуется комплексом характерных симптомов (одышка, снижение физической активности, отеки), часто сопровождается задержкой жидкости в организме.
Причина сердечной недостаточности – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению. Оно обусловлено повреждением миокарда и дисбалансом регуляторных систем. В данной статье опишем симптомы, лечение хронической сердечной недостаточности, а также поговорим о классификации ХСН.

В нашей стране была принята классификация ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Она предполагает условное разделение ее на три стадии.
I стадия – начальная (латентная, скрытая). Неполноценность работы сердца проявляется лишь при нагрузке.
II стадия – нарушение гемодинамики проявляется и в покое. При стадии II А гемодинамика нарушена умеренно, страдает в основном или правый, или левый отделы сердца. При стадии II Б нарушено кровообращение в обоих кругах, отмечаются выраженные патологические изменения в работе сердца.
III стадия – терминальная (конечная). Тяжелая недостаточность кровообращения сопровождается выраженным изменением обмена веществ, поражением структуры внутренних органов и нарушением их функций.
В настоящее время принята классификация тяжести ХСН в соответствии с переносимостью нагрузок. Выделяют 4 функциональных класса (ФК) ХСН. При I ФК пациент хорошо переносит обычную физическую активность. Значительная физическая нагрузка может сопровождаться одышкой или утомляемостью. При ХСН II ФК обычная физическая активность умеренно ограничена, при III ФК отмечается значительное ограничение привычной активности из-за одышки и других симптомов. IV ФК сопровождается невозможностью выполнить физическую нагрузку без жалоб, симптомы появляются и в покое.
Функциональные классы ХСН могут изменяться в зависимости от лечения. Полной корреляции между функциональными классами и стадиями по Стражеско-Василенко нет.
Дополнительно выделяют систолическую и диастолическую ХСН (преимущественное нарушение сократимости или расслабления миокарда). Иногда выделяют право- и левожелудочковую недостаточность в зависимости от наиболее пораженного отдела сердца.

Симптомы

I стадия

Пациент предъявляет жалобы на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение при выполнении физической нагрузки (подъем по лестнице, быстрая ходьба).
При осмотре можно увидеть акроцианоз (синюшность кистей, стоп). Часто появляются небольшие отеки (пастозность) лодыжек, голеней к вечеру.
При нагрузке отмечается быстрое учащение пульса. Можно отметить умеренное расширение границ сердца, приглушенность тонов, слабый систолический шум на верхушке. Картина при осмотре больного определяется основным заболеванием (гипертоническая болезнь, порок сердца и так далее).

II А стадия

Симптомы в покое выражены незначительно, усиливаются лишь при нагрузке. При патологии левых отделов сердца развивается левожелудочковая недостаточность, проявляющаяся нарушением гемодинамики в малом круге кровообращения. Она сопровождается жалобами на одышку при ходьбе, подъеме по лестнице. Могут появляться приступы удушья по ночам (сердечная астма), сухой кашель, иногда кровохарканье. Больной быстро утомляется при обычной физической нагрузке.
При осмотре можно увидеть бледность, акроцианоз. Отеков нет. Отмечается , часто нарушения сердечного ритма, глухие тоны. Печень не увеличена. В легких выслушиваются сухие хрипы, при выраженном застое – мелкопузырчатые хрипы.
При патологии правых отделов сердца появляются признаки застоя в большом круге кровообращения. Больной предъявляет жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье. Появляется жажда, отеки, уменьшается диурез. Возникает чувство распирания живота, одышка при обычной физической активности.
При осмотре виден акроцианоз, набухание шейных вен, отеки ног, иногда асцит. Характерна тахикардия, часто нарушения сердечного ритма. Границы сердца расширены во все стороны. Печень увеличена, поверхность ее гладкая, край закругленный, болезненный при пальпации. Лечение значительно улучшает состояние больных.

II Б стадия

Характерны признаки недостаточности . Появляются жалобы на одышку при незначительной нагрузке и в покое. Характерно сердцебиение, перебои в работе сердца, боль в правом подреберье. Беспокоит сильная слабость, нарушается сон.
При осмотре определяются отеки, акроцианоз, во многих случаях – асцит. Появляется вынужденное положение больного – ортопноэ, при котором пациент не может лежать на спине.
Границы сердца расширены во все стороны, имеется тахикардия, ритм галопа. В легких определяется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы, в тяжелых случаях накапливается жидкость в плевральной полости. Печень увеличена, плотная, с гладкой поверхностью, заостренным краем.

