Кровотечения в родах. Профилактика кровотечений в третьем периоде Профилактика кровотечения во время родов

Довольно часто можно услышать мнения, что при нормальном течении родов не следует вообще назначать никаких медикаментозных средств, ведь раньше вообще рожали дома без помощи врача. Однако не стоит забывать о том, что в те далекие времена смертность женщин от причин, связанных с родами, занимала одно из первых мест. После того как для профилактики акушерских кровотечений начали применять средства, улучшающие сократительную способность матки, показатели материнской смертности снизились в десятки и сотни раз. Это является достоверным свидетельством необходимости назначения лекарственных средств, которые в случае обоснованного их применения могут спасти жизнь матери и будущего ребенка.

В настоящее время даже при нормальном течении родов нередко возникает необходимость применения медикаментозных средств в следующих ситуациях.

• Профилактика аномалий, чаще всего – слабости родовой деятельности в тех случаях, когда у роженицы изначально имеются факторы риска развития подобных осложнений. К таким факторам могут относиться, например, причины, приводящие к перерастяжению матки: многоводие; многоплодная беременность; крупный плод, предполагаемый вес которого составляет более 4000 г; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – выскабливания полости матки в прошлом, хронические воспалительные гинекологические заболевания, предыдущие роды с аномалиями родовой деятельности и т.п.
• Профилактика тяжелого и опасного для жизни роженицы осложнения – акушерского кровотечения. Оно характеризуется двумя характерными особенностями – внезапностью и массивностью, когда за несколько минут кровопотеря достигает нескольких литров. Нужно сказать, что профилактика кровотечения на сегодняшний день проводится всем роженицам, но, в зависимости от степени риска этого осложнения, имеются отличия в кратности и способе введения препарата – внутримышечном, внутривенном струйном или капельном. Это зависит от наличия сопутствующей патологии, например заболевания, связанного с нарушением свертываемости крови, а также от особенностей акушерского анамнеза и течения настоящих родов.
• Профилактика гипоксии – недостаточного поступления кислорода и необходимых питательных веществ к плоду – во время родов необходима, так как на высоте схватки происходит спазм – сужение сосудов матки, что приводит к развитию острой гипоксии у плода. Данный механизм предусмотрен природой для того, чтобы, преодолевая родовой стресс, ребенок готовился к переходу в новую фазу своего существования, где питание, дыхание, теплообмен будут осуществляться совершенно иначе, чем в уютной утробе матери. Если у будущей мамы имеются осложнения беременности, например гестоз, проявляющийся отеками, повышением артериального давления и появлением белка в моче, а также хронические заболевания – гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.п., это неизбежно приводит к развитию хронической фетоплацентарной недостаточности – ситуации, когда плод недополучает необходимые вещества в результате неполноценной работы плаценты. В таких случаях родовой стресс может оказаться довольно тяжелой нагрузкой для организма плода, что требует медикаментозной поддержки – профилактики его гипоксии в родах.

Ввиду того что проницаемость плаценты для различных лекарств повышается к концу беременности, при применении медикаментозных средств акушерами соблюдаются следующие принципы:

• Назначаются только те лекарства, применение которых официально разрешено во время беременности и родов.
• Медикаментозные средства применяются только при наличии показаний, которые должны быть четко обоснованы в истории родов.
• Введение препаратов проводится только при информированном согласии пациентки. Иначе говоря, роженице должно быть в доступной форме разъяснено, какой препарат будет введен и для чего, а также каким эффектом он обладает.

Препараты для родовой деятельности

Одна из наиболее частых ситуаций в родах, когда применение медикаментозных средств становится необходимым, – это развитие аномалий родовой деятельности. В их число входят слабость родовых сил, дискоординированная родовая деятельность, при которой нарушается нормальная последовательность сокращения маточной мускулатуры, и чрезмерно бурная родовая деятельность.

Окситоцин

Слабость родовой деятельности – это патология течения родового акта, при которой частота и сила схваток недостаточна для раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовым путям. Методом лечения этого осложнения является родостимуляция –искусственная активизация сократительной деятельности матки с помощью лекарственных средств. Применение родостимуляции является необходимой мерой, так как в случае своевременной и адекватной коррекции слабости родовой деятельности при затяжном течении родов развиваются такие осложнения, как острая гипоксия плода – недостаток поступления к малышу кислорода и питательных веществ. В результате может произойти развитие аспирационного синдрома – попадание в легкие околоплодных вод вследствие преждевременных дыхательных движений плода при гипоксии, следствием чего являются развитие аспирационной пневмонии новорожденного, различные неврологические нарушения, расстройства мозгового кровообращения. Слабость родовой деятельности также может приводить к послеродовым кровотечениям у матери ввиду снижения сократительной способности матки и после родов, к повышению риска гнойно-септической инфекции в послеродовом периоде, к разрывам мягких родовых путей ввиду замедленного продвижения плода.

Наиболее часто используемым препаратом, применяемым с целью родостимуляции, является ОКСИТОЦИН (от греч. оxys – быстрый, tokos – роды). Он представляет собой синтетический аналог гормона окситоцина, вырабатываемого в гипофизе роженицы и отвечающего за сократительную активность матки. Целью родостимуляции является достижение темпа нормальных родов. Для этой процедуры используют внутривенное капельное введение ОКСИТОЦИНА, а в последнее время для введения данного препарата стали использовать инфузоматы – автоматические приборы, с помощью которых можно задавать строго определенную скорость введения. Соблюдение точного режима дозирования необходимо потому, что у каждой роженицы имеется индивидуальная чувствительность к этому препарату, поэтому во избежание передозировки введение ОКСИТОЦИНА начинают с очень медленной скоростью, постепенно повышая ее до того момента, когда частота и сила схваток достигнут темпа физиологических родов.

Возможным осложнением при введении ОКСИТОЦИНА является гиперстимуляция родовой деятельности, т.е. чрезмерно сильные и частые схватки, которые приводят к развитию острой гипоксии плода, в тяжелых случаях – к преждевременной отслойке плаценты.

Противопоказаниями для назначения ОКСИТОЦИНА являются:

• наличие рубца на матке после кесарева сечения, удаления миоматозного узла и т.п., так как при активизации сократительной способности матки повышается риск ее разрыва;
• преждевременные роды, так как применение сокращающих средств может оказать неблагоприятное влияние на неокрепший организм недоношенного плода;
• клинически узкий таз, т.е. ситуация, когда размеры головки плода больше размеров таза матери, поэтому усиление сократительной активности матки может привести к такому тяжелому осложнению, как разрыв матки;
• гипоксия плода, так как при родостимуляции повышается тонус матки даже вне схватки – так называемый базальный тонус, что ведет к усугублению внутри-утробного страдания плода;
• повышенное артериальное давление у роженицы, так как в некоторых случаях при родостимуляции отмечается повышение артериального давления.

Простагландины

Кроме ОКСИТОЦИНА, для родостимуляции используются простагландины – биологически активные вещества, способные «запустить» начало родов, а также усилить уже развившуюся родовую деятельность. К таким препаратам относится, например, ЭНЗАПРОСТ. Данные препараты, как и ОКСИТОЦИН, вводятся внутривенно капельно или с помощью инфузомата с индивидуальным подбором дозы. Побочными эффектами при применении ЭНЗАПРОСТА являются тошнота и рвота, повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений, бронхоспазм – сужение просвета бронхов, приводящее к затруднению дыхания. Учитывая возможные неблагоприятные эффекты, противопоказаниями для назначения ЭНЗАПРОСТА являются бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, повышенное внутриглазное давление – глаукома, тяжелые заболевания печени и почек.

Токолитики

Помимо применения лекарств, усиливающих схватки, во время родов могут возникать ситуации, когда требуется ослабить сокращения матки при чрезмерно бурной родовой деятельности либо упорядочить их при дискоординированной родовой деятельности. Эта мера необходима потому, что слишком сильные и частые схватки провоцируют развитие внутриутробной гипоксии за счет спазма маточно-плацентарных сосудов. В тяжелых случаях они могут привести к преждевременной отслойке плаценты с развитием внутриматочного кровотечения. С целью снижения сократительной активности матки применяются токолитики. Чаще всего с этой целью используется ГИНИПРАЛ. Данный препарат вводится внутривенно капельно, с постепенным увеличением скорости введения до достижения эффекта. Побочными эффектами ГИНИПРАЛА являются учащение сердцебиения – тахикардия, дрожание пальцев рук – тремор, повышенное потоотделение, головокружение. ГИНИПРАЛ противопоказан при тиреотоксикозе – повышении активности гормонов щитовидной железы, сердечно-сосудистых заболеваниях – нарушениях сердечного ритма, повышенном артериальном давлении, ишемической болезни сердца и т.п., тяжелых заболеваниях печени и почек.