III стадия

Дистрофическая стадия проявляется тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушениями обмена веществ. Необратимо нарушаются структура и функции внутренних органов.
Состояние больных тяжелое. Выражена , отеки, асцит. Возникает гидроторакс – скопление жидкости в плевральной полости. Развиваются застойные явления в легких.

Лечение

Лечение ХСН преследует такие цели, как предотвращение развития симптомов (для бессимптомной стадии) или их устранение; улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза.
Главные направления лечения ХСН:

• диета;
• рациональная физическая активность;
• психологическая реабилитация, обучение больных;
• медикаментозная терапия;
• электрофизиологические методы;
• хирургические и механические методы.

Диета

Рекомендуется ограничение поваренной соли. Чем более выражены симптомы, тем сильнее нужно ограничивать соль, вплоть до отказа от нее.
Жидкость рекомендуется ограничивать лишь при выраженных отеках. Обычно советуют пить от 1,5 до 2 литров жидкости в сутки.
Пища должна быть калорийной, с достаточным содержанием белка и витаминов.
Необходимо ежедневно следить за весом. Прирост массы тела более 2 кг за три дня свидетельствует о задержке жидкости в организме и угрозе декомпенсации ХСН.
Следить за весом нужно также для исключения развития кахексии.
Ограничение приема алкоголя носит характер общих рекомендаций, кроме больных с алкогольной кардиомиопатией. Следует ограничивать употребление большого объема жидкости, в частности, пива.

Режим физической активности

Физическая активность рекомендуется больным на любой стадии, находящимся в стабильном состоянии. Она противопоказана лишь при активном миокардите, стенозе клапанов сердца, тяжелых нарушениях ритма, частых приступах стенокардии.
Перед определением уровня нагрузки необходимо провести тест с 6-минутной ходьбой. Если пациент за 6 минут проходит менее 150 метров, начинать упражнения необходимо с дыхания. Можно надувать воздушный шар, плавательный круг несколько раз в день. После улучшения состояния присоединяются упражнения в положении сидя.
Если больной может пройти от 150 до 300 метров за 6 минут, показаны физические нагрузки в виде обычной ходьбы с постепенным удлинением дистанции до 20 км в неделю.
Если пациент может пройти более 300 метров за 6 минут, ему назначаются нагрузки в виде быстрой ходьбы до 40 минут в день.
Физическая активность значительно увеличивает переносимость нагрузки, улучшает эффективность лечения и прогноз. Эффект от таких тренировок сохраняется в течение 3 недель после их прекращения. Поэтому рациональные нагрузки должны стать частью жизни больного с ХСН.

Обучение больного

Пациент с ХСН должен иметь возможность получить всю необходимую ему информацию о его заболевании, образе жизни, лечении. Он должен иметь навыки самоконтроля за своим состоянием. Поэтому необходимо организовывать «школы» для таких пациентов и их родственников.
Немалую роль в повышении качества жизни такого больного имеет и медико-социальная работа, направленная на формирование здорового образа жизни, выбор режима физических нагрузок, трудовую занятость, адаптацию больного в обществе.Вспомогательные препараты могут назначаться, исходя из клинической ситуации:

• периферические вазодилататоры (при сопутствующей стенокардии);
• блокаторы медленных кальциевых каналов (при упорной стенокардии и стойкой артериальной гипертензии);
• (при тяжелых желудочковых нарушениях ритма);
• аспирин (после инфаркта миокарда);
• негликозидные инотропные стимуляторы (при низком сердечном выбросе и гипотензии).

Электрофизиологические и хирургические методы

Применение электрофизиологических методов показано у больных с максимально активной, но недостаточно эффективной лекарственной терапией, которые могут сохранять высокое качество жизни. Основные методы:

• имплантация электрокардиостимулятора;
• сердечная ресинхронизирующая терапия (разновидность стимуляции сердца);
• постановка кардиовертера-дефибриллятора при тяжелых желудочковых нарушениях ритма сердца.

В тяжелых случаях ХСН может быть рассмотрен вопрос о трансплантации сердца, использовании аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), окутывании сердца специальным сетчатым каркасом для предотвращения его ремоделирования и прогрессирования сердечной недостаточности. Эффективность этих методов в настоящее время изучается.