Препараты для обезболивания родов

Существует несколько групп средств, применяемых с целью обезболивания родов, которые имеют различный механизм действия, а также степень обезболивающего эффекта, но все они в той или иной степени могут проникать через плаценту к плоду, поэтому закономерно возникает вопрос: а так ли уж необходимо обезболивание родов? Это зависит от болевой чувствительности женщины, особенностей течения родов и внутри-утробного состояния плода.

Бывают случаи, когда беременная, настроенная на применение эпидуральной анестезии, отказывалась от нее, так как родовая боль на практике оказалась терпимой и вполне переносимой при применении методик немедикаментозного обезболивания – массажа, дыхания и т.п. Тем не менее в процессе родов могут возникать ситуации, в которых медикаментозное обезболивание необходимо не только для обеспечения комфортного состояния роженицы, но и для благополучного исхода родов для плода, так как за счет купирования болевых ощущений отмечается улучшение маточно-плацентарного кровоснабжения, что позитивно сказывается на внутриутробном самочувствии будущего ребенка.

Показаниями к медикаментозному обезболиванию родов являются:

• ощущение роженицей выраженной болезненности схваток, приводящее к психоэмоциональному напряжению, беспокойству, стрессу;
• затяжное течение родов;
• наличие крупного плода, предполагаемый вес которого превышает 4000 г;
• преждевременные роды;
• роды на фоне аномалий родовой деятельности;
• проведение родостимуляции;
• роды у беременных с гестозом – осложнением, проявляющимся в виде отеков, повышения артериального давления и появления белка в моче, так как боль может спровоцировать выраженное повышение давления вплоть до развития приступа судорог – эклампсии;
• повышение артериального давления вследствие гипертонической болезни и других заболеваний, сопровождающихся гипертензией;
• необходимость применения акушерских пособий или операций – наложения акушерских щипцов, кесарева сечения и т.п.

При назначении обезболивающих средств соблюдаются следующие условия: активная фаза родов – открытие шейки матки более 3–4 см – и отсутствие рубца на матке, чтобы не пропустить симптомы начинающегося разрыва матки по рубцу. При открытии шейки матки менее 3–4 см введение обезболивающих средств нецелесообразно ввиду того, что в этой фазе происходит окончательное становление сократительной деятельности матки, схватки еще довольны слабые и короткие, и применение анальгетиков может остановить или значительно замедлить родовую деятельность.

Для медикаментозного обезболивания родов используются наркотические анальгетики, наиболее часто из этой группы препаратов назначается ПРОМЕДОЛ. Данный препарат активирует опиатные рецепторы, которые в обычных условиях реагируют на эндорфины – «гормоны радости». Воздействие наркотических анальгетиков оказывает выраженный болеутоляющий эффект, также оно имеет успокаивающее действие, и, что важно для акушерской практики, эти препараты обладают еще и выраженным спазмолитическим эффектом, т.е. способствуют размягчению шейки матки, улучшая процессы ее открытия, поэтому применение ПРОМЕДОЛА обладает еще и лечебным действием.

ПРОМЕДОЛ может вводиться внутримышечно, подкожно и внутривенно – струйно и капельно. При внутривенном пути введения эффект развивается наиболее быстро – через 5–10 минут, тогда как при внутримышечном – через 40–50 минут. Средняя продолжительность действия препарата составляет около 2 часов. ПРОМЕДОЛ назначается как самостоятельное средство для обезболивания родов, но чаще – для предоставления медикаментозного сна в сочетании с транквилизатором РЕЛАНИУМОМ, обладающим снотворным действием, и АТРОПИНОМ, оказывающим мощный спазмолитический эффект. Медикаментозный сон дает возможность роженице отдохнуть, набраться сил перед предстоящим потужным периодом, восстановить потенциал при снижении сократительной способности матки – например, при тенденции к развитию или уже развившейся слабости родовой деятельности. Пока роженица спит, матка продолжает сокращаться и раскрытие шейки прогрессирует.

Единственным весомым недостатком ПРОМЕДОЛА является риск угнетения дыхательного центра плода, так как уже через 2 минуты после введения данного препарата он, проникая через плаценту, оказывается в организме ребенка. Во избежание нарушений дыхания у новорожденного ПРОМЕДОЛ, как правило, назначается при раскрытии шейки матки не более 8 см и в том случае, если имеется уверенность, что в ближайшие 2 часа не произойдет рождения плода, так как именно в течение этого периода времени препарат оказывает максимальное действие. Другими побочными эффектами ПРОМЕДОЛА являются тошнота и рвота, а также расширение периферических сосудов, что может привести к резкому падению артериального давления и коллапсу при резком вставании с постели.

Эпидуральная анестезия при родах

Эпидуральная анестезия на сегодняшний день является самым эффективным методом регионарной анестезии в родах, благодаря отсутствию неблагоприятного влияния на плод и полному сохранению сознания матери, что позволяет ей полноценно участвовать в процессе родов. При данном виде обезболивания производится введение местного анестетика в эпидуральное пространство, отделяющее твердую мозговую оболочку от стенок спинномозгового канала, в котором располагаются передние и задние нервные корешки; соединяясь, они образуют спинномозговые нервы.

Введение местного анестетика для обезболивания родов производится на уровне поясницы, так как именно в этом сегменте проходят спинномозговые корешки, обеспечивающие передачу болевых импульсов от матки и органов малого таза. Как правило, эпидуральная анестезия проводится при развитии регулярных схваток и открытии шейки матки 3–4 см, так как более раннее начало обезболивания может ослабить родовую деятельность.

Помимо выраженного обезболивающего эффекта, при эпидуральной анестезии происходит снижение артериального давления, нормализация сократительной деятельности матки, что способствует применению данного вида обезболивания и в качестве лечебного мероприятия – например, при ведении родов у женщин с гипертонической болезнью, гестозом либо при развитии дискоординированной родовой деятельности и т.п.

При проведении данного вида анестезии после тщательной обработки кожи антисептиком и ее обезболивания местным анестетиком в эпидуральное пространство вводится специальный катетер, что позволяет повторно вводить анестетик при окончании его действия от предыдущего введения, что происходит примерно через 2 часа, так как роды являются довольно длительным процессом. Чтобы не произошло ослабление рефлекса на потугу, при открытии 8–9 см введение анестетика прекращается.

Для предоставления эпидуральной анестезии наиболее часто используются препараты РОПИВАКАИН (НАРОПИН) и БУПИВАКАИН (МАРКАИН), как наиболее безопасные и изученные при применении в акушерской практике. Данные препараты выводятся через печень матери, что не позволяет им проникнуть к плоду.

Профилактика осложнений родов

В ряде случаев при наличии факторов, предрасполагающих к осложненному течению родов, профилактическое применение медикаментозных средств помогает значительно снизить риск развития осложнений.

Профилактика аномалий родовой деятельности. В группу риска по развитию аномалий родовой деятельности входят:

первородящие моложе 18 лет и старше 30 лет;
роженицы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, т.е. имевшие в прошлом аборты или выкидыши, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, нарушения менструального цикла и т.п.;
женщины с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями;
роженицы с переношенной беременностью, а также имеющие факторы, ведущие к перерастяжению матки: многоводие, многоплодие, крупный плод.

Для того чтобы не произошло нарушений сократительной активности матки, назначается глюкоза, улучшающая доставку кислорода и выведение углекислого газа из клетки, а также аскорбиновая кислота и витамин В6, улучшающие процессы метаболизма, регулирующие окислительно-восстановительные процессы в тканях, что способствует поддержанию энергетического потенциала маточной мышцы. Также при утомлении роженицы, продолжительности родов более 8–10 часов эффективной мерой профилактики аномалий родовой деятельности является предоставление для восстановления сил будущей мамы медикаментозного сна-отдыха, о котором было сказано выше.

Профилактика гипоксии плода

В группу риска по развитию гипоксии плода в родах, т.е. нарушения доставки к малышу кислорода и питательных веществ, входят роженицы:

с переношенной и недоношенной беременностью;
с осложненным течением беременности, например гестозами;
с плацентарной недостаточностью – патологией, при которой в силу разных причин плацента неполноценно выполняет свои функции по обеспечению плода;
с синдромом задержки развития плода – осложнением, при котором плод по своим размерам отстает от нормы, характерной для данного срока беременности, вследствие нарушения питательной функции плаценты.

Чтобы обеспечить медикаментозную поддержку плода в родах, назначается ПИРАЦЕТАМ, улучшающий обменные процессы и кровообращение головного мозга плода за счет активизации усвоения глюкозы тканями, улучшения кровотока и интенсивности энергетических процессов. Также применяется АКТОВЕГИН, который способствует улучшению процессов обмена между организмом матери и плода, а также усиливает кровоснабжение и обеспечение малыша необходимыми питательными веществами. Еще одним препаратом, обеспечивающим медикаментозную защиту плода, является РЕЛАНИУМ (аналоги – СИБАЗОН, СЕДУКСЕН). Он повышает устойчивость тканей плода к гипоксии и назначается перед родостимуляцией, при ведении преждевременных родов.

Как правило, вышеперечисленные препараты вводятся внутривенно струйно, так как во время родов необходимо максимально быстрое действие лекарств.

Профилактика кровотечения в родах

В группу риска по развитию послеродового кровотечения входят:

роженицы с перерастяжением матки вследствие многоводия, многоплодия, крупного плода;
женщины, у которых отмечались слабость родовой деятельности или стремительные роды;
пациентки с анемией и нарушениями свертывающей системы крови, а также с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Всем роженицам, даже при отсутствии факторов риска, в момент рождения плода проводится внутривенное струйное введение ОКСИТОЦИНА. В зависимости от количества факторов риска кровотечения и степени их выраженности выбор дозы, пути введения и сочетания препаратов, усиливающих сократительную способность матки, проводится индивидуально. Помимо ОКСИТОЦИНА, для профилактики послеродовых кровотечений применяются МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, МЕТИЛЭРГОБРЕВИН, ЭНЗАПРОСТ. МЕТИЛЭРГОМЕТРИН и МЕТИЛ-ЭРГОБРЕВИН вводятся внутримышечно, ЭНЗАПРОСТ – внутривенно капельно, что позволяет длительно обеспечивать достаточное сокращение матки.

Таким образом, применение медикаментозных средств в родах является необходимой и эффективной мерой, позволяющей предупредить либо скорригировать осложнения родовой деятельности и послеродового периода, нарушения внутриутробного состояния плода и не допустить развития тяжелых осложнений.

Кровопотеря, составляющая 0,5% массы тела роженицы, но не превышающая 400 мл, считается физиологической. Кровопотеря свыше 400 мл (независимо от массы тела роженицы) рассматривается как патологическая.

Причинами патологической потери крови в последовом и раннем послеродовом периодах могут быть:

Гипотония матки, обусловленная затяжным или чрезмерно быстрым течением родов, перерастяжением матки при наличии крупного плода, многоплодия или многоводия, недоразвитием или пороками развития матки и др. Особое значение имеют операции на половых органах, воспалительные заболевания гениталий, аборты в анамнезе. Гипотония матки провоцирует задержку отделения плаценты и выделения последа, повышенную потерю крови;

Атония матки при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки;

Аномалии прикрепления плаценты. В нормальных условиях ворсины хориона проникают в слизистую оболочку матки не на всю ее толщину. Поэтому и происходит легкая отслойка плаценты от стенки матки в пределах слизистой оболочки. При проникновении ворсин хориона на всю толщу слизистой оболочки вплоть до базальной мембраны, отграничивающей ее от мышечной оболочки, имеет место плотное прикрепление плаценты. В таких случаях ожидаемого отделения плаценты от стенки матки не происходит, и возникает необходимость в ее ручном отделении. Проникновение ворсин хориона еще глубже, т.е. в мышечную оболочку матки, приводит к приращению плаценты. Это обнаруживается при попытке произвести ручное ее отделение от стенки матки. Резкое и насильственное отделение плаценты может привести к перфорации стенки матки и к опасному для жизни кровотечению. В таком случае возникает неотложное состояние, которое требует срочной операции - чревосечения и удаления матки вместе с приросшей к ней плацентой;

Нарушения свертываемости крови в виде гипо- или афибриногенемии с последующим наступлением фибринолиза;

Неправильное ведение последового и раннего послеродового периодов: попытки ускорить процесс отделения плаценты путем грубого массажа матки и потягивания за пуповину до появления признаков отделения.

В качестве профилактики возможных кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах необходимо применять следующие меры:

В конце периода изгнания с последней потугой ввести внутримышечно 0,5 мл окситоцина, метилэргометрина или других сокращающих матку средств;

Сразу после рождения ребенка выпустить у родильницы мочу при помощи катетера;

После рождения последа на дно матки положить пузырь со льдом и груз;

Тщательно осмотреть родившийся послед.

При отсутствии эффекта от принятых мер необходимо под наркозом срочно произвести ручное обследование полости матки и одновременно начать внутривенное введение кровезамещающих растворов, консервированной крови, сокращающих матку средств и препаратов, стимулирующих тканевой обмен (глюкоза, витамины, кокарбоксилаза и др.). При массивной кровопотере необходимо проводить оксигенацию организма, включая искусственное дыхание.

Обновлено: 2019-07-09 23:48:17

• Диета № 8 и 8аОни в равной мере и лечебные, и профилактические, поскольку способствуют снижению избыточной массы тела.

• Кровянистые выделения из половых путей более 400 мл в объеме. Цвет выделений варьирует от алого до темно-красного в зависимости от причины кровотечения. Могут присутствовать кровяные сгустки. Кровь вытекает толчками, прерывисто. Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка или через несколько минут – в зависимости от причины.
• Головокружение, слабость, бледность кожных покровов и слизистых, шум в ушах.
• Потеря сознания.
• Снижение артериального давления, частый, едва ощутимый пульс.
• Длительное отсутствие выделения плаценты (детского места) - более 30 минут после рождения ребенка.
• « Нехватка» частей плаценты при осмотре ее после рождения.
• Матка дряблая при пальпации (ощупывании), определяется на уровне пупка, то есть не сокращается и не уменьшается в размерах.

Формы

Выделяют 3 степени тяжести состояния матери в зависимости от объема потерянной крови:

• легкая степень (объем кровопотери до 15% общего объема циркулирующей крови) - наблюдается учащение пульса матери, незначительное снижение артериального давления;
• средняя степень (объем кровопотери 20-25%) – артериальное давление снижено, пульс частый. Возникает головокружение, холодный пот;
• тяжелая степень (объем кровопотери 30-35%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание затуманено, снижается количество мочи, производимой почками;
• крайне тяжелая степень (объем кровопотери более 40%) – артериальное давление резко снижено, пульс частый, едва ощутимый. Сознание утрачено, отсутствует мочеиспускание.

Причины

Причинами выделения крови из половых путей в последовом периоде являются:

• (нарушение целостности тканей , влагалища, (тканей между входом во влагалище и задним проходом);
• (патологическое прикрепление плаценты):
  • плотное прикрепление плаценты (прикрепление плаценты в базальном слое стенки матки (более глубокий, чем децидуальный (где в норме должно происходить прикрепление) слой слизистой оболочки матки;
  • приращение плаценты (прикрепление плаценты к мышечному слою стенки матки);
  • врастание плаценты (плацента врастает в мышечный слой более, чем на половину его толщины);
  • прорастание плаценты (плацента прорастает мышечный слой и внедряется в самый наружный слой матки – серозный);

• гипотония матки (мышечный слой матки сокращается слабо, что препятствует остановке кровотечения, отделению и выделению плаценты);
• наследственные и приобретенные дефекты свертывающей системы крови.

• гипотония или атония матки (мышечный слой матки сокращается слабо или не сокращается вовсе);
• задержка частей плаценты (части плаценты не отделились от матки в третьем периоде родов);
• (нарушение свертывающей системы крови с внутрисосудистым образованием тромбов (сгустков крови) и кровотечений).

• тяжелый (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• (нарушение маточно-плацентарного кровотока на уровне мельчайших сосудов);
• (масса плода более 4000 граммов).

• нерациональное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих сокращения матки);
• :
  • слабость родовой деятельность (маточные сокращения не приводят к раскрытию шейки матки, движению плода по родовым путям);
  • бурная родовая деятельность.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) появились кровянистые выделения из половых путей, их цвет, количество, что предшествовало их возникновению.
• Анализ акушерско-гинекологического анамнеза (перенесенные гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, беременности, роды, их особенности, исходы, особенности течения данной беременности).
• Общий осмотр беременной, определение ее артериального давления и пульса, пальпация (ощупывание) матки.
• Наружный гинекологический осмотр – с помощью рук и пальпации врач определяет форму матки, напряженность ее мышечного слоя.
• Осмотр шейки матки в зеркалах – врач с помощью влагалищного зеркала осматривает шейку матки на наличие травм, разрывов.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) матки – метод позволяет определить наличие частей плаценты (детского места) и расположение пуповины, целостность стенок матки.
• Ручное обследование полости матки позволяет уточнить наличие невыделившихся частей плаценты. Врач вводит руку в полость матки и ощупывает ее стенки. При обнаружении оставшихся частей плаценты производят их ручное удаление.
• Осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей.

Лечение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Основная цель лечения – остановка кровотечения, угрожающего жизни матери.

Консервативное лечение вне зависимости от периода возникновения кровотечения должно быть направлено на:

• лечение основного заболевания, ставшего причиной кровотечения;
• остановку кровотечения с помощью ингибиторов фибринолиза (препаратов, действующих на остановку естественного растворения сгустков крови);
• борьбу с последствиями потери крови (внутривенное введение водных и коллоидных растворов для повышения артериального давления).

• переливание компонентов крови (при значительном объеме кровопотери, вызванной отслойкой);
• механическая вентиляция легких матери (при неспособности поддерживать адекватную дыхательную функцию самостоятельно).

• ручное обследование полости матки (врач рукой обследует полость матки на предмет наличия невыделившихся частей плаценты);
• ручное отделение плаценты (врач рукой отделяет плаценту от матки);
• массаж матки (врач рукой, введенной в полость матки, массирует ее стенки, тем самым стимулируя ее сокращение и остановку кровотечения);
• введение утеротоников (препаратов, способствующих сокращению матки).

• ишемизация матки (наложение зажимов на сосуды, питающие матку);
• гемостатические (кровоостанавливающие) швы на матку;
• эмболизация (введение в сосуд частичек, препятствующих току крови) маточных артерий.

Если причиной кровотечения являются , то выполняются восстановительные операции (ушивание , ).

Осложнения и последствия

• Матка Кувелера – множественные кровоизлияния в толщу маточной стенки, пропитывание ее кровью.
• – тяжелого нарушения свертывающей системы крови с возникновением множественных тромбов (сгустков крови) и кровотечений.
• Геморрагический шок (прогрессивное нарушение жизненно важных функций нервной системы, системы кровообращения и дыхания на фоне потери значительного количества крови).
• Синдром Шихана () – ишемия (недостаток кровоснабжения) гипофиза (эндокринной железы, регулирующей работу большинства эндокринных желез организма) с развитием недостаточности его функции (отсутствие выработки гормонов).
• Смерть матери.

Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периода

Профилактика акушерских кровотечений включает в себя несколько методов:

• планирование беременности, своевременную подготовку к ней (выявление и лечение хронических заболеваний до наступления беременности, предупреждение нежелательной беременности);
• своевременную постановку беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности);
• регулярное посещение (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре);
• снятие повышенного мышечного напряжения матки при беременности с помощью токолитиков (препаратов, уменьшающих мышечное напряжение матки);
• своевременное выявление и лечение (осложнение течения беременности, сопровождающееся отеками, повышением артериального давления и нарушением функций почек);
• соблюдение беременной диеты (с умеренным содержанием углеводов и жиров (исключение жирной и жареной пищи, мучного, сладкого) и достаточным содержанием белков (мясные и молочные продукты, бобовые)).
• Лечебная физкультура для беременных (незначительные физические нагрузки 30 минут в день – дыхательная гимнастика, ходьба, растяжка).
• Рациональное ведение родов:
  • оценка показаний и противопоказаний к родам через естественные родовые пути или с помощью операции кесарева сечения;
  • адекватное применение утеротоников (препаратов, стимулирующих маточные сокращения);
  • исключение необоснованных пальпаций матки и потягиваний за пуповину в последовом периоде родов;
  • проведение эпизио- или перинеотомии (рассечение врачом промежности женщины (тканей между входом во влагалище и задним проходом) в качестве профилактики разрыва промежности);
  • осмотр выделившегося последа (плаценты) на предмет целостности и наличие дефектов тканей;
  • введение утеротоников (препаратов, стимулирующих мышечные сокращения матки) в раннем послеродовом периоде.

Кровопотеря в родах: норма и отклонения

В норме кровопотеря имеет место в третьем периоде родов при отделении последа – детского места. Плацента обычно располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). При физиологическом отделении плаценты из-за имеющегося несоответствия объема полости матки и плацентарной площадки происходит отрыв плаценты от стенки матки. Послед отделяется в первые 10-15 минут после рождения плода в течение 2-3 схваток.

После отделения плаценты становится «оголенной» обширная обильно васкуляризированная плацентарная площадка, что создает риск развития кровотечения. Однако сразу после отделения плаценты и оголения сосудов начинают интенсивно сокращаться мышечные волокна матки, что способствует сжатию, скручиванию и втягиванию в толщу мышцы спиральных артерий матки.

Параллельно этим процессам в области плацентарной площадки активно образуются тромбы: сначала формируются рыхлые сгустки, непрочно связанные с сосудом; спустя 2-3 часа - плотные эластичные фибриновые тромбы, надежно прикрепленные к стенке сосудов и закрывающие их дефекты. Для полного отделения плаценты без значительного кровотечения необходимы следующие факторы:

Отсутствие сращений между плацентой и маткой;
-достаточная сократительная способность матки (равная таковой в 1-ом периоде родов);
-активность процессов образования тромбов.

Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250-300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная. Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.

Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.

Острая массивная кровопотеря вызывает в организме целый ряд изменений, страдают органы центральной нервной, дыхательной, эндокринной и прочих систем. В результате кровотечения уменьшается объем циркулирующей крови роженицы, снижается артериальное давление, развивается геморрагический шок, возможен летальный исход.

Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.

Неправильное прикрепление плаценты

Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:

Частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;

Полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) - по всей поверхности плацентарной площадки;

Врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;

Прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.

К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:

Воспалительные процессы матки;
-оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
-пороки развития матки (перегородка);
-подслизистый миоматозный узел.

Послеродовое кровотечение может быть обусловлено задержкой последа или его части (долек плаценты, оболочек) в полости матки, что препятствует нормальному сокращению матки. Причиной задержки последа чаще всего является частичное приращение плаценты, а также неправильное ведение третьего периода родов.

Снижение сократительной деятельности матки

Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Вялые и слабые сокращения матки не создают должных условий для быстрого отделения плаценты и остановки кровотечения.

При полной потере тонуса матки сократительная функция и возбудимость нервно-мышечных структур парализуется, миометрий становится неспособным обеспечить достаточный послеродовый гемостаз (остановку кровотечения).

При гипо- и атоническом кровотечении в последовом периоде кровь выделяется небольшими порциями. Она скапливаются в полости матки и во влагалище в виде сгустков, которые не выходят наружу из-за слабой сократительной активности матки, что создает ложное представление об отсутствии кровотечения. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:

Возраст первородящей более 40 лет; заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;

Рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки; инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;

Осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза; перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;

Быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные или оперативные роды.

Ведение последового периода

Правильное ведение последового периода является профилактикой возникновения кровотечений. Вот основные мероприятия, позволяющие предотвратить развитие данного осложнения:

Катетеризация мочевого пузыря для усиления сокращения матки;
-введение эргометрина и окситоцина с целью стимуляции сокращений матки;
-выявление признаков отделения плаценты.

При появлении признаков отделения плаценты послед выделяют с помощью одного из известных способов (например, Абуладзе). При этом после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 15-20 минут, а также эффекта от введения сокращающих матку препаратов и применения наружных методов выделения последа производится ручное отделение плаценты и выделение последа.

После этого исследуют внутренние стенки матки для обнаружения остатков плацентарной ткани и оболочек. Одновременно удаляют пристеночные сгустки крови. Противопоказанием к ручному отделению плаценты является ее приращение.

Медикаментозное лечение кровотечений после родов

При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Основными задачами медикаментозного лечения послеродовых кровотечений являются:

Максимально быстрая остановка кровотечения;
-предупреждение развития массивной кровопотери;
-восстановление дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК);
-недопущение резкого падения артериального давления.

Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:

Опорожнение мочевого пузыря катетером; наружный массаж матки; прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;

Внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;

Введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);

Ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.

Оперативные вмешательства при послеродовых кровотечениях

При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:

Наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;

Наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;

Клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;

Перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;

Наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как метод гемостаза либо как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;

Радикальная операция - удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.

Сегодня все чаще применяются альтернативные экстирпации матки современные методы лечения послеродовых кровотечений. Они позволяют не только спасти жизнь женщин, но и сохранить матку, а также иметь в будущем беременности. Вот основные органосохраняющие технологии:

Эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА при массивных акушерских кровотечениях составляет 75–100%;

Маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев; применяется как метод остановки кровотечения или в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

Профилактика кровотечений в родах

С целью профилактики послеродовых кровотечений необходимо тщательно готовиться к зачатию, своевременно лечить воспалительные заболевания и осложнения после оперативных гинекологических вмешательств.

Во время беременности важно наблюдение с использованием современных инструментальных (УЗИ, допплерометрии, кардиотокографии) и лабораторных методов исследования для выявления и устранения возможных осложнений.

Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.

Счастливой беременности и удачных родов!

Всегда с вами,